Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

International journal of endocrinology 5(11) 2007

Back to issue

Лечение дисгормональных заболеваний молочных желез с позиции эндокринной гинекологии

Authors: В.К. Чайка, М.Ю. Сергиенко, Л.В. Желтоноженко, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Categories: Obstetrics and gynecology, Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version

В последнее время в печати появляется все больше статей, посвященных проблемам профилактики и лечения заболеваний молочных желез (МЖ). Примечательно, что этот вопрос обсуждается не только в плане профилактики рака МЖ, но и с точки зрения гормонального дисбаланса, который возникает при тех или иных патологических состояниях репродуктивной системы. Вероятно, это связано с укреплением позиции эндокринной гинекологии, которая сделала профессию акушера-гинеколога менее агрессивной, создавая возможность вести консервативно маточные кровотечения, гиперплазии эндометрия, функциональные кисты яичников, миомы матки и т.д.

Именно благодаря развитию эндокринной гинекологии отмечается повышение интереса к проблемам заболеваний МЖ со стороны акушеров-гинекологов, хотя в сознании многих пациентов и врачей жалобы на те или иные нарушения со стороны МЖ по-прежнему ассоциируются с хирургом и онкологом. Зачастую именно это (страх перед оперативным вмешательством, окончательным диагнозом, прогнозом) является причиной несвоевременного обращения к врачу. А ведь мастопатия (доброкачественная дисплазия МЖ — ДДМЖ), фиброзно-кистозная болезнь), симптомы которой чаще всего и беспокоят пациенток, встречается, по данным разных авторов, у 20–30 % женщин, в том числе у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет, среди гинекологических больных — у 50–60 % [5].

Отличительной особенностью МЖ является сложность четкой дифференциации физиологических и патологических изменений, что связано с тем, что этот орган никогда не бывает в состоянии морфофункциональной стабильности из-за высокой чувствительности к гормональным факторам, а так же с влиянием на структуру МЖ как генитальной, так и экстрагенитальной патологии (соматической, эндокринной), особенно психоэмоционального статуса [7].

При нарушении физиологического эстроген-прогестеронового равновесия в рамках менструального цикла могут возникать патологические состояния — мастодиния и мастопатия. Разберемся в терминах.

Мастодиния (предменструальный дискомфорт, предменструальная масталгия) — состояние, ведущим симптомом которого является циклическая болезненность и нагрубание МЖ, обусловленные венозным застоем и отечностью стромы.

Циклическая масталгия, проявляющаяся нагрубанием и болезненностью МЖ в предменструальном периоде, длящаяся от 1 до 4 дней, встречается практически у всех женщин, но интенсивность болей незначительная и не приносит дискомфорта. Более выраженные и длительные болевые ощущения обычно отражают наличие функциональных нарушений. Истинная масталгия обычно билатеральна, хотя интенсивность болевых ощущений бывает асимметричной, обычно более выражена в местах наибольшего скопления соединительной ткани, то есть в верхненаружных квадрантах и аксиллярной области.

Циклическая масталгия наблюдается в прогестероновую фазу менструального цикла, наиболее часто встречается у женщин с лютеиновой недостаточностью.

С другой стороны, масталгия может быть проявлением целого ряда функциональных и органических заболеваний МЖ. По данным Г.А. Белоненко (1998), у 88,7 % женщин с болезненностью МЖ при отсутствии визуальных и пальпаторных изменений во время сонографии была диагностирована патология молочных желез. Если мастодиния является субъективным симптомом, то для мастопатии характерны гистологические изменения в тканях МЖ.

Клиническими проявлениями мастопатии являются болезненные нагрубания МЖ, усиливающиеся в предменструальном периоде, выделения из соска: серозные, молозивные, грязно-зеленоватые, бурые. При пальпации МЖ определяется грубая дольчатость, тяжистость, мелкая зернистость, уплотнения структуры железы, выраженные неодинаково в одной или обеих МЖ. Наиболее часто эти изменения обнаруживаются в верхне наружных квадрантах и центральной зоне груди (в местах с наиболее развитой железистой тканью).

Симптомы и клинические проявления диффузной мастопатии могут быть непостоянными, периодически усиливаться или уменьшаться.

По определению ВОЗ (1984), мастопатия — это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в тканях МЖ.

В нашей стране при установлении диагноза используется клинико-морфологическая классификация, по которой выделяются диффузные и узловые формы патологических изменений в МЖ, определяемые при УЗИ, рентгенологическом и морфологическом исследованиях.

Дисгормональные дисплазии МЖ разделяют на три группы:

1) диффузные с преобладанием:

— железистого компонента (аденоз);

— фиброзного компонента;

— кистозного компонента;

2) смешанные формы;

3) узловые формы ДДМЖ.

Именно диффузные формы мастопатии ведутся консервативно. Выявление узлового процесса в МЖ является показанием для направления к хирургу или онкологу.

На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития мастопатии. Установлен ряд факторов риска, которые характеризуют индивидуальную предрасположенность к данной патологии (они не предопределяют развитие заболевания, а существенно увеличивают риск его развития).

К основным факторам риска развития ДДМЖ относятся: наследственный фактор, факторы репродуктивного анамнеза, возрастной, гормональный, травматический, диетические, органные факторы, мастит, курение, пониженная устойчивость к стрессу [10].

Остановимся лишь на некоторых из них. Максимальное количество информации акушер-гинеколог может получить, изучив репродуктивный анамнез. Его анализ дает возможность предположить наличие того или иного гормонального фактора, к которым относятся: раннее (до 12 лет) или позднее (после 16 лет) начало менструаций, ранний (до 45 лет) или поздний (после 53 лет) климакс, аборты в подростковом возрасте, частые аборты, прерывание беременности в возрасте старше 35–37 лет [10]. Последний фактор заслуживает особого внимания, поскольку мы имеем возможность существенно влиять на него.

Искусственное прерывание беременности нарушает процесс гормональной перестройки МЖ. Принципиально важно отрицательное воздействие этого фактора при первой беременности, когда происходит окончательное созревание железистого эпителия и формирование протоков МЖ.

При малых сроках (до 6 недель) выраженной перестройки в молочных железах не происходит, при дальнейшем развитии беременности наблюдается значительное нарастание железистых элементов и увеличение объема железы. Прерывание беременности в период активной пролиферации железистой ткани может явиться пусковым фактором для перехода физиологической пролиферации в патологическую.

У нерожавших женщин эти нарушения более выражены, функция органов репродуктивной системы восстанавливается дольше. У них же беременность и роды после аборта осложняются чаще [15].

Так, исследования, проведенные в Париже и 7 других городах Франции, выявили 5-кратное повышение риска онкопатологии у женщин с двумя и более абортами в анамнезе по сравнению с теми, которые не имели искусственных абортов. Риск заболевания раком МЖ еще более возрастает при прерывании первой беременности или после абортов в возрасте старше 35 лет.

Изучая репродуктивный анамнез, большое внимание следует уделять заболеваниям женской половой сферы. По данным разных авторов, чаще всего ДДМЖ развиваются на фоне миомы матки (85 %), нарушений менструального цикла (54 %), генитального эндометриоза (82 %), хронических воспалительных процессов (до 70 %) [2–4, 12].

Дисгормональные заболевания молочной железы (ДЗМЖ) относятся к группе так называемых гормонозависимых заболеваний. Решающая роль в развитии мастопатии отводится прогестерондефицитным состояниям, т.е. абсолютной или относительной гиперэстрогении, нарушению соотношения между эстрогенами и прогестероном, которое является следствием особенностей функционального состояния яичников.

Исследование состояния МЖ у женщин с явлениями гипер- и гипоэстрогении показало значительное преобладание диффузных и очаговых изменений при гиперэстрогении. При гипоэстрогенных состояниях мастопатии, кисты МЖ диагностируются в 5 % случаев, гиперплазии — в 7,5 %, гипоплазии — в 45 %. Женщины с гипер- и гипогонадотропной аменореей подвержены наименьшему риску развития ДДМЖ.

При доброкачественных гиперпластических процессах эндо- и миометрия в 74,4 % случаев выявляются дисгормональные гиперплазии молочных желез со склонностью к развитию пролиферативных форм и узловых образований (злокачественных и доброкачественных), формирование которых происходит на фоне абсолютной и относительной гиперэстрогении. При этом 33,2 % изменений характеризуется гиперплазией железистого компонента по типу аденоза и железисто-фиброзной мастопатии, которые можно рассматривать как типичные для этой генитальной патологии.

У больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) на фоне олигоаменореи, стойкой ановуляции, повышенного индекса ЛГ/ФСГ, низкой или нормальной секреции эстрогенов, низкой секреции прогестерона в структуре патологических изменений молочных желез преобладают инволютивные изменения (82,1 %). В 43 % они сочетаются с умеренно выраженной мастопатией. Наличие у пациенток с синдромом поликистозных яичников гиперпластических процессов матки сопровождается формированием в молочных железах (53 %) аденоза и железисто-фиброзной мастопатией.

В молочных железах больных гиперандрогенией в 85 % случаев диагностируются дисгормональные гиперплазии, которые развиваются с преобладанием фиброзного компонента (55 %), аденоза и железисто-фиброзной мастопатии (30 %).

В патогенезе развития патологии МЖ особое место занимает пролактин (ПРЛ). Пролактин не только непосредственно влияет на развитие пролиферативных процессов в МЖ, но и увеличивает число рецепторов к эстрогенам в МЖ, повышает их чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов — эстрадиолу, что, в свою очередь, может способствовать развитию пролиферативных процессов в тканях железы.

Группу наиболее высокого риска развития тяжелой патологии молочных желез составляют больные с гиперпластическими процессами внутренних половых органов, далее следуют больные с гиперандрогенией. Пациентки с гиперпролактинемией и синдромом поликистозных яичников составляют категорию относительного риска. Женщины с гипер- и гипогонадотропными аменореями представляют группу наименьшего риска развития мастопатии.

Тиреоидные гормоны действуют на молочную железу непосредственно или через действие на рецепторы к другим гормонам, в частности к пролактину. Считается, что снижение функции щитовидной железы повышает риск развития мастопатии более чем в три раза (30–35 % больных ДДМЖ отличаются нарушениями тиреоидного статуса).

Печень выступает как регулятор различных процессов, связанных с метаболизмом гормонов: синтеза холестерина, гормоносвязывающих белков крови, механизма инактивации эстрогенов (выведение с желчью в виде эфиров с серной и глюкуроновой кислотами). У 50–70 % женщин с мастопатией выявляются заболевания гепатобилиарной системы, ЖКТ [10].

В последнее время в литературе все большее внимание уделяется невротическим состояниям, установлено, что факторы нейроэндокринного стресса имеют место в 70–80 % всех случаев мастопатий.

Полное обследование состояния МЖ производится с использованием так называемого тройного теста, предложенного Американским онкологическим обществом (1996), который с учетом возможностей УЗИ и маммографии для женщин разного возраста выглядит следующим образом:

— клиническое обследование МЖ;

— УЗИ, маммография;

— при наличии патологии — тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием материала.

При отсутствии возможности полного исследования гормонального профиля пациентки определяется секреция ПРЛ, ТТГ, Т, остальную информацию можно получить, изучив репродуктивный анамнез.

В лечении ДДМЖ чрезвычайно важным является правильный подход к выбору препарата, режимов назначения и путей введения. При назначении терапии следует учитывать следующие факторы: возраст, характер менструального цикла, наличие гиперандрогении, гиперпролактинемии, нарушений секреции гормонов щитовидной железы, сопутствующей гинекологической патологии, наличие экстрагенитальной патологии, психоэмоциональных расстройств, эффективность негормональной терапии, способствующей нормализации гормонального гомеостаза.

Назначение патогенетической терапии ДДМЖ сводится к устранению нарушений метаболизма, инфекций, гормонального дисбаланса, психосоматических и других нарушений в каждом конкретном случае.

Негормональная (базовая) терапия ДЗМЖ включает коррекцию диеты, психоэмоционального статуса, нормализацию функции печени, желудочно-кишечного тракта, назначение антиоксидантов, витаминов (А, Е, Р, С, группы В), мочегонных средств, препаратов, улучшающих кровообращение, фитотерапии. При выявлении гиперпролактинемии, патологии щитовидной железы проводится коррекция терапии.

При неэффективности негормональной терапии (даже если устранены органные и психоэмоциональные факторы) наиболее патогенетически обоснованной является терапия прогестагенами. Поступая в кровь, они оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону, тем самым уменьшая его дефицит. Опосредованное влияние прогестагенов состоит в обеспечении антиэстрогенного эффекта, который реализуется путем:

— торможения циклической секреции гонадотропинов;

— воздействия на энзимы молочной железы, которые способствуют превращению эстрона в неактивную сульфатную форму;

— снижения числа и экспрессии эстрогенных рецепторов, что приводит к угнетению эстрогениндуцированных митозов;

— модуляции апоптоза клеток МЖ за счет стимуляции С53 — супрессора опухоли.

При неэффективности терапии и сохраненной функции яичников возможно использование селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов — тканеспецифических антагонистов и агонистов эстрогена (тамоксифен и торемифен). Однако их применение ограничено серьезными побочными эффектами [1].

Интересны сообщения об опыте применения внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы у пациенток с дисгормональными заболеваниями органов малого таза и МЖ. Несмотря на выраженную положительную динамику со стороны органов малого таза, уменьшения выраженности субъективных и объективных симптомов со стороны МЖ в первый год терапии практически не наблюдается [5].

При наличии гиперпластических процессов со стороны внутренних гениталий и МЖ у женщин перименопаузального возраста используются агонисты гонадотропного рилизинг-гормона [4]. У женщин более раннего репродуктивного возраста препараты применяются при неэффективности других видов терапии и непродолжительное время.

Получение антиэстрогенного эффекта возможно при назначении комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Какое место занимают они в терапии ДДМЖ?

С одной стороны, во всем мире КОК широко применяются в терапии мастопатии. Используются антиэстрогенный, прогестагенный и антиандрогенный эффекты КОК. По данным нашей кафедры, количество пациенток с признаками дисгормональных изменений в МЖ через 2 года от начала применения КОК уменьшилось на 40 % [3]. Кроме того, прием монофазных КОК хотя бы в течение года снижает риск развития ДДМЖ на 50–75 %, причем профилактический эффект увеличивается с длительностью приема.

Механизмы положительного влияния монофазных КОК при ДДМЖ заключаются в блоке гонадотропных гормонов, подавлении овуляции и устранении колебаний половых гормонов в организме женщины, в результате чего отсутствуют нежелательные пиковые концентрации эстрогенов и избыточная эстрогенная стимуляция органов-мишеней.

С другой стороны, отрицательной стороной приема КОК может быть появление болей, напряжения, выделений из МЖ. Субъективные ощущения женщины в первые месяцы приема КОК (период адаптации) очень различны и зависят как от индивидуальных особенностей организма, так и от состава КОК. Мастодиния в первые месяцы приема КОК наблюдается у 6–15 % женщин, у больных ДДМЖ — в 25–30 % случаев [3].

Как натуральные, так и синтетические эстрогены могут способствовать болезненному нагрубанию МЖ за счет некоторой задержки жидкости, отека соединительнотканной стромы. В норме прогестерон противодействует задержке жидкости и возрастанию проницаемости капилляров, уменьшая интенсивность отека. При приеме КОК, содержащих прогестаген, не обладающий антиминералокортикоидным действием, часто наблюдается эстрогензависимая задержка жидкости и мастодиния.

Потому первым важным требованием, предъявляемым к КОК, является низкая доза эстрогенов, вторым — наличие высокой селективности входящих в их состав гестагенов, наиболее важно отсутствие эстрогено- и андрогеноподобного эффектов, третьим — наличие дополнительных профилактических эффектов.

Перечисленным требованиям отвечает комбинация 20 (30) мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 75 мкг гестодена (Линдинет 20, Линдинет 30).

20 мкг — это минимальная дозировка этинилэстрадиола в современных КОК. Микродозированные препараты мы назначаем молодым женщинам, женщинам после 35 лет и тем, кто впервые начинает прием гормональных контрацептивов. В соответствии с медицинскими критериями приемлемости комбинированных оральных контрацептивов возраст от менархе до 40 лет не является ограничением к использованию КОК (категория 1). Прием КОК у женщин старше 40 лет может повышать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, потому эта возрастная категория нуждается в более тщательном обследовании, особенно если КОК назначаются впервые [9].

Применение большей дозировки этинилэстрадиола (30 мкг) может быть вызвано отсутствием контроля цикла, предшествующим применением меньшей дозировки эстрогена, сопутствующей гинекологической патологией, при которой возможно назначение низкодозированных КОК с лечебными свойствами.

Гестоден — высокоселективный гестаген третьего поколения. Несмотря на то, что прогестагены нортестостеронового ряда последнего поколения обладают очень слабой остаточной андрогенной активностью, комбинация гестодена и ЭЭ в составе КОК характеризуется выраженными антиандрогенными свойствами. Это связано с тем, что Линдинет подавляет выработку лютеинизирующего гормона, стимулирующего синтез андрогенов в яичниках, ЭЭ стимулирует синтез в печени транспортного белка крови, связывающего тестостерон (глобулин, связывающий половые стероиды — ГСПС). Это приводит к уменьшению свободной фракции андрогенов в крови. По разным данным, КОК, содержащие 20–30 мкг ЭЭ, вызывают увеличение ГСПС в крови примерно в 1,5–3 раза. Значимых различий увеличения ГСПС при применении КОК с различными гестагенами нет [8].

У гестодена в отличие от всех других синтетических прогестинов выявлены антиминералокортикоидный эффект и снижение влияния на уровень циркулирующего ренина, что объясняет меньшую частоту таких побочных эффектов, как головная боль, напряжение молочных желез, изменение артериального давления, массы тела.

Некоторые исследователи проявляют определенную онконастороженность относительно развития рака МЖ в дальнейшем при применении КОК в подростковом возрасте.

Отвечая на эти опасения, следует сказать, что гестоден подавляет экспрессию эстрогеновых рецепторов в клетках-мишенях, тем самым предупреждая чрезмерную стимуляцию этих клеток эстрогенами. При сравнительном исследовании способности различных прогестагенов стимулировать активность α- и β-эстрогеновых рецепторов в культуре клеток СОЅ 7 обнаружено, что гестоден — это единственный прогестаген, который не обладает такой способностью.

Эти данные свидетельствуют о наибольшей безопасности гестодена в аспекте способности влиять на пролиферацию клеток-мишеней по сравнению с другими прогестинами. Подтверждением этому могут быть данные относительно способности гестодена дозозависимым образом подавлять рост клеток рака молочной железы человека [8].

Еще одним преимуществом гестодена является то, что он, как липофильное соединение, очень быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, не подвергается метаболическим преобразованиям в печени, обладает 100% биодоступностью и по своим эффектам наиболее близок к естественному прогестерону. Иными словами, весь принимаемый гестоден поступает в системный кровоток, что позволяет избежать как недостатка, так и превышения оптимальной дозировки и соответственно устранять зависимость действующей концентрации гестодена от скорости обменных процессов, которая определяется целым рядом факторов (особенностями питания, времени суток, психоэмоциональным состоянием) [13]. Это очень существенно, учитывая высокую частоту патологии гепатобилиарной системы и психоэмоциональных расстройств у женщин с мастопатией.

Мы проводили исследование эффективности препарата Линдинет 20 у девочек-подростков с железистой или смешанной (железисто-фиброзной) мастопатией. Средний возраст пациенток, находившихся под нашим наблюдением, составил 15 лет, средний возраст от момента менархе до установления диагноза — 2,6 года. Лучшие результаты получены при железистой форме: симптомы масталгии стали уменьшаться уже при первом курсе приема препарата, через три месяца при УЗИ признаков гиперплазии железистой ткани выявлено не было. В случаях локального аденоза, железисто-фиброзной формы положительные результаты, подтвержденные эхографически, зарегистрированы спустя 6 месяцев терапии [11].

Были сделаны выводы, что назначение комбинированного микродозированного орального контрацептива Линдинет 20 позволяет проводить эффективную терапию железистой гиперплазии молочных желез у девочек-подростков. Длительность приема — не менее 6 курсов. По истечении этого срока при купировании симптомов мастопатии и нормализации структуры МЖ гормональную терапию можно отменить. Однако при наличии гинекологической патологии (СПКЯ, хронического воспалительного процесса внутренних гениталий), дерматологических проблемах (себорее, угревой болезни), у сексуально активных подростков, т.е. в тех случаях, когда возможна реализация контрацептивных и дополнительных лечебных эффектов КОК, следует рекомендовать продолжение терапии.

Возникновение болей и/или напряженности в молочных железах на фоне приема КОК не следует трактовать как повод отказаться от терапии. Подобные симптомы возникают в первые месяцы приема КОК и самостоятельно купируются при продолжении приема препаратов. Однако у пациенток с мастопатией эти жалобы могут вызывать дополнительное беспокойство, снижать качество жизни и уверенность в успехе терапии. В этом случае можно рекомендовать одновременный прием мочегонных средств, витаминов Е, С, фитотерапию, верошпирон.

При появлении выделений из молочных желез (галакторея) необходимо определить их интенсивность, уровень секреции пролактина, хорионического гонадотропина в крови, провести цитологическое исследование. При отсутствии беременности в терапию включают фитопрепараты, содержащие экстракт Agnus costus или рекомендуют перейти на КОК с более низкой дозой эстрогенов. После прекращения приема КОК галакторея самостоятельно купируется, если она была вызвана приемом КОК.

Учитывая наличие у Линдинета 20 или Линдинета 30 антиэстрогенного, антиандрогенного и прогестагенного эффектов, можно сформулировать показания для их применения при ДДМЖ:

— отсутствие эффекта от негормональной терапии и терапии гестагенами;

— наличие сопутствующей гинекологической патологии, в лечении которой могут быть использованы лечебные эффекты препарата;

— наличие в анамнезе указаний на оперативные вмешательства по поводу апоплексии яичника, ретенционных кист яичника, повторные прерывания беременности;

— отсутствие эффекта от негормональной коррекции гиперандрогении;

— сочетание мастопатии с проблемами кожи (себорея, акне), которые снижают качество жизни пациентки;

— отсутствие надежной современной контрацепции у сексуально активных женщин;

— наличие фиброаденомы МЖ до 1 см в диаметре или с целью профилактики рецидива после удаления фиброаденомы.

Дополнительным преимуществом использования КОК (по сравнению с агонистами гонадотропного рилизинг-гормона (АгРГ), селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов) в лечении ДДМЖ является тот факт, что пациенткам назначаются препараты, предназначенные для практически здоровых женщин. Это может быть очень существенным, если вспомнить о том, что среди причин развития мастопатии немаловажную роль играют психоэмоциональные расстройства. Назначение контрацептивов, т.е. препаратов, просто улучшающих качество жизни пациенток, а не более агрессивных средств для более серьезных показаний (большинство пациенток читает инструкции и «дружит» с Интернетом) является дополнительным лечебным фактором при данной патологии.

В качестве иллюстрации обсудим возможные варианты терапии на примере нескольких клинических наблюдений.

Пациентка 35 лет. Соматический анамнез без особенностей. Репродуктивный анамнез: одни роды (19 лет), один аборт. Замужем, половая жизнь регулярная, контрацепция — календарный, барьерные методы. Менструальный цикл регулярный. Находится на диспансерном учете с диагнозом: ДДМЖ, диффузная форма (волнообразное течение). Хронический кольпит (рецидивы редкие). При УЗИ органов малого таза впервые выявлен миоматозный узел до 3 см в диаметре. Возможные варианты терапии: прогестагены, внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, КОК, АгРГ с дальнейшим переходом на микродозированные КОК.

Назначая прогестагены, мы ожидаем положительного эффекта со стороны МЖ, традиционная схема их применения с 16-го по 25-й день менструального цикла вряд ли окажет положительный эффект в плане развития миомы, при 21-дневной схеме приема возможно появление кровянистых выделений в межменструальный период. Применение внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы может оказать положительное действие на матку (стабилизация, уменьшение размеров узла), но первое время (как минимум год) мы не ожидаем положительного эффекта со стороны МЖ. Схема с назначением АгРГ и дальнейшим переходом на микродозированные КОК могла бы иметь максимальный эффект, но молодой женщине с минимальным количеством жалоб трудно сразу согласиться на нее. Пациентке был назначен микродозированный КОК, содержащий гестоден (Линдинет 20), что позволило оказать положительный эффект на динамику мастопатии, обеспечить надежную контрацепцию (аборты после 35 лет — дополнительный риск для МЖ), ожидать прекращения роста миомы (это было подтверждено УЗИ через 6 мес.).

В следующем случае Линдинет 20 был использован в качестве монотерапии в лечении мастопатии, дисменореи, для профилактики обострения хронического сальпингоофорита, надежной контрацепции.

Пациентка Н., 17 лет, обратилась с жалобами на увеличение, уплотнение, болезненность молочных желез в течение трех недель.

Данные осмотра: форма МЖ сферическая, цвет кожных покровов не изменен, левая молочная железа несколько больше правой, при пальпации обнаружено выраженное нагрубание, болезненность обеих МЖ, неравномерность структуры за счет уплотнения ткани железы в верхних квадрантах. Выделений из сосков нет. Периферические лимфатические узлы не изменены.

Гинекологический анамнез: менархе в 12,5 года, первые два года менструации с задержками до 1,5–2 месяцев, в настоящее время регулярные, болезненные в первые два дня (принимает анальгетики). Однократно (после приема постинора) менструация была обильной, длительной — до 9 дней. Дважды находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического сальпингоофорита. Половая жизнь в течение последних 6 месяцев, контрацепция — прерванный половой акт. Жалобы на увеличение и болезненность МЖ появились до менструации, сохранились после ее окончания.

Пациентка обследована. УЗИ внутренних гениталий без особенностей, УЗИ молочных желез: гиперплазия железистой ткани в верхних квадрантах, дуктэктазия. При исследовании гормонального статуса выявлена умеренная гипогестагения. Секреция ТТГ, пролактина, тестостерона не нарушена.

Диагноз: ДЗМЖ, диффузная железистая форма. Хронический сальпингоофорит в стадии ремиссии. Дисменорея.

Лечение: витаминотерапия, фитотерапия, прогестерон трансдермально. С учетом данных гинекологического анамнеза (хронический сальпингоофорит, дисменорея, отсутствие надежной контрацепции) с первого дня менструации назначен Линдинет по традиционной схеме. На фоне негормональной терапии болевой синдром уменьшился, был купирован по окончании менструации.

При повторном обращении через три месяца пациентка жалоб не предъявляла, менструации регулярные, безболезненные, умеренной интенсивности, сохранялась гиперплазия железистой ткани в верхненаружном квадранте правой МЖ. При обследовании через 6 месяцев УЗ-картина МЖ соответствовала возрастной норме.

Последний пример, учитывая проблемы пациентки и способ их решения, является уникальным.

Молодая женщина (28 лет) обратилась с жалобами на интенсивные, «разрывающие» боли в МЖ. В анамнезе одни роды, закончившиеся надвлагалищной ампутацией матки, лапароскопия, правосторонняя овариоцистэктомия, более 30 пункций кист яичников, кратковременный (не более 5 мес.) прием КОК. На момент обращения получала терапию по поводу ретенционной кисты единственного левого яичника: прогестагены, НПВС, БАДы. Диагноз «ДДМЖ, диффузная железистая форма» был подтвержден при УЗИ. Учитывая то, что причиной развития мастопатии являлась длительная гиперэстрогения, а назначение прогестагенов в циклическом режиме вряд ли вызовет редукцию кисты яичника, в день обращения пациентке был назначен КОК Линдинет 20 по контрацептивной схеме, витамины Е, С. Самочувствие женщины значительно улучшилось в течение недели, в настоящее время пациентка жалоб не предъявляет, результаты УЗИ внутренних гениталий, МЖ без патологии, получает Линдинет 20 по непрерывной схеме.

Таким образом, отличительной особенностью МЖ является сложность четкой дифференциации физиологических и патологических изменений, поэтому состояние МЖ у женщин следует оценивать в комплексе с их соматическим статусом, состоянием других органов репродуктивной системы, обязательно учитывая данные анамнеза.

Полное обследование МЖ с позиции эндокринной гинекологии включает: клиническое обследование; УЗИ и/или маммографию, по показаниям — тонкоигольную аспирационную биопсию с цитологическим исследованием материала; исследование гормонального профиля.

Учитывая антиэстрогенный, антиандрогенный и прогестагенный эффекты КОК, назначение микро- и низкодозированных препаратов при диффузной форме ДДМЖ является патогенетически обоснованным.

Уникальные свойства гестодена (высокая селективность, практически 100% биодоступность, наличие антиминералокортикоидного, антиэстрогенного и онкопротекторного эффектов) делают Линдинет 20 или Линдинет 30 препаратами выбора в лечении диффузной мастопатии.

Показаниями для применения Линдинета 20 или Линдинета 30 в терапии ДДМЖ являются:

— наличие в анамнезе или в настоящее время сопутствующей гинекологической патологии, в лечении и профилактике которой могут быть использованы неконтрацептивные эффекты препарата;

— отсутствие эффекта от негормональной коррекции гиперандрогении, сочетание мастопатии с проблемами кожи (себорея, акне), которые снижают качество жизни пациентки;

— отсутствие надежной современной контрацепции у сексуально активных женщин.

Линдинет 20 предназначен молодым женщинам, женщинам после 35 лет и тем, кто впервые начинает прием гормональных контрацептивов. Назначение более высокой дозировки этинилэстрадиола (Линдинет 30) может быть вызвано недостаточным контролем цикла при использовании Линдинета 20, предшествующим применением с лечебной целью более высоких доз эстрогенов, показаниями со стороны других органов репродуктивной системы.


Bibliography

1. Бондаренко Л.И., Иващенко Е.В. Пути оптимизации назначения Фарестона пациенткам с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией на фоне сохраненной функции яичников // Онкология. — 2004. — Т. 6, № 3. — С. 1-4.

2. Вдовиченко Ю.П., Трушкевич О.О. Корекція патології молочних залоз при патологічному становленні менструального циклу // Репродуктивное здоровье женщины. — 2005. — 3 (23) . — С. 94-95.

3. Ласачко С.А. Сравнительные аспекты применения различных комбинированных оральных контрацептивов у пациенток с доброкачественной дисплазией молочных желез // Здоровье женщины. — 2005. — № 2 (22). — С. 1-4.

4. Ласачко С.А., Малова Ю.А. Опыт применения аналога гонадотропного рилизинг-гормона «Бусерина» у женщин с сочетанными гиперпластическими процессами эндометрия и молочной железы // Здоровье женщины. — 2007. — 2 (30) . — С. 168-171.

5. Ласачко С.А., Квашенко В.П., Сергиенко М.Ю. Комплексный подход к ведению пациенток с гинекологическими заболеваниями и опухолевыми и дисгормональными процессами молочных желез // Зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекол. — К.: Інтермед, 2006. — С. 373-375.

6. Ласачко С.А., Яшина Е.Г., Квашенко В.П. Клинический опыт применения внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы у пациенток с дисгормональными заболеваниями органов малого таза и молочных желез // Здоровье женщины. — 2007. — 2 (30) . — С. 151-157.

7. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., Ефименко О.А. и др. Мастодиния в структуре предменструальных нарушений // Здоровье женщины. — 2006. — 1 (25). — С. 116-118.

8. Матыцина Л.А. Гестоден — стандарт безопасности среди прогестинов комбинированных оральных контрацептивов (обзор литературы) // Медицина. — 2005. — № 4.

9. Жилка Н.Я., Вовк И.Б., Каминский В.В. Медицинские критерии приемлемости комбинированных оральных контрацептивов (методические рекомендации). — К., 2005. — 14 с.

10. Опухоли молочной железы / Л.Н. Корицкая, С.И. Ялкут, В.И. Тарутинов и др. — К.: Книга плюс, 2003. — 208 с.

11. Сергиенко М.Ю., Ласачко С.А. Проблема подростковой мастопатии и комбинированные оральные контрацептивы // Медіко-соціальні проблеми сім’ї. — 2006. — Т. 11, № 2. — С. 153-156.

12. Сидоренко Л.Н. Мастопатия: психосоматические аспекты. — Л.: Медицина, 1991. — 264 с.

13. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Обеспечение репродуктивного здоровья в интергенетическом интервале // Здоровье женщины. — 2006. — 1 (25) . — С. 167-170.

14. Успенский Д.А. К вопросу о подготовке семейных врачей к ранней диагностике рака молочной железы // Здоровье женщины. — 2007. — № 2 (30). — С. 29-30.

15. Чайка В.К., Сергиенко М.Ю., Ласачко С.А. Молочная железа от 0 до 18. — Донецк: Альматео, 2006. — 120 с.  

Similar articles

Authors: В.П. Квашенко, С.А. Ласачко, Донецкий региональный центр охраны материнства и детства, Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДонНМУ им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 17(340) 2010
Date: 2010.11.03
Authors: Э.Б. Яковлева, д.м.н., профессор, М.Ю. Сергиенко, к.м.н., Донецкий региональный центр охраны материнства и детства, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДонНМУ
International journal of endocrinology 2(14) 2008
Date: 2008.10.07
Categories: Obstetrics and gynecology, Endocrinology
Sections: Specialist manual
Authors: С.А. Ласачко, Донецкий региональный центр охраны материнства и детства. Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДонНМУ
"News of medicine and pharmacy" Маммология (298) 2009 (тематический номер)
Date: 2010.06.01

Back to issue