Газета «Новости медицины и фармации» 2(206) 2007

На сегодня антибактериальные препараты являются наиболее часто назначаемыми из всех лекарственных средств. Проблема рациональной и адекватной антибиотикотерапии сегодня как никогда актуальна, что связано со многими причинами:

1. Антибиотики являются одной из наиболее широко применяемых групп лекарственных средств, используемых в различных областях медицины (до 70 % от объема назначенных лекарств в условиях стационара).

2. Современные антибактериальные средства относятся к дорогостоящим лекарственным препаратам, на закупку которых тратится значительная часть лекарственного бюджета (затраты на антибиотики в среднем составляют 25–50 % всех расходов на лекарственные средства, закупаемые многопрофильным лечебным учреждением). По расходам на лечение инфекционных заболеваний и осложнений антибиотики занимают первое место.

3. Антибиотики являются жизненно важными, но одновременно небезопасными средствами, потенциально способными вызвать тяжелые побочные эффекты, в связи с чем их применение необходимо строго контролировать.

Вопросы качества и фармакоэкономической целесообразности использования определенного антимикробного средства остаются предметом многих дискуссий.

Присутствие на фармацевтическом рынке Украины большого числа антимикробных средств затрудняет рациональное их использование в связи с отсутствием достаточной доказательной базы касательно многих препаратов, а вопрос эффективности генерических антимикробных средств остается открытым и по сей день.

В этой связи большим доверием как среди врачей, так и среди пациентов пользуются препараты-бренды, или оригинальные препараты. Оригинальный препарат, согласно определению ВОЗ, — это препарат, который первым был разрешен для продаж (обычно как патентованный препарат на основании документации об эффективности, безопасности и качестве в соответствии с существующими требованиями). Согласно определению, принятому в странах Европейского Союза, оригинальный препарат — это лекарственный препарат, разрешенный к использованию на фармацевтическом рынке на основании полного досье (включающего химические, биологические, фармацевтические, фармакологические, токсикологические и клинические данные). Оригинальный препарат имеет длинную историю, которая начинается с синтеза химической молекулы, продолжается в доклинических исследованиях на экспериментальных животных и завершается клиническими испытаниями. В мире существует сравнительно немного крупных фармацевтических компаний, занимающихся разработкой новых лекарственных средств. Такие компании имеют в своем распоряжении современные, прекрасно оснащенные научно-исследовательские центры, в которых ведутся постоянные целенаправленные научные исследования. Процесс создания нового лекарственного средства длительный и дорогостоящий. В среднем на разработку нового препарата от стадии изыскания до стадии регистрации необходимо 12–15 лет. Оригинальный препарат защищают имеющим относительно короткий срок действия патентом, который обеспечивает компании-разработчику права на его эксклюзивное распространение без конкуренции со стороны других компаний-производителей с целью компенсации расходов на его разработку, а также получение прибыли. Таким образом, главное преимущество оригинальных препаратов состоит в том, что это современные высококачественные лекарственные средства, прошедшие исследования в многочисленных клинических испытаниях с соблюдением всех требований GCP (Качественной клинической практики — Good Clinical Practice), эффективность и безопасность которых статистически достоверно доказана как на этапах регистрации препарата, так и в крупных многоцентровых пострегистрационных исследованиях. Главным недостатком этих препаратов является их высокая стоимость, которая иногда делает их малодоступными для ряда пациентов и учреждений здравоохранения.

После окончания срока действия патента на лекарственное средство оно становится «международным достоянием», то есть действующее вещество препарата и содержащие его лекарственные формы могут быть на совершенно законных основаниях воспроизведены другими компаниями. Следует отметить, что оригинальные препараты воспроизводятся только в том случае, если за срок, отведенный патентной защитой, в клинических исследованиях и в широкой клинической практике они подтвердили свою высокую эффективность и практическую ценность. Именно это является критерием отбора оригинальных средств после завершения срока патентной защиты для воспроизведения другими компаниями. Таким образом, воспроизведенными (генерическими, непатентованными) называют препараты, предназначенные для взаимозаменяемости оригинальных препаратов и представленные на фармацевтическом рынке после окончания срока действия патента или других эксклюзивных прав на оригинальный препарат. Соответственно компания-производитель воспроизведенного препарата не несет затраты на изыскание активной молекулы, разработку технологий ее воплощения в лекарственную форму, проведение большого количества клинических дорегистрационных исследований. В определенной степени ниша для генерика уже сформирована оригинальным препаратом, поэтому стоимость генерика гораздо ниже.

Основные требования, выдвигаемые к генерическим препаратам:

— содержание такого же активного ингредиента, как и в оригинальном препарате;

— наличие той же биодоступности;

— выпуск в такой же лекарственной форме;

— сопоставимость по качеству, эффективности и безопасности;

— отсутствие патентной защиты;

— стоимость ниже, чем у оригинального препарата;

— соответствие фармакопейным требованиям, производство в условиях GMP;

— наличие тех же показаний к применению и мер предосторожности.

Существует точка зрения, что широкое использование генерических антибиотиков является одним из путей рациональной фармакотерапии. Однако на практике врачам приходится сталкиваться со многими трудностями при назначении препаратов-генериков по причине их неэквивалентности оригинальным препаратам. Эквивалентность лекарственных средств — это комплексное понятие, которое включает фармацевтическую, терапевтическую и биоэквивалентность.

Фармацевтически эквивалентными являются генерические лекарственные средства, которые полностью воспроизводят состав и лекарственную форму оригинального препарата и соответствуют действующим стандартам производства. Допускаются отличия генерика от оригинального препарата по виду лекарственной формы, цвету и упаковке. При изучении эквивалентности антибактериальных средств фармацевтическая эквивалентность имеет огромное значение, поскольку значительная часть химиотерапевтических средств выпускается в лекарственных формах для парентерального введения. Так как такие препараты при парентеральном введении попадают непосредственно в системный кровоток, минуя пищеварительную систему, то изучение биодоступности таких лекарственных средств не проводится. Немаловажным при изучении химической идентичности двух лекарственных средств является выявление микробной контаминации, посторонних частиц, продуктов разрушения, остатков растворителя, а также загрязнения неорганическими веществами, поскольку все вышеуказанные посторонние примеси могут представлять собой потенциальную угрозу здоровью пациента.

Различные твердые частицы постоянно присутствуют в окружающей среде, причем даже там, где созданы асептические условия. Загрязнение лекарственных средств может произойти во время их производства, транспортировки или хранения, а также при непосредственном использовании в клинических условиях, например, возможно попадание частиц стекла при вскрытии ампулы, частиц резины или пластика, из которых изготовлены пробки флаконов или шприцы. Наличие примесей, особенно в препаратах для парентерального введения, является чрезвычайно опасным. Твердые микроскопические частицы могут приводить к развитию нежелательных реакций различной степени тяжести: от скрытых легочных гранулем, локальных инфарктов в тканях до тяжелых дыхательных расстройств и летального исхода.

Не менее важной проблемой является фармацевтическая эквивалентность антибактериальных препаратов, вводимых перорально, поскольку изменение фармацевтических свойств препарата-генерика снижает его биодоступность, что приводит к изменению специфической антибактериальной активности, уменьшению концентрации в тканях и снижению терапевтического эффекта.

Однако с практической точки зрения наиболее важной является терапевтическая эквивалентность (взаимозаменяемость) оригинального препарата и генерического. Если терапевтическая эффективность генерика намного ниже, чем оригинального препарата, теряется главное преимущество перед ним — в цене, поскольку при использовании такого воспроизведенного лекарственного средства приходится назначать его в высоких дозах, с другой кратностью введения или переходить на альтернативные лекарственные средства в случае клинических неудач. Поэтому клиническое использование воспроизведенных препаратов возможно лишь при условии комплексного обеспечения их эффективности, безопасности и качества. Только в том случае, если генерик полностью эквивалентен (фармацевтически и терапевтически) оригинальному препарату и при этом обладает лучшими фармакоэкономическими характеристиками, его использование будет действительно оправдано. Вместе с тем сегодня достаточно широко проводятся фармакоэкономические исследования, которые демонстрируют, что итоговая стоимость лечения может быть уменьшена при применении современного высококачественного оригинального лекарственного средства. Это достигается за счет уменьшения времени пребывания больного в стационаре, улучшения показателей его трудоспособности, а также снижения частоты повторных госпитализаций.

Согласно данным исследования Pharma-Q «Мнение провизоров / фармацевтов» («Комкон Фарма-Украина», октябрь 2005 г.), с точки зрения фармацевтов, наиболее назначаемым антибиотиком в ТОП-5 является препарат Аугментин™, который представляет собой оригинальную разработку компании «ГлаксоСмитКляйн» и является комбинацией брендового амоксициллина — вершины эволюции антибиотиков пенициллинового ряда и самого мощного из известных ингибиторов b -лактамаз — клавулановой кислоты. Такое соединение действующих веществ в препарате было названо многими учеными комбинацией, опережающей время. Брендовый препарат Аугментин™ был удостоен наград: награды королевы Великобритании за технологические инновации, премия Галена во Франции, в 1991 году — награды «Препарат года» в Испании, а в 1993 году — награды «Препарат десятилетия» в Испании. Сочетание амоксициллин / клавуланат позволило реализовать высокую клиническую и бактериологическую эффективность препарата при многих инфекциях различных органов и систем, которая не изменяется со временем, о чем свидетельствует многолетний опыт успешного применения средства во всем мире. Возможность применения Аугментина™ для лечения больных с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей была продемонстрирована еще при первых его клинических испытаниях, в которых была показана его высокая активность в отношении основных респираторных патогенов: Str.рneumoniae, Str.рiogenes, H.influenzae, M.catarrhalis и S.aureus. Также Аугментин™ активен в отношении грамотрицательной флоры и анаэробов. Была показана превосходная активность препарата в отношении штаммов микроорганизмов, продуцирующих b -лактамазу, причем их чувствительность к препарату сохраняется на достаточно высоком уровне. Поэтому в 2002 году амоксициллин / клавуланат включен в руководства по лечению заболеваний легких и ЛОР-органов, он применяется в более чем 150 странах мира. В Украине комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой как препарат выбора в лечении пациентов с внегоспитальной пневмонией включена в приказ Министерства здравоохранения Украины от 28 октября 2003 года № 499. Рекомендации созданы ведущими специалистами Украины с учетом соответствующих рекомендаций международных обществ: Американского торакального сообщества, Британского торакального сообщества, Европейского респираторного сообщества.

Таким образом, широкий спектр антибактериальной активности Аугментина™ позволяет использовать его в качестве антимикробного препарата для стартовой эмпирической терапии инфекций различной локализации, в первую очередь дыхательной системы. Существенным преимуществом использования Аугментина™ в клинической практике является солидная доказательная база, поскольку для этого оригинального препарата проведены многочисленные клинические исследования в разных странах мира, подтверждающие его эффективность. Кроме того, эффективность Аугментина™ подтверждена многолетним клиническим использованием, благодаря чему он пользуется популярностью среди врачей. Этот оригинальный антибактериальный препарат по праву занимает одну из лидирующих позиций на фармацевтическом рынке среди препаратов для эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с инфекционными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.