Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 5 (51) 2012

Back to issue

Ишемический инсульт у молодой женщины вследствие парадоксальной эмболии, ассоциированной с открытым овальным окном и приемом гормональных контрацептивов

Authors: Евтушенко И.С., Евтушенко С.К. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Симанов Р.В., Симонян В.А. - ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Инсульт — тяжелое заболевание центральной нервной системы, довольно часто встречаемое и среди лиц молодого возраста. Изучение патологии сердца с целью понимания механизмов развития кардиогенных инсультов и разработки новых методов первичной и вторичной профилактики заложило основу новой междисциплинарной области медицины — кардионеврологии.

Інсульт — тяжке захворювання центральної нервової системи, що досить часто зустрічається і серед осіб молодого віку. Вивчення патології серця з метою розуміння механізмів розвитку кардіогенних інсультів і розробки нових методів первинної та вторинної профілактики заклало основу нової міждисциплінарної галузі медицини — кардіоневрології.

Stroke is severe disease of central nervous system, which is quite often observed in patients of young age. Studying of heart pathology for the purpose of understanding of mechanisms of development of cardiogenic strokes and development of new methods of primary and secondary prevention gave a grounding for new interdisciplinary area of medicine — cardioneurology.


Keywords

ишемический инсульт, открытое овальное окно, парадоксальная эмболия, контрацептивы.

ішемічний інсульт, відкрите овальне вікно, парадоксальна емболія, контрацептиви.

ischemic stroke, patent foramen ovale, paradoxical embolism, contraceptives.

В последние годы все больший интерес исследователей вызывает проблема парадоксальной эмболии (ПЭ) как причины ишемического инсульта [1]. В целом парадоксальная эмболия рассматривается как один из источников кардиогенной эмболии наряду с патологией клапанов и камер сердца. Частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20–30 % среди ишемических нарушений мозгового кровообращения, а у больных молодого возраста может достигать 40 %, что подчеркивает значимость идентификации конкретной причины развития мозговой катастрофы с целью вторичной профилактики.

Особое внимание привлекает к себе открытое овальное окно (ООО) как основной путь реализации парадоксальной эмболии. По данным различных исследователей, ООО выявляют у 27–35 % населения во всех возрастных группах. При этом у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ООО обнаруживают в 46–47 % случаев. Более высокая распространенность ООО отмечена в семьях молодых пациентов с криптогенным инсультом.

ООО представляет собой клапанное сообщение между предсердиями, обеспечивающее в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких [1]. Данный механизм обеспечивает снабжение эмбриона кислородом, преждевременное внутриутробное закрытие овального окна приводит к гибели плода. У большинства людей после рождения овальное окно закрывается на первом­втором году жизни, однако у 27–30 % лиц в популяции оно остается открытым. Наличие ООО расценивается не как патология, а как вариант нормального строения сердца [4], но при этом, как правило, сброс крови через него отсутствует, поскольку давление в левом предсердии в норме выше, чем в правом, и ООО не функционирует ввиду наличия «заслонки» со стороны левого предсердия. В спокойном состоянии такой градиент давления может возникать только в начале систолы желудочков, при легочной гипертензии, пробе Вальсальвы. В определенных ситуациях, когда возросшее давление в правом предсердии (ПП) превышает давление в левом, развивается право­левый сброс крови через ООО. Повышению давления в правых камерах сердца, в частности в ПП, способствуют следующие факторы: насильственный кашель при трахеобронхитах, чрезмерное натуживание при запорах и трудных родах, физические нагрузки, аритмии различного генеза и прочее. Особую группу риска по развитию ПЭ составляют пациенты с ООО как проявлением слабости соединительной ткани (синдром Элерса — Данло, MASS­фенотип, синдром Марфана), часто из­за крайней степени морфофункциональной незрелости детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Источником эмболов при ПЭ чаще всего является система нижней полой вены: преимущественно вены нижних конечностей, а также вены малого таза, что более характерно для женщин. При некоторых формах ООО («слепой мешок») тромбы могут образовываться в просвете самого отверстия [1]. Согласно числу или критерию Рэйнольдса, характер движения потоков крови может быть ламинарным и турбулентным. Потоки изменяются в зависимости от диаметра дефекта и скорости прохождения крови: чем меньше диаметр и больше скорость, тем более турбулентный характер приобретает поток крови. Таким образом, любые завихрения приводят к адгезии тромбоцитов и образованию тромбов по краям дефекта. Через дефект межпредсердной перегородки тромбы попадают в левые отделы сердца, аорту, сосуды мозга. Такой феномен, обнаруженный при аутопсии у молодой женщины, описал J. Cohnheim в 1877 г. Впервые же мысль о функциональной патологии сердца высказал в 1871 году Де Коста, описав клинику «раздраженного сердца». Забросу тромба через право­левый шунт (ООО), его отрыву способствует нарушение ритма сердечной деятельности (брадиаритмия, тахиаритмия, мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий). Из­за неритмичного сокращения камер сердца характер потока крови также изменяется: в тех местах, где регистрировался ламинарный поток, появляется турбулентность.

Ниже представлен клинический случай.

В октябре 2011 г. в отделение реконструктивной ангионеврологии ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» поступила пациентка Д., 43 лет, с отсутствием речи и слабостью в правой руке. Симптомы заболевания развились остро в день поступления около 8.00, без видимой причины. Госпитализирована в клинику спустя 11 часов с момента начала болезни.

Из анамнеза жизни: в детстве хронический тонзиллит с последующей тонзиллэктомией, из хронических заболеваний — гайморит, цистит, фибромиома матки небольших размеров. В течение 3 лет принимает марвелон с целью контрацепции. Наследственный и аллергический анамнез не отягощен.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, сыпи нет, цианоза нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Деятельность сердца ритмичная. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 74 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Моторная афазия. Обращенную речь понимает, инструкции выполняет. Глазодвигательных, бульбарных нарушений нет. Сглажена правая носогубная складка. Девиация языка вправо. Симптомов орального автоматизма не выявлено. Сила в правой руке 2–3 балла. Рефлексы с рук D > S, справа высокие, коленные и ахилловы оживлены, D = S. Гипалгезия правой щеки. Патологических стопных знаков не выявлено.

Установлен предварительный диагноз: криптогенный ишемический инсульт в БЛСМА с моторной афазией, умеренным парезом правой верхней конечности.

Диагноз был подтвержден результатами МРТ в режиме ангиографии, выявлены также признаки снижения кровотока в М2­М4 сегментах ЛСМА.

При установлении этиологического фактора проводилась дифференциальная диагностика с невоспалительными и воспалительными артериопатиями (в том числе системными васкулитами), аномалиями развития прецеребральных сосудов и сердца, пароксизмальными аритмиями, тромбофилиями. При исследовании общеклинических и биохимических анализов крови и мочи, острофазовых белков, онкомаркеров, тестов на системные васкулиты (ANA, ENA­screen, волчаночный антикоагулянт) патологии не обнаружено. Также исключены вирусные гепатиты, ВИЧ­инфекция, сифилис, антифосфолипидный синдром.

Результаты коагулограммы: ПТИ 105 %, АЧТВ 43 с, фибриноген 2,5 г/л.

Рентгенография ОГК: легочный рисунок не изменен, органы средостения без особенностей.

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: сосудистая стенка не изменена, КИМ 1,2 мм, умеренная гемодинамически незначимая S­образная извитость ВСА с 2 сторон. Внутрипросветных образований не выявлено. Умеренная экстравазальная компрессия позвоночных артерий.

ЭхоКГ: небольшая аневризма овальной ямки с открытым овальным окном 0,56–0,6 см, лево­правым сбросом. Размеры камер сердца, систолическая функция желудочков нормальные. Осмотрена кардиологом, кардиохирургом — рекомендовано оперативное закрытие ООО в связи с риском повторного инсульта.

Также отводилось большое значение длительному приему контрацептивов как причине тромбофилии.

В итоге пациентке установлен окончательный диагноз: кардиоэмболический ишемический инсульт в БЛСМА с моторной афазией, умеренным парезом правой верхней конечности, обусловленный аневризмой овальной ямки с ООО на фоне медикаментозной коагулопатии (тромбофилии).

В основу лечения был положен прием прямых антикоагулянтов и гемодилюция.

За время лечения отмечалась положительная динамика в виде практически полного восстановления речи и движений в правой верхней конечности. Пациентка в дальнейшем была переведена на длительный прием аспирина с дипиридамолом и сулодексида.

Выводы

Наличие открытого овального окна играет большую роль в развитии парадоксальной эмболии и как следствие этого — эмболического инсульта. Свое­временная диагностика позволяет на ранних этапах проводить профилактическое лечение. Необходимо также учитывать наличие ООО при назначении гормональных контрацептивов. В настоящее время изучается необходимость и эффективность хирургического лечения ООО.


Bibliography

1. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. — СПб.: ЭЛБИ­СПб, 2005. — 192 с.

2. Hanna J.P., Furlan A.J. Cardiac disease and embolic sour­ces // Brain isschemia: Basic concepts and clinical relevance / Ed. by L.R. Caplan. — London: Springer­Verlag, 1995. — P. 299­315.

3. Wolff H.G. Headache and other headpain. — New York: Oxford University Press, 1963.

4. Homma S., Sacco R.L., Di Tulio M.R. et al. Patent foramen ovale and stroke // Circulation. — 2005. — 112. — 1063­1072.

Similar articles

Authors: С.К. Евтушенко, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Е.В. Шепотинник, Г.В. Фадеева, Т.В. Чумарина, В.В. Пономарев, Городская больница № 5 г. Мариуполя
International neurological journal 1(17) 2008
Date: 2008.09.15
Categories: Cardiology, Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Суслина З.А., Фонякин А.В., Глебов М.В., Чечеткин А.О., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А., Научный центр неврологии РАМН, г. Москва, Россия
International neurological journal 6 (28) 2009
Date: 2010.07.15
Categories: Neurology
Authors: Ю.И. Коценко, врач-интерн невролог ангионеврологического отделения ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака» АМН Украины
"News of medicine and pharmacy" 9 (364) 2011
Date: 2011.06.10
Криптогенный инсульт
Authors: Дубенко О.Е. - Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
"News of medicine and pharmacy" 8 (581) 2016
Date: 2016.09.06
Categories: Cardiology, Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue