Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Kidneys" 02(2012)

Back to issue

Трансплантация почки у детей

Authors: Никоненко А.С., Поляков Н.Н., Гриценко С.Н., Остапенко Т.И., Никоненко Т.Н., Корнеева С.П., Запорожская медицинская академия последипломного образования

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version

Частота терминальной почечной недостаточности у детей колеблется от 5 до 14 человек на 1 миллион населения в год [1, 2] и имеет тенденцию к увеличению, сопровождается быстро прогрессирующими осложнениями. Если у взрослых больных диализ может быть альтернативой трансплантации почки при лечении терминальной почечной недостаточности, позволяющей пациентам жить и работать в течение длительного времени, то у детей он сопряжен с большим количеством осложнений. В связи с этим гемодиализ можно рассматривать как метод подготовки детей к трансплантации почки.

По мнению ряда авторов [1, 3, 4], единственным способом спасти жизнь детей с терминальной почечной недостаточностью является трансплантация почки, так как у детей, в отличие от взрослых пациентов, гораздо быстрее развиваются тяжелые нарушения со стороны сердечно­сосудистой системы, что является основной причиной смерти детей с терминальной почечной недостаточностью. Тщательно подобранная индивидуальная программа гемодиализа, поддержание уровня гемоглобина в крови не ниже 100 мг/л, назначение комплексной медикаментозной терапии позволяют подготовить ребенка к успешной трансплантации почки [7].

Первая успешная трансплантация почки ребенку была выполнена в 1953 году L. Michan. В последние годы трансплантация почки у детей стала применяться достаточно часто, при этом выживаемость пациентов составляет 90 % и более, а выживаемость трансплантата в течение 1 года в среднем составляет около 85 % [5]. Факторами, способствующими улучшению результатов трансплантации почки у детей, являются: улучшение подготовки больных к операции, применение современных видов анестезиологического пособия, совершенствование техники операции и использование новых иммуносупрессивных препаратов [7].

В Запорожском центре трансплантации в период с 1992 по 2012 год на лечении находилось 38 детей в возрасте от 6 до 18 лет, которые перенесли аллотрансплантацию почки. По этиологическому фактору причина ХПН у 24 детей — гломерулонефрит, у 14 — аномалии развития мочеполовой системы. По характеру донорского материала у 19 пациентов была выполнена трансплантация трупной почки, у 19 — родственной. Детей мужского пола было 20, женского — 18. Средний возраст — 13,8 ± 0,6 года. Средняя масса тела — 36,1 ± 2,1 кг. На перитонеальном диализе находилось 4 ребенка, 3 детям выполнена трансплантация в додиализном периоде. 31 ребенок находился на гемодиализе. Время нахождения на хроническом гемодиализе колебалось от 3 недель до 15 месяцев, в среднем 7,6 ± 1,5 месяца. Последний гемодиализ реципиенты получали за 24 часа до пересадки почек.

Гемодиализ проводился на аппаратах фирмы «Фрезениус». Доза гемодиализа (Кt/V) в среднем составляла 1,2 ± 0,1. Экстракорпоральный объем не превышал 10 % от объема крови (8 мл/кг сухого веса). Гепаринизация экстракорпорального контура рассчитывалась на вес, 50 МЕ на кг в начале процедуры и в последующем постоянное введение 50 МЕ/кг/ч. Продолжительность процедуры гемодиализа определялась необходимостью достаточного удаления токсинов и достижения гидробаланса и составляла 3–5 часов 3 раза в неделю, чтобы поддержать предиализный уровень мочевины 20–25 ммоль/л. Состав диализирующего раствора определяется потребностями пациента. При гипокальциемии и выраженном ацидозе положительный баланс кальция достигался выбором диализата с концентрацией кальция 1,5–1,75 ммоль/л. У больных с полиурией и гипокалиемией выбирался диализат с более высоким, чем принято, содержанием калия.

При формировании сосудистого доступа для проведения гемодиализа предпочтение отдавалось формированию нативной фистулы в верхней трети предплечья (фистула Грасса) — 24 случая. Это обусловлено малым диаметром сосудов и малым дебитом крови по артериовенозной фистуле. Для увеличения длины артериализованной вены клапаны подкожных вен разрушались в дистальном направлении.

При аномалии развития мочеполовой системы, наличии уретерокутанеостомы или гидронефроза почек (источники инфекции) в предтрансплантационный период выполнялись санационные нефр­эктомии — 4 билатеральные, 3 односторонние.

При нарушении функции паращитовидных желез и появлении клиники вторичного гиперпаратиреоза, которая не поддавалась терапии, выполнялась субтотальная паратиреоидэктомия (6 операций). Коррекция кальций­фосфорного обмена в детском возрасте очень важна, так как не завершен остеогенез и при высоком уровне паратгормона развивается деформация костей.

До операции, на этапах операции и в после­операционном периоде регистрировали показатели СрАД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЦВД, электролитов плазмы, мочи, концентрации гемоглобина и общего белка. Сердечный индекс (СИ) и фракцию выброса (ФВ) определяли эхокардиоскопическим методом.

В раннем послеоперационном периоде функцию почечного трансплантата оценивали по концентрации креатинина плазмы и мочи, мочевины, скорости клубочковой фильтрации, суточному диурезу, фракции экскретируемого натрия. При необходимости выполнялась пункционная биопсия трансплантата.

Для обезболивания применялась технология тотальной внутривенной анестезии, для индукции использовали натрия тиопентал в дозе 6,0 мг•кг–1, лидокаин — 1,0–1,5 мг•кг–1, фентанил — 0,1 мг и диазепам — 0,15 мг•кг–1. Интубацию трахеи выполняли после введения 1,0 мг ардуана и дитилина 1,5–2,0 мг•кг–1. Режим ИВЛ — нормокапнический (FiO2 0,4). Сознание выключали натрием тиопенталом 3,0–4,0 мг•мин–1, аналгезию поддерживали фентанилом — 10–5–3 мкг•кг–1•ч–1. За 15–20 минут до включения трансплантата в кровоток внутривенно вводили маннитол 0,5 г/кг, фуросемид 1,0 мг/кг, метилпреднизолон 15 мг/кг и верапамил в среднем в дозе 4,1 ± 0,6 мг. При среднем артериальном давлении (СрАД) ниже 95 мм рт.ст. анестезию дополняли натрия оксибутиратом 1000 мг. Объем инфузионной терапии до этапа реперфузии трансплантата проводили 0,9% раствором натрия хлорида до достижения целевого уровня ЦВД 10–12 мм рт.ст. Объем 0,9% раствора натрия хлорида до реперфузии трансплантата 30–40 мл/кг, в том числе 100 мл 15% раствора маннитола. Внутривенное введение фуросемида повторяли после наложения неоуретероцистоанастомоза.

Тактика послеоперационной инфузионной терапии у реципиентов определялась объемом выделенной трансплантатом мочи. Объем инфузии 0,9% раствора натрия хлорида определяли по правилу: при диурезе более 300 мл/ч восполняли 4/5 объема мочи за предыдущий час наблюдения, при диурезе более 100 мл/ч, но менее 300 мл/ч восполняли объем выделенной мочи. При снижении объема мочи менее 50 мл/час диурез стимулировали фуросемидом в дозе 0,5 мг/кг. ЦВД в послеоперационном периоде поддерживали в пределах 5,0–7,0 мм рт.ст. Всем реципиентам после операции назначали ­перорально блокаторы кальциевых каналов.

В 36 случаях донорский орган удалось разместить в подвздошной области забрюшинно, в 2 случаях при малом весе больных (вес менее 22 кг) и прогнозируемом малом диаметре подвздошных сосудов донорскую почку пришлось помещать в брюшную полость.

Донорская почечная артерия анастомозировалась с наружной подвздошной артерией — 31 наблюдение (конец почечной артерии — бок подвздошной артерии); внутренней подвздошной артерией — 3 наблюдения («конец в конец») и общей подвздошной артерией — 4 наблюдения («конец в бок»). В одном случае при двухартериальной донорской почке анастомозы накладывались как с наружной подвздошной артерией, так и с внутренней подвздошной артерией. При многоартериальных донорских почках реконструкция артериального русла осуществлялась на этапе back­table с формированием единого артериального соустья — 3 наблюдения. Венозный анастомоз формировался с наружной подвздошной веной в 37 случаях и в одном — с общей подвздошной веной.

При трупной трансплантации продолжительность первичной тепловой ишемии в среднем составляла 8,1 ± 0,9 минуты, холодовой ишемии — 9,4 ± 0,2 часа, вторичной тепловой ишемии — 26,1 ± 1,3 минуты, тотальной тепловой ишемии — 34,5 ± 1,8 минуты. При родственной отличалось только время холодовой ишемии, которое составляло 0,6 ± 0,2 часа. Во всех случаях выполнялась биопсия трансплантата до и после реперфузии (нулевые биопсии).

Стандартная иммуносупрессия, включающая циклоспорин А (CsA) — 8–10 мг/кг веса, кортикостероидные гормоны — 0,5–0,8 мг/кг, азатиоприн — 50–150 мг/сут, с 1998 г. заменена на комбинацию CsA и стероидов в прежних дозах и микофенолата мофетил в дозе 600 мг/м2 2 раза в сутки. Базальная концентрация CsA (С0) в цельной крови в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки поддерживалась на уровне 180–200 нг/мл, концентрация CsA через 2 часа после приема препарата (С2) — на уровне 1400–1600 нг/мл, в отдаленном периоде после трансплантации С0 составила 120–150 нг/мл, С2 — 800–1200 нг/мл. Так как риск развития отторжения трансплантата значительно больше у молодых реципиентов по сравнению с более взрослыми реципиентами, с 2002 г. в протокол иммуносупрессии внесено использование моноклональных антител против IL­2­рецепторов.

Результаты

У детей с терминальной стадией ХПН накануне операции имелись: гипердинамический тип кровообращения, СИ 4,1 ± 0,1 л•мин–1•м–2 с нормальной фракцией выброса левого желудочка сердца 52,8 ± 1,3 % и артериальная нормотензия. Умеренная анемия (90,7 ± 3,6 г/л) не лимитировала доставку кислорода. Доставка кислорода накануне операции составляла 500,2 ± 16,4 мл ´´ мин–1•м–2. Показатели потребления и утилизации тканями кислорода были нормальными — соответственно 142,9 ± 6,3 мл•мин–1•м–2 и 28,5 ± 0,7 %. Концентрации креатинина, мочевины, калия и натрия сыворотки крови составляли соответственно 482,0 ± 34,0 мкмоль/л, 17,2 ± 1,5 ммоль/л, 4,3 ± ± 0,2  ммоль/л и 136,3 ± 1,3 ммоль/л.

Первичная функция трансплантата получена в 29 случаях, отсроченная — в 8 (все после трупной трансплантации). В одном наблюдении при малом диаметре наружной подвздошной артерии и наружной подвздошной вены получена первичная функция трансплантата на столе, которая угасла к концу первых суток. При УЗ­исследовании отмечено увеличение размеров аллотрансплантата, отсутствие венозного оттока из почки. Выполнена трансплантат­нефрэктомия. Потеря трансплантата обусловлена стазом венозной крови в трансплантате.

При отсроченной функции трансплантата проводились сеансы гемодиализа. Водовыделительная функция восстанавливалась на 14–21­е сутки, азотвыделительная — к концу первого месяца. При первичной функции трансплантата уровень азотистых шлаков восстанавливался к 5–7­м суткам.

В раннем послеоперационном периоде у реципиентов имелись артериальная нормотензия и умеренная тахикардия. Относительную гипердинамию кровообращения наблюдали на протяжении трех суток, а с пятых суток раннего послеоперационного периода у детей регистрировали нормодинамию кровообращения. Потребление тканями кислорода было близко к физиологическим значениям, что обеспечивалось высокими показателями доставки и утилизации кислорода.

Суточный диурез у детей на всех этапах исследования на фоне умеренной стимуляции фуросемидом колебался от 3,6 до 2,7 л. Объем диуреза был наибольшим в первые послеоперационные сутки. Концентрация калия и натрия в сыворотке крови, а также их экскреция мочой на этапах наблюдения были нормальными. Концентрация креатинина в сыворотке крови у реципиентов в первые сутки составила в среднем 265,0 ± 30,0 мкмоль/л, постепенно снижаясь до 193,0 ± 9,0 мкмоль/л на седьмые послеоперационные сутки. Скорость клубочковой фильтрации у реципиентов на протяжении раннего послеоперационного периода была достаточно высокой. Снижение тубулярной реабсорбции натрия наблюдали у детей на протяжении первых пяти суток, и только на 7­е сутки показатель фракции экскретируемого натрия достигал нормы и составил в среднем 1,33 ± 0,05 %.

С нормальными показателями азотемии выписаны 35 реципиентов почечного трансплантата, креатинин плазмы крови к моменту выписки был 82,6–85,5 мкмоль/л, у 2 были повышенные цифры креатинина — 134–136 мкмоль/л, показатель нормализовался к концу второго месяца после операции.

В отдаленном периоде до 6 месяцев после трансплантации почки при отсутствии клинико­лабораторных проявлений хронической трансплантационной нефропатии для предотвращения нарушений процессов роста, развития остеопороза, катаракты, дислипидемии, артериальной гипертензии у 84,2 % реципиентов отменены кортикостероидные гормоны. Отказ от стероидов не привел к развитию эпизодов острого отторжения трансплантата.

У 8 реципиентов в отдаленные сроки возникла хроническая трансплантационная нефропатия. С целью торможения прогрессирования нефропатии выполнялась конверсия с циклоспорина на такролимус в суточной дозе 300 мкг/кг в 2 приема. В последующем концентрация такролимуса в плазме крови удерживалась на уровне 3–7 нг/мл. Изменение режима иммуносупрессии позволило у всех пациентов стабилизировать почечную функцию: уменьшился уровень сывороточного креатинина, повысилась скорость клубочковой фильтрации.

Во всех случаях применения моноклональных антител отмечены отсутствие развития острого отторжения трансплантата и более благоприятный посттрансплантационный период.

При трупной трансплантации основным неблагоприятным фактором, влияющим на функцию трансплантата, была степень ишемического повреждения по данным интраоперационных биопсий [6].

Годичная выживаемость почечных трансплантатов составила 97,9 %, 5­летняя — 78,3 %, 10­летняя — 58 %. Причинами утраты почечного трансплантата у детей за весь период наблюдения явились: тромбоз артерии трансплантата — в 2,6 % случаев (1 пациент), несоблюдение предписанного режима иммуносупрессии с развитием острого необратимого отторжения — в 15,8 % (6 пациентов). Развитие хронической трансплантационной нефропатии в отдаленные сроки с исходом в терминальную стадию хронической почечной недостаточности наблюдалось в 31,6 % случаев (12 пациентов), из них у 7 детей была трупная трансплантация.

Заключение

Трансплантация почки у детей в сравнении с гемодиализом и перитонеальным диализом является радикальным методом и в максимальной степени способствует нормальному физическому и психическому развитию ребенка, ускорению роста, что позволяет преодолеть отставание в росте, произошедшее в период болезни. Современная иммуносупрессивная и комплексная медикаментозная терапия позволяют достигнуть длительного функционирования трансплантата. Однако, по нашим данным, трансплантация почки у детей выявила ряд специфических особенностей, которые существенно влияют на эффективность этого метода. Большинство исследователей сходятся во мнении, что это обусловлено биологическими особенностями детского организма. Кроме того, мы отметили, что в 15 % случаев причиной потери трансплантата является несоблюдение протокола приема иммунносупрессивных препаратов. Сложность адаптации ребенка в новых условиях жизни после пересадки почки требует особенно тщательно подходить к вопросам мониторинга посттрансплантационного периода.

Иммунная система детей требует более дифференцированного, чем у взрослых, применения иммуносупрессивных средств. Тяжесть побочных действий стероидов в условиях растущего организма свидетельствует о необходимости осторожного подхода к их применению. В большинстве случаев от них можно отказаться через 6 месяцев после трансплантации.

Следует своевременно диагностировать причины дисфункции трансплантата. Отмена циклоспорина и перевод на прием прографа оказались эффективными для профилактики развития или прогрессирования хронической посттрансплантационной нефропатии.

Объективным методом оценки состояния почечного трансплантата является пункционная биопсия, которая позволяет провести дифференциальную диагностику между отторжением и циклоспориновой нефротоксичностью, отторжением и интерстициальным нефритом, а в случае выявления отторжения трансплантата определить тип отторжения и назначить патогенетически обоснованное лечение.

Трансплантация почки в последние десятилетия получила широкое распространение при лечении ХПН как у взрослых, так и у детей. Дети с хорошо функционирующим трансплантатом имеют высокие шансы оптимальной физической и социальной реабилитации. Наблюдение за больными после трансплантации почки как в условиях специализированного стационара, так и по месту жительства ребенка педиатром и нефрологом, строгий контроль выполнения протокола иммуносупрессивной терапии должны быть обязательны для возможно более длительного функционирования почечного трансплантата.

 


Bibliography

1. Fine R.N., Gruskin A.B. (ed.) End stage renal disease in children. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1984.

2. Loirat C. et al. Report on management of renal failure in children in Europe, XXIII, 1992 // Nephrology Dialysis Transplantation. — 1994. — Suppl. 1. — 26­40.

3. Каабак М.М. Трансплантация почки у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1997.

4. Клейза В.И., Дюшените Д.Э., Стенайтите Н.И., Дайнис Б.Э. Наш первый опыт трансплантации почки у детей // Педиатрия. — 1978. — 2. — 82­85.

5. Руководство по трансплантации почки: Пер. с англ. под ред. Я.Г. Мойсюк. — 2004.

6. Атлас «Патоморфология почечных трансплантатов». — Орбита­Юг, 2011. — 162 с.

7. Шишло А.А., Горяйнов В.А., Каабак М.М. Трансплантация почки у детей // Хирургия. — 2008. — № 6. — С. 58­62.


Back to issue