Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Kidneys" 02(2012)

Back to issue

Петлевые диуретики: какой эффект мы ожидаем от разных доз и разных форм высвобождения?

Диуретики давно являются неотъемлемой составляющей лечения пациентов с болезнями почек, сердца и некоторыми другими заболеваниями. Традиционно наиболее назначаемые группы диуретиков — тиазидные (тиазидоподобные) и петлевые — рассматривались как мочегонные, а в последнее десятилетие они являются составляющей антигипертензивной терапии. Таким образом, в клинической практике сформировались основные показания для назначения диуретиков:

— отечный синдром (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, асцит, сердечная недостаточность);

— состояния, характеризующиеся наличием гипертензии и/или кардиоваскулярных рисков.

Следует подчеркнуть, что при острой почечной недостаточности (остром повреждении почек) в настоящее время диуретики для восстановления диуреза не рекомендованы, так как не улучшают ни прогноз, ни выживаемость больных [1]. То есть показанием для их назначения при остром повреждении почек фактически является только гипергидратация пациента с ограниченной водовыделительной функцией почек.

Диуретики являются достаточно гетерогенной группой препаратов, различаясь по механизму действия:

1) проксимальные диуретики (ингибиторы карбоангидразы): ацетазоламид, диакарб; в настоящее время их применение достаточно ограничено;

2) петлевые диуретики (Na+­K+­2Cl­ин­гибиторы): фуросемид, торасемид;

3) диуретики дистального извитого канальца (Na+­Cl­ингибиторы): гидрохлортиазид;

4) диуретики собирательной трубки (блокаторы Na+­каналов): амилорид, триамтерен и антагонисты альдостерона: спиронолактон, эплеренон.

По фармакологическим группам диуретики классифицируют следующим образом:

— тиазиды (гидрохлортиазид) и тиазидоподобные (хлорталидон, индапамид, ксипамид);

— петлевые (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота, буметанид);

— калийсохраняющие (амилорид, триамтерен, спиронолактон, эплернон);

— осмодиуретики (спирты: маннитол, сорбитол, изосорбид, ксилит; декстраны: полиглюкин, реополиглюкин; ГЭК: волювен, рефортан, стабизол);

— комбинированные (триампур композитум (25 мг триамтерена + 12,5 мг гидрохлортиазида), модуретик (5 мг амилорида + 50 мг гидрохлортиазида)).

Какие из петлевых диуретиков наиболее часто применяются в клинической практике, в том числе при заболеваниях почек? Это прежде всего торасемид и фуросемид. Как правило, быстрые диуретики (торасемид, фуросемид) применялись для интенсивной терапии отеков и гипертонических кризов либо 1–3 раза в неделю — для плановой терапии при задержке жидкости. В последнее время низкодозовые формы торасемида (5–10 мг) используются для ежедневной терапии с целью конт­роля баланса жидкости и уровня АД. В этом их основное клиническое отли­чие от тиазидных диуретиков, в основном используемых в лечении гипертензии. Тем не менее для обеих групп характерны как диуретические, так и вазодилатирующие свойства (рис. 1).

Петлевые диуретики ингибируют реабсорбцию NaCl в петле Генле, начинают проявлять свое действие через 30–60 минут, имеют мочегонный эффект на протяжении 2–6 (фуросемид) или 12 часов (торасемид) и считаются препаратами с наиболее выраженным диуретическим эффектом. К наиболее частым побочным реакциям следует отнести развитие гипокалиемии (редко наблюдается при одновременном приеме пациентом ИАПФ или БРА), нарушение сердечного ритма и гипотензию (при быстрой потере жидкости), редко — развитие интерстициального нефрита (чаще ятрогенного).

В настоящее время торасемид все шире используется вместо фуросемида. Торасемид характеризуется высокой биодоступностью (80–90 %), не снижающейся, подобно фуросемиду, при сердечной недостаточности, большей диуретической активностью, меньшим калийуретическим действием и пролонгированным эффектом (10–12 часов) [2]. Основной доказательной базой, свидетельствующей о преимуществе торасемида, явилось исследование TORIC, продемонстрировавшее снижение внезапной, кардиальной и общей смертности при использовании торасемида в прямом сравнении с фуросемидом [3].

Торасемид назначается в четырех терапевтических режимах для лечения отеков различной степени выраженности:

— дозы 5–10 мг/сутки обладают преимущественно вазодилатирующим эффектом, не ухудшают показатели липидограммы и применяются ежедневно однократно в комбинированной антигипертензивной терапии;

— дозы 20–40 (60) мг используются в терапии пастозности для контроля гипергидратации в режиме 2–3 раза в неделю длительно; в лечении умеренного отечного синдрома: ежедневно 5–6 дней прием, один — перерыв. Дозировка 60 мг, как правило, используется у пациентов с диабетическим поражением почек;

— дозы 80–100 мг используются в лечении выраженного отечного синдрома в режиме 5–6 дней прием, один — перерыв;

— доза 200 мг назначается при резистентном к диуретикам отечном синдроме (как правило, при сниженной скорости клубочковой фильтрации и диабетической нефропатии) в режиме 2 дня прием — 2 дня перерыв.

Клинически отеки проявляются при наличии 3–7 л избыточного количества жидкости в организме, и их появление зависит от массы тела и количества жировой ткани пациента. Для оценки наличия лишней жидкости в интерстициальной ткани проводится внутрикожная проба Мак­Клюра с физиологическим раствором. Наличие внутрисосудистой гипергидратации оценивается по гематокриту либо величине центрального венозного давления. Однако наиболее используемым методом оценки выраженности отеков является взвешивание пациента (для пациентов с ожирением — желательно с одновременной оценкой жировых отложений) с одновременным измерением импеданса для оценки количества жидкости, жировой и мышечной ткани.

В зависимости от генеза формирования отеков используют и различную тактику инфузионной терапии (табл. 1).

При диуретической терапии целесообразно помнить о вариантах гиперволемии/гиповолемии, что существенно влияет на индивидуализацию тактики диуретической терапии (табл. 2). Немало дискуссий вызывает сравнительная эффективность обычной и пролонгированной (SR) форм торасемида. Основная доказательная база торасемида медленного высвобождения использует результаты исследования Torafic, в котором дозы торасемида были в 2 раза выше, чем при обычной форме высвобождения торасемида. Следует также обратить внимание на особенности дизайна и интерпретации результатов исследования. Первоначально в исследование Torafic включали больных 2–4­го функционального класса ХСН, а для окончательного анализа отобрали только пациентов 2­го класса. Для каждого пациента исследование длилось 8 месяцев, однако всю группу больных набрали в течение 9 лет. Первоначально оно планировалось в разных странах и закончилось только страной­производителем — Испанией. Первоначально конечной точкой Torafic была кардиоваскулярная смертность, 5 лет назад она была исключена из протокола, вторичная точка — признаки и симптомы сердечной недостаточности — также не была представлена в окончательном отчете по исследованию (обо всех изменениях протокола смотри на сайтах http://clinicaltrials.gov и http://clinicaltrials.gov/archive/NCT00409942/2007_05_29/changes). В итоге положительные результаты влияния торасемида немедленного высвобождения на миокардиальный фиброз и ХСН не подтверждены для торасемида­SR [3], не получены также достоверные отличия при прямом сравнении с фуросемидом. Очевидно, поэтому в стране — производителе бренда торасемид­SR имеется только одно показание — артериальная гипертензия.

Ввиду отсутствия доказательных данных об эффективности пролонгированной формы высвобождения торасемида у нефрологических больных в настоящее время нет объективных оснований рекомендовать торасемид­SR как приоритетный препарат и для пациентов с отечным синдромом. Торасемид как молекула сам по себе является петлевым диуретиком длительного действия. Отсутствие пиковых концентраций препарата в крови было призвано обеспечить более выраженный антигипертензивный эффект, что не было документировано при прямом сравнении препаратов [4]. Вместе с тем 24­часовой контроль АД имел небольшие преимущества при назначении торасемида­SR.

Резюмируя доказательную базу, накопленную к настоящему времени, можно сформулировать следующие практические выводы:

1. Торасемид­SR не имеет преимуществ перед торасемидом в формировании диуретического эффекта. Высокодозовые режимы торасемида­SR для терапии выраженного отечного синдрома отсутствуют.

2. Торасемид­SR не демонстрирует преимуществ перед фуросемидом и не оказывает в отличие от торасемида положительного влияния на мио­кардиальный фиброз и ХСН.

3. Торасемид­SR обеспечивает одинаковый с торасемидом антигипертензивный эффект, имея некоторое преимущество в 24­часовом контроле АД.

4. Очевидно, требуются дальнейшие исследования, которые позволят продемонстрировать не худшие результаты в использовании торасемида­SR в сравнении с торасемидом у пациентов с кардиоваскулярной патологией и отечным синдромом.

 

Подготовил Иванов Д.Д.,

кафедра нефрологии и почечно­заместительной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев

 


Bibliography

1. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php; переклад на сторінці http://nephrology.kiev.ua

2. Трифас — новый петлевой диуретик в Украине // Медицина сегодня. — 2006. — № 5. — С. 8.

3. Effects of Prolonged­Release Torase­mide Versus Furosemide on Myocardial Fibrosis in Hypertensive Patients with Chronic Heart Failure: A Randomized, Blinded­End Point, Active­Controlled Study / The TORAFIC Investigators Group Clinical Therapeutics. — 2011. Sept. — Vol. 33, Is. 9. — P. 1204­1213.e3.

4. Roca­Cusachs A., Aracil­Vilar J., Calvo­Gоmez C. et al. and the Torasemide­PR in Hypertension Clinical Trial Investigators Group. Clinical Effects of Torasemide Prolonged Release in Mild­to­Moderate Hypertension: A Randomized Noninferiority Trial Versus Torasemide Immediate Release // Cardiovascular Therapeutics. — 2008. — 26. — 91­100. 


Back to issue