Журнал "Нирки" 02(2012)

Анализируя представленное National Kidney Foundation руководство KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD (2012), хотелось бы обратить внимание читателей на пояснения, сделанные в оригинале документа к положениям 6.1 и 6.2 и литературе, на которую ссылаются авторы документа.

В обосновании рекомендации 6.1 указано, что к настоящему времени имеются убедительные доказательства отсутствия возможности с помощью блокады РАС замедлить прогрессирование диабетического поражения почек или предотвратить развитие микроальбуминурии у пациентов с СД 1­го типа с нормоальбуминурией и нормальным АД при 4–5­летнем наблюдении.

Данные о пациентах с СД 2­го типа противоречивы: от уменьшения риска на 2–4 % до половинного снижения такой вероятности по результатам MICROHOPE и ADVANCE. Таким образом, руководство не рекомендует назначать ИАПФ/БРА с целью профилактики развития микроальбуминурии и диабетической нефропатии у пациентов с нормоальбуминурией и нормальным АД при СД 2­го типа.

Тем не менее у пациентов с СД 2­го типа в некоторых исследованиях были получены положительные результаты. Так, в исследовании MICROHOPE рамиприл показал снижение вероятности развития нефропатии на 24 %, хотя у пациентов с СД без исходной микроальбуминурии риск развития новых случаев микроальбуминурии достоверно не снижался. В исследовании ADVANCE комбинация периндоприла и индапамида достоверно снизила пациентам с СД 2­го типа количество новых случаев микроальбуминурии на 21 %.

Таким образом, в отличие от монотерапии ИАПФ фиксированная комбинация периндоприла и индапамида может быть рекомендована в качестве терапии выбора, так как обеспечит пациентам с СД 2­го типа снижение риска развития микроальбуминурии.

Положение 6.2 признает целесообразность назначения ИАПФ/БРА у пациентов с СД, нормальным АД и микроальбуминурией более 30 мг, имеющих высокий риск диабетической болезни почек или ее прогрессирования. Авторы руководства анализировали исследования с применением ирбесартана, олмесартана, лосартана, рамиприла, комбинации периндоприла/индапамида и др. При этом наибольшее уменьшение почечных событий (прогрессирование в макроальбуминурию: –38 %, всех почечных событий: –70 %) получено у пациентов с СД 2­го типа, принимавших ирбесартан. Достоверное уменьшение почечных событий у пациентов с СД 2­го типа получено и при применении лосартана, кандесартана, комбинаций периндоприла и индапамида, беназеприла и амлодипина. В то же время сравнить эффективность этих препаратов не представляется возможным, учитывая различия в критериях определения почечных событий в данных исследованиях.

В субанализе ADVANCE (2010) продемонстрировано, что 52 % пациентов с исходной микро­ и макроальбуминурией вернулись на стадию нормоальбуминурии при назначении комбинации периндоприла с индапамидом. Кроме того, снижение смертности от сердечно­сосудистых причин получено только в исследованиях ADVANCE (периндоприл + индапамид) — на 14 % и ACCOMPLISH (беназеприл + амлодипин) — на 17 %, а уменьшение смертности от всех причин на 14 % — только в ADVANCE (периндоприл + индапамид).

Таким образом, в отличие от монотерапии ИАПФ/БРА фиксированная комбинация периндоприла и индапамида для пациентов с СД 2­го типа способна не только замедлять прогрессирование диабетической болезни почек, но и восстанавливать функцию почек и поэтому может быть рекомендована пациентам с СД 2­го типа с целью нефропротекции.