Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 17 (430) 2012

Back to issue

Коморбидность при остеоартрозе: рациональные подходы к лечению

В настоящее время врачебная практика диктует прямую необходимость комплексного подхода к изучению клиники и течения различных заболеваний, так как различные болезни у одного и того же пациента имеют разную степень взаимосвязи и влияния на течение друг друга. Поэтому именно комплексный подход может обеспечить наиболее адекватную терапию, а главное — профилактику болезней.

Ревматические заболевания являются лидирующей причиной хронической нетрудоспособности и существенного снижения качества жизни пациентов. Их спектр достаточно широк, однако остеоартроз (ОА) представляет собой наиболее актуальную проблему в общетерапевтической практике. Это самое часто встречающееся заболевание суставов с ассоциированной с возрастом распространенностью: ОА составляет 40–60 % дегенеративных заболеваний костно-мышечной системы, в целом им страдает около 15 % населения в мире, причем из этого числа приблизительно 65 % пациентов — в возрасте 60 лет и более.

В общей практике физическая нетрудоспособность пациентов с остеоартрозом имеет тесную связь с коморбидностью — наличием двух или более синдромов заболеваний у одного и того же пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени.

Остеоартроз относят к заболеваниям с высоким уровнем коморбидности (Gaporiel et al., 2005), причем установлено, что у пациентов с ОА значительно более высокий риск развития коморбидных состояний, чем у пациентов, им не страдающих (Gabriel S.E., 1999). Британские исследователи Kadam et al., изучив в общей практике 11 375 пациентов в возрасте старше 50 лет с клиническими признаками ОА в сопоставлении с контрольной группой (11 780 пациентов, не страдающих ОА), установили, что специфический индекс счета болезней (Specific disease morbidity counts) был существенно выше у пациентов с ОА. У них выявлялся преимущественно высокий (6 и более болезней) и средний индекс счета болезней (5–6 болезней), что составляло 31 и 25 % соответственно. В контрольной группе высокий и средний индекс счета болезней был в 21 и 22 % случаев. В другом исследовании R. Mares еt al. (2002) показали, что число болезней у пациентов с IV сте-пенью остеоартроза бедра ассоциируется с ограничением активности. В популяционном исследовании, проведенном M.A. Cimmino et al. (2005), была продемонстрирована связь между числом болезней, болью и качеством жизни у пациентов с остеоартрозом кистей, колена и бедра.

Клинический опыт и данные многочисленных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что остеоартроз часто сочетается с другими скелетно-мышечными заболеваниями, в том числе с остеопорозом, а также с соматической патологией: артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью, ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Наибольшее внимание исследователей привлекает распространенное сочетание остеоартроза с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), что обусловлено как общими патогенетическими механизмами возникновения воспалительного процесса в перихондральных тканях и в эндотелиальной оболочке сосудов, так и ограничением физической активности, усугубляющим течение данной группы заболеваний. Кроме того, хронический болевой синдром у пациентов с заболеваниями суставов, вызывая нейроэндокринный ответ, нередко является причиной развития осложнений артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Установлено, что уровень смертности больных с остеоартрозом от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у людей без него в аналогичных возрастных группах. Monson и Hall в 1976 году опубликовали данные по изучению причин смертности у пациентов с ОА в США. Ими были проанализированы уровень и причины смерти 617 пациентов с остеоартрозом. Установлено, что смертность в 40 % случаев (156 человек) была обусловлена атеросклерозом сосудов сердца и в 6 % (37 человек) — заболеваниями желудочно-кишечного тракта. R. Lawrence, по данным отчетов NHEFS с 1982 по 1984 год, изучил уровень смертности у пациентов с рентгенологическими признаками остеоартроза коленных суставов по сравнению с людьми аналогичного пола и возраста без признаков ОА. Было выявлено, что уровень смертности у пациентов с рентгенологическими признаками остеоартроза коленных суставов на 15 % выше по сравнению с людьми без признаков ОА, особенно выраженная статистическая разница наблюдалась у женщин в возрастной группе 55–59 лет.

Hochberg (2004) указывает, что при ОА повышенный показатель смертности от ИБС может быть частично объяснен значительной сниженной физической активностью среди пациентов с ОА суставов нижних конечностей, а также использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для симптоматического лечения. Более высокий уровень смертности от заболеваний желудочно-кишечного тракта, по мнению автора, также связан с их применением.

Действительно, практически каждый пациент с клиническими признаками остеоартроза принимает тот или иной НПВП. Эти средства названы в рекомендациях Европейской лиги ревматологов EULAR (2003) и Международной организации по изучению остеоартроза — OARSI (2008). Роль НПВП в лечении остеоартроза трудно переоценить: они эффективно снимают боль, облегчая страдания и улучшая качество жизни пациента. Несомненными достоинствами НПВП являются доказанная эффективность, удобство использования и финансовая доступность. Однако данные препараты не только обладают позитивным лечебным действием, но и имеют довольно большой спектр нежелательных явлений, что определяется широкой фармакологической активностью. Прием НПВП может вызывать повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с развитием эрозий, язв и их осложнениями — кровотечениями, перфорациями и нарушением проходимости (НПВП-гастропатии), а также поражение тонкого и толстого кишечника. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений и перфорации язвы у больных, регулярно принимающих НПВП, по сравнению со всей популяцией выше более чем в 4 раза. Так, среди людей в возрасте 65 лет и старше от 20 до 30 % всех госпитализаций и смертей в связи с язвенной болезнью обусловлены лечением НПВП (J. Fries, 1991, Smalley W.E., 1996). Кроме этого, их применение может приводить к дестабилизации артериальной гипертензии, прогрессированию сердечной недостаточности, а также ассоциироваться с повышением риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркта миокарда, инсульта и внезапной коронарной смерти). Гипертензивный эффект НПВП, с одной стороны, связан с подавлением фильтрации и усилением проксимальной канальцевой реабсорбции натрия, увеличением внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза простагландинов с вазодилататорной активностью. С другой стороны, его возникновение осуществляется за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных субстанций, снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации с активацией ренин-ангиотензиновой и симпатической систем. По этой же причине использование НПВП ассоциировано с повышением риска развития и декомпенсации застойной сердечной недостаточности. J. Page, D. Henry, изучив 365 пациентов с сердечной недостаточностью и 658 пациентов без нее (контрольная группа), выявили прямую зависимость между приемом НПВП и историей кардиальной патологии у пациентов с первым эпизодом сердечной недостаточности. Краткосрочный прием (в течение 7 дней) НПВП удваивал вероятность госпитализации по поводу сердечной недостаточности, а у пациентов с заболеваниями сердца в анамнезе увеличивал эту вероятность в 10 раз.

Тот факт, что у больного остеоартрозом, как правило, одновременно отмечают несколько соматических заболеваний, и в первую очередь ССЗ, обусловливает необходимость жесткой оценки предполагаемой пользы и возможного риска от применяемой противоартрозной терапии. На фоне коморбидности избыточное и нерациональное назначение лекарств без учета их взаимодействия приводит к резкому возрастанию вероятности развития нежелательных эффектов терапии и усугублению течения заболевания. Поэтому выбор должен быть в пользу максимально безопасной и эффективной терапии.

Сегодня во врачебной практике имеется класс препаратов, способных оказать реальную помощь больным ОА, но при этом обладающих высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Это медленнодействующие препараты со структурно-модифицирующим эффектом, в первую очередь хондро­итина сульфат и глюкозамин. Их действие направлено на патофизиологические процессы, задействованные в развитии и прогрессировании остеоартроза, что особенно важно для сохранения физической активности и высокого качества жизни пациентов. Суммируя результаты клинических исследований хондро-итина сульфата и глюкозамина, можно сделать заключение, что характерными для них являются противовоспалительный эффект, сравнимый с НПВП и позволяющий снизить дозу последних, возможность их сочетания с НПВП, длительное сохранение лечебного эффекта и отсутствие серьезных побочных действий, а также замедление прогрессирования остеоартроза (по данным рентгенологических исследований). С точки зрения доказательной медицины уровень доказательности, в соответствии с рекомендациями EULAR и OARSI, для них при лечении ОА — 1А. По данным L. Lippielo et al. (1999, 2000, 2003), совместное применение хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида увеличивает продукцию гликозаминогликанов на 96,6 % по сравнению с 32 % при монотерапии, что способствовало созданию комбинированных препаратов на основе данных веществ.

В исследовании А.В. Наумова была изучена эффективность и безопасность лечения комбинированным препаратом Терафлекс (400 мг хондроитина сульфата + 500 мг глюкозамина гидрохлорида) у 60 больных с остеоартрозом коленных суставов II–III стадии и соматической патологией. Одной из задач данного исследования явилась оценка сердечно-сосудистой системы (60 % больных страдали АГ и 19 % — ИБС). Оценивалась динамика систолического артериального давления (САД) и частота болевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования (в начале и через 6 месяцев исследования). Выявлено, что у больных, получавших Терафлекс, отмечалась положительная динамика САД. Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 6 месяцев наблюдения составила в 1-й группе 7,3 мм рт.ст. (р < 0,05), во 2-й группе (получавшей только НПВП) — 3,6 мм рт.ст. (р > 0,05). ­Также у пациентов, принимавших Терафлекс, отмечалось уменьшение эпизодов как болевой, так и безболевой ишемии ­миокарда.

При выраженном болевом синдроме у пожилых людей с сопутствующей патологией и повышенным риском побочных эффектов особого внимания заслуживает применение комбинированных хондропротекторов с НПВП. Такой подход позволяет влиять не только на различные звенья патогенеза воспалительно-деструктивных заболеваний суставов, но и на токсикодинамику противовоспалительных веществ, что приводит к усилению их фармакологических эффектов, расширяет их спектр действия и снижает токсичность противовоспалительного компонента. Так, в исследовании R.J. Tallarida et al. (2005) убедительно показано потенцирующее влияние глюкозамина сульфата на анальгетические свойства ибупрофена, что позволяет снизить дозу последнего в 2,4 раза, а соответственно и риск побочных эффектов у лиц старших возрастных групп.

На базе МСЧ № 14 г. Саратова было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности препаратов Терафлекс и Терафлекс Адванс (100 мг ибупрофена + 250 мг глюкозамина сульфата + 200 мг хондроитина сульфата) у пациентов, страдающих ОА и сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ). В течение двух лет — с февраля 2009 по апрель 2011 г. были проанализированы две группы диспансерных больных — пациенты, состоявшие на диспансерном учете (2-я и 3-я группы) с диагнозом «остеоартроз» (267 человек), и пациенты из 3-й диспансерной группы с диагнозом «гипертоническая болезнь» (318 человек). Сочетание ОА и ГБ встречалось у 218 человек, что составило 13,2 % от всего населения территориального участка (1668 человек).

Все пациенты с ГБ в сочетании с ОА получали следующие антигипертензивные препараты и их комбинации: ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Только в случаях сочетания ГБ с ОА предпочтение отдавалось блокаторам кальциевых каналов — препарату нифедипин ретард, эффект которого не снижался при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. Первой группе пациентов (ГБ в сочетании с ОА) при обострении остеоартроза назначалась минимальная дозировка НПВП, предпочтительно селективных (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид), до уменьшения болевого синдрома либо не более 3–4 недель, затем (или вместе с НПВП) — хондро-протекторы длительным курсом 4–6 месяцев (Терафлекс по 1 капсуле 2 раза в сутки).

Второй группе пациентов с умеренной интенсивностью болевого синдрома либо со злокачественным течением ГБ назначался препарат Терафлекс Адванс на 2–3 недели до купирования болевого синдрома, а затем Терафлекс тем же курсом по 1 капс. 2 раза в сутки 4–6 месяцев. Из двух групп пациентов с ГБ в сочетании с ОА более выраженный обезболивающий эффект и достижение целевого уровня АД (по дневникам пациентов) наблюдались в группе больных, получавших Терафлекс Адванс с переходом на Терафлекс. В этой же группе, по данным МРТ и рентгенологических исследований, отмечалось улучшение состояния тканей пораженного сустава. Переносимость Терафлекса оценили как хорошую 38,7 % пациентов, большая часть (45,2 %) признала переносимость препарата удовлетворительной. Симптоматические побочные эффекты у пациентов не отмечались.

По результатам исследования был сделан вывод о целесообразности включения в терапию пациентов с ОА и сопутствующей ГБ препаратов Терафлекс и Терафлекс Адванс, что позволяет:

  • уменьшить боль и улучшить функциональное состояние суставов;
  • улучшить состояние тканей пораженного сустава (по данным МРТ и рентгенологических исследований);
  • обеспечить высокую эффективность лечения при минимальном риске развития побочных эффектов и неблагоприятных лекарственных взаимодействий;
  • снизить риск осложнений фармакотерапии ОА в сочетании с другой патологией;
  • свести к минимуму факторы риска ССЗ и ГБ;
  • сократить затраты на лечение.

Подготовила Татьяна Чистик 


Bibliography

1. Lippiello L. Collagen Synthesis in Tenocytes, Ligament Cells and Chondrocytes Exposed to a Combination of Glucosamine HCl and Chondroitin Sulfate // Evid Based Complement Alternat Med. 2007 Jun; 4(2): 219-24.

2. Tallarida R.J., Cowan A., Raffa R.B. Antinociceptive synergy, additivity, and subadditivity with combinations of oral glucosamine plus nonopioid analgesics in mice // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2003 Nov; 307(2): 699-704.

3. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C.L. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis // N. Engl. J. Med. 2006 Feb 23; 354(8): 795-808.

Similar articles

Authors: Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., Орлик Т.В., Дзерович Н.И., Дубецкая Г.С., Атоян М.Л., Гриценко Г.Н., Колпакова Е.Ф., Копылова Н.В., Кривошеин В.М., Кундыч О.Н., Маркова Е.Я., Мархева И.Р., Мягкая Л.Д., Нам Л.В., Николаева Л.И., Норинская Н.П., Олексюк-Нехамес А.Г., Павлюк В.М., Стефюк О.З., Ференц А.П., Ференц И.В., Черненко В.А., Юнусова С.В., Международный остеоартрологический центр, Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев
"Pain. Joints. Spine." 3 (03) 2011
Date: 2012.01.13
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

Back to issue