Газета «Новости медицины и фармации» 5(209) 2007

В последние годы в мире возрастает количество инсультов головного мозга, и в первую очередь за счет ишемических нарушений мозгового кровообращения [1]. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ прогнозируют дальнейшее увеличение количества ишемических инсультов [13]. Это обусловлено ростом среди населения планеты числа людей пожилого возраста и значительной распространенностью таких факторов риска ишемических инсультов, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение и т.д. [17]. Проблема ишемических инсультов также актуальна и в Украине, где около 100 000 человек ежегодно переносят инсульт.

Ишемический инсульт (ИИ) является основной причиной смертности и инвалидности в развитых странах мира. Только 10–20 % больных после ИИ восстанавливают трудоспособность. Около 25 % инвалидности среди взрослого населения обусловлено ИИ [12, 20]. Согласно данным проведенных регистров инсульта, 20–43 % больных после ИИ требуют постороннего ухода, у 33–48 % наблюдают явления гемипареза, а у 18–27 % есть выраженные афатические нарушения [12, 17, 20]. Результатом этого являются огромные экономические потери, которые, по некоторым оценкам, составляют 4 % от бюджета здравоохранения в развитых странах [7]. Так, во Франции стоимость постинсультной помощи на протяжении 1,5 года на одного больного составляет 19 513 евро [19].

Риск сосудистых катастроф ассоциируется с рядом факторов риска, из которых наибольшее значение придается повышенному уровню холестерина липопротеидов низкой плотности и артериальной гипертензии, причем каждый из этих факторов имеет независимое значение [13]. Однако в последние годы стали обращать внимание на значительную взаимосвязь между известными факторами риска и рядом других метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность с нарушенной толерантностью к углеводам и гиперинсулинемией, повышенная концентрация триглицеридов в липопротеидах низкой плотности в сочетании со сниженной концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности, а также тяжестью клинических проявлений и прогнозом заболевания [4]. При этом течение сосудистых катастроф характеризуется значительно большей тяжестью, более высокими показателями инвалидизации и смертности (M. Laakso, 1999). Проспективные наблюдения в течение 5 лет показали, что смертность среди пациентов, имеющих множественный метаболический синдром, была в 2 раза выше по сравнению с лицами без этого синдрома. Это и послужило основанием выделить так называемый синдром Х (G.M. Reaven, 1988). Под метаболическим синдромом Х (МСХ) понимают сочетание по крайней мере двух из пяти следующих изменений (H. Arnesen, 1992):

1) инсулинорезистентность со сниженной толерантностью к углеводам и гиперинсулинемией;

2) дислипопротеинемия с гипертриглицеридемией и гипоальфахолестеринемией;

3) склонность к тромбообразованию в связи с увеличенной активностью VII фактора свертывания крови (проконвертина) и повышением в плазме крови уровня ингибитора активатора плазминогена;

4) артериальная гипертензия при повышенной активности симпатической нервной системы;

5) общее ожирение с повышенной секрецией свободных жирных кислот в портальную вену.

В настоящее время общепризнано, что в основе частой встречаемости сосудистой патологии у лиц с МСХ лежит раннее ускоренное развитие атеросклероза сосудов различной локализации с формированием диабетических макроангиопатий, дисфункцией эндотелия, гиперкоагуляцией и последующим тромбозом [4].

Растущая заболеваемость ИИ и связанная с ней высокая инвалидность определяют актуальность проблемы реабилитации этой категории больных.

Основная задача нейрореабилитации больных, перенесших ИИ, сводится к восстановлению нарушенных функций, психической и социальной реадаптации пациентов, профилактике постинсультных осложнений. Раннее начало (в острейшем периоде), длительность, систематичность, комплексность и этапность лечения, а также активное участие больного и членов его семьи определяют успех реабилитационных мероприятий [2, 3]. На темп восстановления нарушенных функций влияет много разных факторов: возраст, тяжесть инсульта, локализация очага поражения, сопутствующие заболевания, время и качество оказания медицинской помощи и т.д. В последнее время появились данные о роли когнитивных и аффективных нарушений, негативно влияющих на эффективность реабилитации постинсультных больных. Когнитивные расстройства на протяжении года от начала развития инсульта наблюдаются у 22–47 % больных [10]. При этом деменции разной степени тяжести формируются у 25–34 % пациентов [17]. Расстройства когнитивных функций негативно влияют на реабилитационный процесс, могут быть причиной инвалидности и значительно ухудшают качество жизни больных [3, 7].

Частым осложнением ИИ является депрессия, которая развивается, по данным разных авторов, у 20–60 % больных [5, 9]. Согласно результатам проведенных исследований, депрессия повышает риск летального исхода, а также негативно влияет на длительность и качество реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ИИ [5, 9, 10, 15].

Таким образом, когнитивные нарушения и депрессия являются частыми осложнениями ИИ. Их наличие повышает уровень смертности и неблагоприятно влияет на темпы восстановления нарушенных функций у постинсультных больных. Поэтому лечение этих расстройств является необходимой составляющей реабилитации больных, перенесших ИИ.

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в лечении постинсультных больных, темп и качество восстановительных процессов у многих из них недостаточны. В этом направлении проводится активный поиск новых медикаментозных препаратов для восстановления нарушенных вследствие ИИ функций.

Исходя из вышесказанного, для исследования был выбран относительно новый для фармакологического рынка Украины препарат Прамистар (прамирацетам, «Berlin-Chemie», Германия). Выбор препарата был обусловлен уникальным механизмом действия Прамистара. Прамистар ингибирует нейропептидазы головного мозга, способствуя накоплению пептидов, отвечающих за формирование долговременной памяти [20]. Он стимулирует систему захвата холина с высокой интенсивностью и ускоряет синтез ацетилхолина. Ацетилхолин запускает активность синтетазы оксида азота, которая играет важную роль в процессах обучения и памяти, особенно в формировании кратковременной памяти [11, 16, 18, 21]. Прамистар также имеет антидепрессивный эффект, потенцируя действие метамфетамина [6, 14]. Эффективность, безопасность и хорошая переносимость Прамистара были доказаны многочисленными двойными слепыми контролируемыми открытыми исследованиями [6, 8, 11, 14, 16, 18, 21].

Целью исследования была оценка эффективности и безопасности Прамистара у больных с МСХ, перенесших ИИ.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели в исследовании были использованы клинико-неврологический и психодиагностический методы. Для оценки функциональных возможностей больных использовали шкалу Ренкина. Для объективизации состояния когнитивных функций применяли шкалу Mini-mental State Examination (MMSE), предназначенную для исследования психического статуса и когнитивной продуктивности больного, в том числе состояния таких функций, как общее ориентирование, память, счетные операции, перцептивно-гностические функции. Для оценки внимания использовали таблицу Шульте. Шкалы Бека и Гамильтона применяли для оценки аффективных (депрессивных) расстройств.

Психодиагностическое исследование проводили трижды: первое (фоновое) — до начала приема препарата (0-й день), второе — после 4 недель приема препарата (середина курса), третье — после 8 недель (конец курса).

Обследовано 30 больных с МСХ (16 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 58 до 74 лет (средний возраст составил 66,4 ± 3,5 года) через 3–6 месяцев после ИИ. У 12 больных очаг поражения локализовался в системе правой, у 10 — левой внутренней сонной артерии и у 8 больных — в вертебробазилярном бассейне.

Критерием включения в исследование было наличие в клинической картине заболевания когнитивных нарушений и депрессивного синдрома. В исследование не включали пациентов с грубыми афатическими нарушениями и выраженной инвалидностью (> 4 баллов по шкале Ренкина), сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Прамистар назначали в суточной дозе 1200 мг (по 600 мг 2 раза в сутки). Лечение проводили на фоне основной вторичной профилактической терапии ИИ (антигипертензивные препараты, статины, дезагреганты). Эффективность, переносимость и безопасность оценивали через 4 и 8 недель терапии.

Результаты и их обсуждение

У обследованных больных было оценено состояние неврологического статуса до и после проведенного лечения. В клинической картине заболевания наблюдалось сочетание неврологического дефицита, когнитивных нарушений и аффективных расстройств. Больные жаловались на головную боль, головокружение, слабость, снижение памяти и внимания, плаксивость, раздражительность, ощущение постоянной усталости, нарушение ночного сна. Через 4 недели от начала лечения большинство пациентов отметили уменьшение головной боли, головокружения, шума и ощущения тяжести в голове, раздражительности, заторможенности, а также нарушений ночного сна. До конца исследования наблюдался выраженный регресс вышеуказанных симптомов заболевания.

Через 4 недели лечения больные отмечали улучшение самочувствия, некоторое повышение умственной работоспособности, концентрации внимания, фона настроения, общего уровня активности. Они лучше включались в процесс реабилитации. Через 8 недель лечения наблюдалось выраженное повышение общего уровня активности, улучшение памяти и внимания. Динамика показателей когнитивной продуктивности больных с МСХ, перенесших ИИ, во время лечения Прамистаром представлена в табл. 1.

У всех обследованных наблюдались выраженные когнитивные нарушения, достигавшие степени клинически значимого когнитивного снижения, а у 20 % пациентов — степени деменции. В структуре нарушений познавательных функций доминировали расстройства вербальной памяти (2,3 ± 0,2 балла), расчетных операций (1,5 ± 0,3 балла), гностических функций (5,8 ± 0,7 балла). Общий показатель когнитивной продуктивности составил 16,9 ± 1,5 балла.

В середине курса лечения у больных наблюдалось улучшение функций ориентирования (7,3 ± 0,3 до лечения и 8,4 ± 0,3 балла после лечения, р < 0,05) и вербальной памяти (2,3 ± 0,2 и 2,6 ± 0,3 балла соответственно, отличия недостоверны).

Через 8 недель терапии наблюдалось выраженное улучшение всех оцениваемых когнитивных функций. Достоверно повысилась общая когнитивная продуктивность пациентов (21,5 ± 1,7 балла, р < 0,05 в сравнении с фоновым исследованием). Отмечено статистически значимое улучшение функций вербальной памяти (3,5 ± 0,4 балла), ориентирования (8,9 ± 0,4 балла), перцептивно-гностических функций (7,3 ± 0,9 балла).

Результаты изучения динамики функций произвольного внимания во время лечения Прамистаром у больных с МСХ, перенесших ИИ, представлены в табл. 2.

У обследованных больных отмечено статистически значимое уменьшение времени выполнения задания по каждой из 5 таблиц Шульте уже к середине курса лечения, то есть улучшались такие параметры, как объем произвольного внимания, функции концентрации, распределения и переключения. Увеличивался показатель общей эффективности работы. Во время дальнейшей терапии Прамистаром функции произвольного внимания продолжали достоверно улучшаться. У обследованных пациентов эффективность функций внимания стойко увеличивалась на протяжении всего курса лечения препаратом, что свидетельствует об определенном восстановлении операций произвольного внимания и общей умственной трудоспособности.

Для оценки влияния препарата Прамистар на аффективные (депрессивные) нарушения у больных с МСХ, перенесших ИИ, были использованы показатели шкал Бека и Гамильтона. Результаты динамики вышеуказанных показателей представлены в табл. 3.

У обследованных больных до лечения были депрессивные переживания легкой и умеренной степени выраженности, о чем свидетельствуют показатели шкал Бека и Гамильтона. Через 8 недель терапии Прамистаром отмечено статистически значимое уменьшение по сравнению с исследованием до лечения показателей по шкале Бека (соответственно 20,5 ± 3,3 и 9,5 ± 1,7 балла, р < 0,05) и шкале Гамильтона (соответственно 16,5 ± 1,6 и 12,5 ± 1,1 балла, р < 0,05), что соответствовало как данным субъективных самоотчетов пациентов, так и результатам клинического обследования.

Через 8 недель приема Прамистара у больных отмечены улучшение самочувствия, настроения, нормализация сна, уменьшение тревожности, общей слабости.

Все обследованные пациенты препарат переносили хорошо, побочных эффектов не наблюдалось.

Таким образом, после 8 недель лечения препаратом Прамистар в восстановительном периоде ИИ у больных с МСХ наблюдались улучшение неврологического статуса, когнитивных функций и уменьшение аффективных расстройств. Уменьшились частота и выраженность головной боли, головокружения, повысились общая активность и качество самообслуживания. Наблюдались улучшение настроения и упорядоченность в поведении.

Выводы

1. У больных с МСХ, перенесших ИИ, лечение препаратом Прамистар способствует улучшению функций вербальной памяти в виде увеличения объемов непосредственного запоминания и долговременной памяти.

2. Терапия препаратом Прамистар у больных с МСХ, перенесших ИИ, способствует улучшению функций произвольного внимания, увеличению объемов переработанной информации, повышению умственной работоспособности, улучшению скоростных параметров.

3. Под влиянием терапии препаратом Прамистар у больных с МСХ, перенесших ИИ, наблюдаются уменьшение выраженности перцептивно-гностических расстройств, а также общее повышение когнитивной продуктивности.

4. Лечение препаратом Прамистар у больных с МСХ, перенесших ИИ, приводит к редукции депрессивных переживаний и астенической симптоматики.

5. Применение препарата Прамистар у больных с МСХ, перенесших ИИ, безопасно, хорошо переносится и не сопровождается побочными эффектами.

6. Рекомендованная доза препарата Прамистар в восстановительный период у больных с МСХ, перенесших ИИ, — 1200 мг в сутки.