Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Kidneys" 02(2012)

Back to issue

Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология. Взгляд эндокринолога (из выступления на XIII национальном конгрессе кардиологов украины)

Authors: Тронько Н.Д., академик НАМН Украины, член-корр. НАН Украины, профессор, директор ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version

Сахарный диабет (СД) — одно из самых распространенных заболеваний в мире. По данным эпидемиологических исследований, число заболеваемости СД удваивается каждые 15 лет, к 2025 году, по прогнозу Международной диабетической федерации (IDF), оно вырастет до 400 млн, при этом 90–95 % больных составят пациенты с СД 2­го типа (табл. 1).

Во всем мире СД был и остается основной причиной слепоты и почечной недостаточности. У больных СД в 2–3, а по данным некоторых исследований, в 6 раз выше риск инсульта и инфаркта миокарда. Проблема СД актуальна и для нашей страны, где в настоящее время насчитывается более 1 млн 200 тыс. человек, страдающих СД, и с каждым годом их число прогрессивно возрастает. Более того, на основе данных эпидемиологических исследований и по итогам сопоставления распространенности СД в нашей стране с показателем в соседних странах можно предположить, что истинная распространенность СД в Украине в 2–2,5, а возможно, и в 3 раза больше.

СД 2­го типа уже давно рассматривается не столько как эндокринная патология, сколько как заболевание, поражающее сердечно­сосудистую систему. Именно кардиоваскулярная патология становится основным объектом внимания для клинической медицины при СД. Наличие СД в 3–4 раза увеличивает риск сердечно­сосудистых заболеваний, которые являются основной причиной смерти пациентов. Диабет значительно увеличивает риск кардиомиопатии, нефропатии, ретинопатии, ангиопатии периферических сосудов, атеросклероза и атеротромбоза, артериальной гипертензии и, соответственно, ИБС и инсульта. Сердечно­сосудистая патология является основной причиной сокращения продолжительности жизни больных СД, увеличения у них риска госпитализаций, потребности в оперативных вмешательствах, инвалидизации больных, тем самым оказывая существенное неблагоприятное влияние на прогноз таких пациентов. При этом риск кардиоваскулярной патологии у пациентов с СД и неблагоприятные события, ассоциированные с ней, непосредственно зависят от качества гликемического контроля.

Одной из особенностей СД 2­го типа является длительное и практически бессимптомное течение. Отсутствие клинических симптомов при умеренной гипергликемии создает иллюзию благополучия, становится причиной низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения. Все это приводит к тому, что на момент выявления СД 2­го типа (обычно случайного) у больных уже имеются осложнения диабета в виде нарушения зрения, нефропатии, атеросклеротические поражения сосудов сердца, мозга и нижних конечностей, поражение нервной системы вследствие предшествующей гипергликемии.

Согласно современному подходу к лечению СД 2­го типа, оно должно быть направлено не только на ликвидацию проявлений декомпенсации углеводного обмена, но и на предупреждение развития поздних сосудистых и неврологических осложнений заболевания. При этом следует помнить о некоторых особенностях со стороны сердечно­сосудистой системы у больных сахарным диабетом.

Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом:

— одинаковая частота развития ИБС у мужчин и женщин;

— высокая частота безболевых форм ИБС и инфаркта миокарда;

— высокая частота развития постинфарктных осложнений;

— высокая госпитальная летальность и смертность в отдаленный период после ИМ.

Американской диабетической ассоциацией (ADA), Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD), Международной диабетической федерацией были предложены показатели целевых значений гликемии, сформулировано и внедрено в практику понятие интенсивной терапии СД. Это подразумевает не только ликвидацию субъективных симптомов заболевания, но и достижение целевых значений гликемии, т.е. уровня гликозилированного гемоглобина HbA1c < 7 %, гликемии натощак — 5,2–7,0 ммоль/л и постпрандиальной гликемии — до 10 ммоль/л. Для ряда пациентов (впервые выявленный сахарный диабет, молодой возраст, отсутствие макрососудистых осложнений) индивидуальный уровень HbA1c может быть установлен ниже рекомендуемых значений, т.е. ниже 7 %. Ранний гликемический контроль имеет особое значение для этих пациентов, т.к. является профилактикой осложнений сахарного диабета через несколько лет. Напротив, для пациентов с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, длительной декомпенсацией, выраженными сердечно­сосудистыми и микрососудистыми осложнениями, с целью снижения риска гипогликемий может применяться менее строгий гликемический контроль и HbA1c может находиться на уровне 7,5–8 %.

Таким образом, достижение компенсации заболевания на протяжении максимально длительного периода времени является одной из основных задач лечения СД 2­го типа. Полученные результаты многочисленных исследований, проводившихся в рамках доказательной медицины, подтвердили, что только многофакторный подход к лечению СД 2­го типа, включающий достижение целевого уровня артериального давления и ликвидацию дислипидемии, достоверно снижает риск прогрессирования сердечно­сосудистых заболеваний и общей смертности.

Поскольку хроническая гипергликемия играет существенную роль в патогенезе ангиопатий, адекватная компенсация СД является основой профилактики и замедления прогрессирования сосудистых осложнений. Показано, что интенсивный контроль гликемии наряду с нормализацией артериального давления значительно снижает риск развития ИБС и цереброваскулярных заболеваний. Таким образом, в сложившихся условиях для снижения показателей смертности больных СД наиболее приоритетной задачей является эффективная коррекция гипергликемии (табл. 2).

В действительности же около 90 % больных СД в Украине (по данным реестра СИНАДИАБ) не достигают цели контроля — уровня гликозилированного гемоглобина < 7 %, при этом средний уровень HbA1c у жителей Украины, болеющих СД, составляет 8,46 %. Это свидетельствует о недостаточной эффективности мер, принимаемых для лечения СД.

Современный комплексный подход к лечению СД 2­го типа включает:

1) изменение образа жизни, включающее изменение питания и увеличение физической активности;

2) раннее и своевременное назначение пероральных сахароснижающих препаратов, свое­временное назначение инсулинотерапии при снижении секреторной активности b­клеток поджелудочной железы. Недостаточная эффективность монотерапии на определенном этапе развития заболевания (на практике это повышение уровня HbA1с > 7 %) требует перехода ко второму шагу лечения заболевания — проведению комбинированной терапии (табл. 3).

Как правило, переход от первого этапа лечения ко второму может варьировать среди пациентов от 3 месяцев до нескольких лет (обычно до 5 лет) и зависит от множества факторов (длительности стадии предиабета, времени установления диагноза, индивидуальных особенностей патогенеза заболевания и др.);

3) обучение пациентов, включающее возможность проведения самоконтроля уровня гликемии;

4) проведение ранней профилактики и лечения поздних осложнений.

При наличии у больного высокого суммарного риска развития СД 2­го типа или сердечно­сосудистых заболеваний используется весь комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий, способных воздействовать на инсулинорезистентность и факторы риска развития кардиальной патологии.

Исходя из знания основных факторов риска развития сердечно­сосудистых заболеваний у больных СД, основными направлениями профилактики и лечения являются: контроль и коррекция гипергликемии, дислипидемии, артериального давления, воздействие на реологические свойства крови, нормализация веса, отказ от курения.

В последние годы в результате проведенных крупных многоцентровых исследований получены убедительные данные, подтверждающие возможность снижения риска развития атеросклеротического поражения сосудов, разработаны целевые уровни показателей гликемии, артериального давления, липидов крови:

— целевые уровни терапии больных СД 2­го типа;

— гликозилированный гемоглобин < 7 %;

— артериальное давление 130–140/80–85 мм рт.ст.;

— холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л;

— холестерин ЛПВП > 1,2 ммоль/л;

— триглицериды < 1,7 ммоль/л.

При этом важно помнить, что у больных СД следует стремиться к максимально полной коррекции выявленных нарушений, используя агрессивный медикаментозный подход и помня о приорететах назначаемой терапии (рис. 1).

Общие подходы к лечению и профилактике сердечно­сосудистых заболеваний у этой категории больных заключаются в изменении стиля жизни и модификации факторов риска и представляют собой следующие основные направления:

— нормализация массы тела;

— коррекция гипергликемии, а именно — достижение нормогликемии путем назначения адекватных пероральных сахароснижающих препаратов и/или инсулина;

— коррекция дислипидемии, применение липидснижающей терапии, преимущественно статинов:

— воздействие на реологические свойства крови. При отсутствии противопоказаний обязательным является назначение ацетилсалициловой кислоты;

— нормализация артериального давления — своевременное выявление артериальной гипертензии и назначение адекватных антигипертензивных препаратов.


Bibliography

1. UK Prospective Diabetes study Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in over weight patients with T2 DM (UKPDS 34) // Lancet. — 1998. — 352. — 854-865.
2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive diabete streatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial // N. Engl. J. Med. — 1993. — 329. — 978-986.
3. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effect sof intensive glucose lovering in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. — 2008. — 358. — 2545-2559.
4. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B., Heine R.J., Holman R.R., Sherwin R., Zinman B. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy // Diabetes Care. — 2006. — 29. — 1963-1972.
5. Medical Management of Hyperglycemiain Type 2 Diabetes: A consensus Algorithm for the Initiation and Adjustmentof therapy // Diabetes Care. — 2009. — 32–1. — 1-9.
6. Del Prato S. et al. Improving glucose management // Int. J. Clin. Practice. — 2005. — 59. — 1345-1355.
7. Campbell I.W. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes // Br. J. Cardiol. — 2000. — 7(10). — 625-631.

Similar articles

Опыт использования инсулина Инсуман® Базал и Инсуман® Комб 25 в лечении больных сахарным диабетом 2-го типа
Authors: Кушнарева Н.Н., Корпачев В.В., Ковальчук А.В., ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев
International journal of endocrinology 7 (47) 2012
Date: 2013.03.01
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Место глибенкламида в диалектике современной   сахароснижающей терапии с позиций   безопасности и кардиопротекции
Authors: Панькив В.И., Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев
International journal of endocrinology 2 (50) 2013
Date: 2013.04.22
Categories: Cardiology, Endocrinology
Sections: Specialist manual
Authors: Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, г. Москва
International journal of endocrinology 2 (26) 2010
Date: 2010.08.07
Categories: Endocrinology

Back to issue