Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (434) 2012 (тематический номер)

Back to issue

Внепеченочные проявления при аутоиммунных заболеваниях печени

Authors: В.Я. Колкина, Н.С. Кабанец, М.А. Крюк, А.Я. Веселый - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Gastroenterology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье описаны возможные внепеченочные проявления таких распространенных заболеваний печени, как аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит.


Keywords

Заболевания печени, аутоиммунные реакции, гепатит, цирроз.

Как известно, заболевания печени любой этиологии могут сопровождаться внепеченочными (системными) проявлениями. Системные проявления иногда возникают задолго до клинических признаков поражения печени, в то время как печеночные знаки впервые выявляются на более поздних стадиях или уже на стадии цирроза печени. Нередко заболевания печени в течение нескольких лет могут протекать под маской различных других аутоиммунных заболеваний.

Аутоиммунными считаются заболевания, при которых развиваются клеточные и гуморальные реакции с антигенами собственных органов или длительно воздействующими чужеродными антигенами. Аутоиммунные реакции проявляются воспалительными изменениями, начиная от ограниченных поражений и заканчивая системными проявлениями. При этом нарушается иммунная защита, вследствие чего организм теряет способность отличать собственные ткани от чужеродных. Основными заболеваниями печени аутоиммунного генеза считаются аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

При аутоиммунном гепатите первичной мишенью аутоиммунных реакций служит гепатоцит, при билиарном циррозе печени и первичном склерозирующем холангите поражаются клетки эпителия желчных протоков и только затем — паренхима печеночных долек. Факторы, приводящие к развитию подобных реакций, до конца не установлены. Обсуждается вероятная роль вирусов, токсинов, бактерий, особая роль отводится генетическим факторам и нарушениям иммунной системы.

Наибольшее разнообразие системных проявлений среди заболеваний печени характерно для хронического аутоиммунного гепатита.

Аутоиммунный гепатит — хронический процесс в печени неизвестной этиологии, механизм развития которого связан с агрессией собственной иммунной системы против компонентов ткани печени.

У 30–40 % больных начальные симптомы аутоиммунного гепатита неотличимы от таковых при острых вирусных или токсических гепатитах с выраженной желтухой и при несвоевременном выявлении могут прогрессировать в подострую печеночную недостаточность с необходимостью неотложной трансплантации печени. Периоды анорексии, слабости, иногда лихорадки могут предшествовать печеночным проявлениям. Являясь системным заболеванием, аутоиммунный гепатит может протекать со следующими внепеченочными проявлениями:

— поражение суставов и мышц (полимиозит, миопатия, полинейропатия, синдром Гийена — Барре, артриты, артралгии, ревматоидный артрит, синовит);

— почек (гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз, почечный несахарный диабет);

— слюнной железы (синдром Шегрена);

— кожи (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, аллергический капиллярит, красный плоский лишай);

— серозных оболочек;

— легких (фиброзирующий альвеолит, пневмонит, дисковидные ателектазы, плеврит, первичная легочная гипертензия);

— глаз (ирит);

— развитие генерализованной лимфаденопатии, гематологических (пернициозная анемия, гемолитическая анемия, гиперэозинофильный синдром, идиопатическая тромбоцитопения), эндокринных (гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет) и неврологических нарушений [3].

В клинической практике периодически встречаются случаи, характеризующиеся сочетанием признаков аутоиммунного гепатита с симптомами первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита и хронического вирусного гепатита. Данные проявления обозначают как перекрестные аутоиммунные синдромы, или overlap-cиндромы. Этиология перекрестных синдромов неизвестна. Предполагают, что происходит нарушение иммунологической толерантности к аутоантигенам у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием триггерных факторов [2]. Внепеченочные изменения при данном синдроме разно­образны и соответствуют проявлениям, характерным для входящих в состав синдрома заболеваний.

Первичный билиарный цирроз — хроническое деструктивно-воспалительное заболевание меж­дольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию холестаза, а на поздних стадиях — к циррозу печени.

Заболевание проявляется неспецифической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, слабости, кожного зуда без желтухи, в связи с чем больные вначале обращаются к дерматологу и психиатру по поводу нейродермита и аллергии. Первыми проявлениями заболевания могут быть боль в правом подреберье, иногда с лихорадкой, появление кожных ксантелазм в области век, ладоней, локтей, ягодиц, боль в суставах и мышцах. Темно-коричневая пигментация кожи (меланодермия) сначала появляется в области лопаток, а затем становится диффузной, имеет место у 51 % больных уже на начальных стадиях болезни. Часто наблюдаются разнообразные изменения кожи: сходные с витилиго очаги депигментации — «паучьи пятна», или спайдеры, на серовато-коричневом фоне, папулезная и везикулезная сыпь. Пациенты имеют повышенную чувствительность к лекарствам, которые инициируют и усиливают холестаз. У них формируются желчные конкременты в результате повышенной секреции холестерина в желчь.

Как известно, для данного заболевания характерно вовлечение экзокринных желез: слезных, слюнных, поджелудочной железы, а также почек. Синдром Шегрена выявляется у 70–100 % больных билиарным циррозом. Такая высокая частота развития синдрома Шегрена у больных с первичным билиарным циррозом объясняется сходством антигенной структуры выводных протоков слюнных желез и внутрипеченочных желчных протоков. Клиническая картина характеризуется нарушением функции слезных и слюнных желез. Ведущий синдром поражения слюнных желез — ксеростомия, характеризующаяся постоянной сухостью и чувством жжения во рту, необходимостью запивать сухую пищу, рецидивирующим стойким отеком слюнных желез. Другой постоянный признак заболевания — ксерофтальмия, для которой характерны постоянная сухость глаз, периодические ощущения песка или соринки под веками, зуд и жжение в глазах, светобоязнь. Глаза красные, сухие, во внутренних углах скапливается тягучее отделяемое. Другие экзокринные железы поражаются реже. Поражение экзокринных желез желудочно-кишечного тракта приводит к атрофии слизистой пищевода, атрофическому гастриту и бессимптомному панкреатиту.

Возможно вовлечение слизистых оболочек носа, глотки, трахеи, бронхов. Поражение поджелудочной железы также является проявлением полигландулярного синдрома и сопровождается стеатореей. Со стороны кишечника наиболее часто встречаются функциональные изменения, связанные с нарушением поступления желчи в кишечник, такие как дуоденостаз, гипотония и гипокинезия тонкой кишки. На поздних стадиях ПБЦ часто развиваются остеомаляция, остеопороз и периостальное новообразование кости (увеличение концевых фаланг пальцев — «барабанные палочки»). Остеопороз выражен в позвоночнике, ребрах, костях таза и нередко сопровождается компрессионными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков, ребер, трубчатых костей: интенсивная боль в позвоночнике является симптомом поздних стадий ПБЦ. Изменения со стороны легких, по данным рентгенологической картины, могут быть представлены в виде диффузного пневмосклероза, фиброзирующего альвеолита [3].

Как известно, первичный билиарный цирроз может сочетаться и с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка, псориаз, геморрагический васкулит, узловатая эритема, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная тромбоцитопения, пернициозная анемия, инсулинозависимый сахарный диабет.

Первичный склерозирующий холангит — хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением и склерозом внутри- и внепеченочных желчных протоков с тенденцией к формированию билиарного цирроза [1].

Этиология первичного склерозирующего холангита неясна. Возможными этиологическими факторами считаются бактериальные и вирусные инфекции, наследственная предрасположенность.

Данное заболевание считается аутоиммунным, ассоциируется с НLA и связано с другими аутоиммунными заболеваниями. Доказательством этого являются обнаружение широкого спектра аутоантител в сыворотке крови таких больных: антитела к ДНК, гладкой мускулатуре, билиарному эпителию, тиреопероксидазе, антимитохондриальные антитела и некоторые другие (описано более 25 видов аутоантител) у больных с ПСХ [5].

Хронические воспалительные заболевания кишечника обнаруживают у 80–90 % больных с первичным склерозирующим холангитом, чаще это язвенный колит, реже встречается болезнь Крона с поражением толстой кишки [1, 4]. Корреляция между тяжестью поражения кишечника и печени отсутствует.

Реже первичный склерозирующий холангит сочетается с аутоиммунным гепатитом, аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1-го типа, псориазом (до 10 % случаев). Описаны отдельные наблюдения развития ревматоидного артрита, системной склеродермии, системной красной волчанки, склерита, увеита [6].

При длительном течении ПСХ возможно развитие следующих осложнений: бактериальный холангит, холе- и холедохолитиаз, стриктуры, холангиокарцинома, печеночная остеодистрофия, дефицит жирорастворимых витаминов, хронический панкреатит. При неспецифическом язвенном колите наличие ПСХ увеличивает риск дисплазии и развитие колоректального рака [3].


Bibliography

1. Авдеев В.Г. Первичный склерозирующий холангит // Гепатологический форум. — 2009. — 1. — 24-32.

2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Pуководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — 2-е изд. — М.: М-Becти, 2005. — 536 с.

3. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2005. — 768 с.

4. Karlsen T.H., Schrumpf E., Boberg K.M. Update on primary sclerosing cholangitis // Digestive and Liver Disease. — 2010. — 42. — 390-400.

5. Hov J.R., Boberg K.M., Karlsen T.H. Autoantibodies in primary sclerosing cholangitis // World J. Gastroenterol. — 2008. — 14(24). — 3781-3791.

6. Saarinen S., Olerup O., Broome U. Increased frequency of autoimmune diseases in patients with primary sclerosing cholangitis // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — 95. — 3195-3199.

Similar articles

Authors: И.В. Шалаева, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (390) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.11.14
Клинические рекомендации: первичный склерозирующий холангит
Authors: Keith D. Lindor, MD, FACG (1, 2), Kris V. Kowdley, MD, FACG (3), M. Edwyn Harrison, MD (2)
(1) — College of Health Solutions, Arizona State University, Phoenix, Arizona, USA
(2) — Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Phoenix, Arizona, USA
(3) — Liver Care Network and Organ Care Research, Swedish Medical Center, Seattle, Washington, USA

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (553) 2015 (тематический номер)
Date: 2015.12.14
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Authors: Л.В. ДУДАРЬ, д.м.н., профессор, Кафедра факультетской терапии № 1 с курсом последипломной подготовки врачей по гастроэнтерологии и эндоскопии, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.09.17
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Liver disorders in patients with ulcerative colitis
Authors: Дорофеев А.Э.(1), Дорофеева А.А.(2)
(1) — Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
(2) — ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина

"Gastroenterology" Том 51, №2, 2017
Date: 2017.05.29
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches

Back to issue