Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (434) 2012 (тематический номер)

Back to issue

Коморбідність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і хронічного панкреатиту: патогенетичні особливості розвитку, профілактика

Authors: Т.М. Христич - Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці

Categories: Gastroenterology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті наведені етіологічні фактори, патогенез і клінічні прояви поєднаної патології – ГЕРХ та хронічного панкреатиту. Особливу увагу автор приділив методам профілактики виникнення та прогресування захворювань.


Keywords

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хронічний панкреатит, запальний процес.

Хронічний панкреатит (ХП) належить до захворювань із прогресуючим запальним процесом у підшлунковій залозі (ПЗ), що призводить до поступового заміщення паренхіми органа сполучною тканиною, до зміни структури у протоковій системі ПЗ з утворенням кіст, конкрементів і розвитку недостатності екзокринної та ендокринної функцій залози [1].

За останні 30 років відзначено зростання числа хворих на панкреатит у 2 рази [2]. У 30 % хворих на ХП розвиваються ранні ускладнення (гнійно-септичні, кровотечі з виразок гастродуоденальної зони, тромбоз у системі портальної вени, стеноз холедоха або дванадцятипалої кишки (ДПК). У подальшому, особливо за неефективного лікування, прогресує зовнішньосекреторна недостатність ПЗ (формуються вторинна або симптоматична гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) і умови для розвитку цукрового діабету). Діабетична нейропатія, ангіопатія (що спричиняє порушення моторної і секреторної функцій травного каналу), ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної ділянки у 20 % хворих на цукровий діабет [3] і зовнішньосекреторна недостатність ПЗ тісно взаємопов’язані, при цьому у 17 % хворих діагностується тяжкий перебіг. Двадцятирічний анамнез підвищує ризик раку ПЗ у 5 разів, про що слід пам’ятати при обстеженні хворих із такою давністю ХП і зміною характеру больового та диспептичного синдромів, появою печії [4].

Через певний період (як правило, після 10 років перебігу ХП) розвивається ГЕРХ, її патогенетичні ланки є різноспрямованими. До них може бути віднесено зниження кліренсу стравоходу у 2 рази (600–800 с, у той час як за нормою — 400 с) за рахунок хімічного (зниження вмісту гідрокарбонатів слини або зменшення секреції слини) і об’ємного компонента (внаслідок затримки вторинної перистальтики після епізодів рефлюксу).

Причинами, що викликають розвиток панкреатиту і ГЕРХ, вважають зловживання алкоголем (25–60 % чоловіків, які хворіють), куріння (можна вважати їх взаємообтяжливими чинниками), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) і захворювання біліарної системи (25–40 % жінок, які хворіють), надмірну масу тіла, гіподинамію, неправильний режим харчування, вживання гострої, кислої, гарячої або холодної їжі. Напої, що вміщують кофеїн, цитрусові, молоко, томати і продукти з них (томатний сік, паста, соуси), хрін, цибуля, часник, перець підвищують кислотну продукцію в шлунку, подразнюють його слизову оболонку і знижують тонус нижнього сфінктера стравоходу у таких хворих. До основних факторів ризику ГЕРХ при ХП зараховують стрес, довготривалі нахили тулуба, ожиріння, вагітність тощо. До цих головних причин як третьої групи деякі автори додають фатеральні й нефатеральні стани в зоні ДПК — папіліти, дивертикуліти [5]. Але не можна не враховувати ролі хронічних гастродуоденітів, ерозивно-виразкових станів різної етіології, в тому числі ерозивну форму ГЕРХ, пептичної виразки, що впливають на патогенетичні ланки розвитку ХП і його симптоматику, на що вказують роботи І.І Дегтярьової (2000) [1], І.М. Скрипніка (2002) [6], Т.М. Христич (2005) [7], Н.Б. Губергріц (2011) [8], О.Я. Бабак і співавт. (2012) [9]. У наукових працях цих авторів підкреслюється, що ХП спочатку проявляє себе гіперацидністю (що вкладається в клініку функціональної шлункової диспепсії), і залежно від тривалості такого процесу екзокринна функція ПЗ реагує підвищенням активності з подальшим виснаженням резервних механізмів, тобто виявляється фазність її відповіді, що супроводжується спочатку явищами диспанкреатизму (це наводить на думку про адаптивну реакцію ПЗ у таких випадках), прогресуючи з часом до панкреатичної недостатності. Нормалізація функціональної діяльності ПЗ відбувається у ремісії захворювання, якщо в процес не був утягнутий хелікобактеріоз, при якому підтримується значне підвищення секреції хлористоводневої кислоти. Саме значне і довготривале підвищення кислотної продукції у шлунку в більшості випадків є ризиком розвитку ГЕРХ [10], у тому числі при ХП, про що необхідно пам’ятати сімейним лікарям, проводячи профілактичні (у тому числі бесіди з населенням), діагностичні та лікувальні заходи.

Однак, згідно з працями В.М. Чернобрового і співавт. (2011) [11], у хворих на ХП у 35,02 % діагностується гіпер­ацидність, у 17,3 % — нормацидність, у 21,94 % — помірна гіпоацидність і в 25,31 % — виражена гіпоацидність, що супроводжується диспептичним і больовим синдромами різної інтенсивності та погіршенням якості життя [12]. Аналізуючи рН-грами, В.М. Феджага (2008) виділила два фізіологічні феномени у таких хворих: феномен спонтанного нічного облуговування і феномен післяпрандіального облуговування. При відсутності або слабкій вираженості спонтанного облуговування виявлялися базальна внутрішньошлуночкова гіперацидність, інфікування хелікобактером, інтенсивний нападоподібний біль вночі, але добова медіана знаходилася у межах вираженої гіпоацидності. Слід особливо підкреслити, що післяпрандіальне облуговування у хворих на ХП та його тривалість більші за такі при виразковій хворобі й мають таке пояснення, як буферність їжі. Втім паралельно підвищується виділення хлористоводневої кислоти внаслідок стимулюючого впливу їжі, що може сприяти виникненню дуоденальної гіпертензії, а в деяких випадках — синдрому дуоденальної непрохідності, що можна вважати вторинним (особливо за наявності кільцеподібної і аберантної ПЗ із локалізацією у дванадцятипалій кишці) [13]. При ХП унаслідок дуоденальної гіпертензії підвищується тиск у ДПК і за рахунок розтягнення її стінок відбувається компенсація. Подальше підвищення тиску призводить до «скидання» його в шлунок, виникають явища рефлюкс-гастриту, такий стан є субкомпенсованим. Уже він стає причиною формування стадії розвитку гастроезофагеального (ГЕР), дуоденогастроезофагеального, дуоденобіліарного і дуоденопанкреатичного рефлюксів, механізм яких полягає у «скиданні» підвищеного тиску з ДПК через фатерів сосочок у холедох і вірсунгову протоку ПЗ (навіть при відсутності ерозій). Під час електронної мікроскопії може виявлятися розширення міжклітинних контактів, що призводить до проникнення кислого або лужного рефлюксату (за наявності дуоденогастрального рефлюксу) у міжклітинний простір і у власну пластинку слизової оболонки стравоходу, до надмірного подразнення його хеморецепторів, що клінічно супрово­джується печією, болем за грудниною.

Але ролі агресивних факторів формування рефлюксів, у тому числі гастроезофагеального, при ХП також надається відповідна увага: підвищення кислотної продукції, наявність кислого або біліарного і панкреатичного рефлюксу (панкреатичних ферментів — трипсину, фосфоліпази А2 за зниження резистентності епітелію стравоходу) з асоціацією з хелікобактерною інфекцією також вважаються пусковими механізмами виникнення гастроезофагеальної хвороби. М.О. Бабак (2011) підкреслює, що в пацієнтів із ГЕРХ і дуоденогастральним рефлюксом у клінічній картині домінують пульмонологічні й отоларингологічні ознаки ГЕРХ (у той час як у осіб із «чистою» ГЕРХ превалюють кардіологічні та стоматологічні ознаки), що є дуже важливим моментом у диференціальній діагностиці (особ­ливо для лікарів первинної медико-соціальної ланки) [14]. За даними відповідних інструментальних досліджень, частота ГЕРХ у поєднанні з ХОЗЛ виявлена в 96 % респондентів. Розподілення хворих за строками формування ГЕРХ щодо виникнення ХОЗЛ засвідчує, що чим тяжчим і тривалішим було захворювання бронхолегеневої системи, тим частіше ГЕРХ розвивалася на фоні основного захворювання (у цілому — 52,2 %). До важливих особливостей, про які необхідно пам’ятити лікарям загальної практики/сімейної медицини при лікуванні й проведенні вторинної профілактики, можна зарахувати і той факт, що в 25,1 % випадків загострення ГЕРХ збігалося з періодами загострення ХОЗЛ [24], тим більше за коморбідності з ХП.

Високий ступінь поширеності, тенденція до підвищення захворюваності, достатньо тривалий період безсимптомного перебігу, а при розгорнутій клінічній картині — хронічний рецидивуючий перебіг, соматоформність психологічної відповіді роблять проблему діагностики, профілактики і лікування ГЕРХ, у тому числі її неерозивної форми, актуальною (особливо у поєднанні з ХП) [15]. Вона стає такою ще й з приводу негативного віддаленого ускладнення — стравоходу Барретта, що діагностується у 30 % осіб з езофагітом і може перерости в аденокарциному стравоходу з метастазами в ПЗ. Частота виявлення стравоходу Барретта зросла до 800 випадків на 100 000 населення на рік [16].

Інтерес до проблеми ГЕРХ, у тому числі за коморбідності з ХП, обумовлений також розширенням спектра скарг позастравохідного характеру, таких як загрудинний біль (що може мати рефлекторний механізм), що диктує необхідність проведення диференціальної діагностики не тільки з ішемічною хворобою серця (ІХС), стенокардією, але й із больовою формою ХП [15], раком підшлункової залози. Поширеність ГЕРХ також зростає зі збільшенням віку респондентів (rs = 0,1; р = 0,0001): збільшується частка пацієнтів, яких турбує біль за грудниною (rs = 0,2; р = 0,0001), перебої в роботі серця (rs = 0,3; р = 0,0001), зміщення сегмента ST нижче ізолінії, інверсія зубця T на ЕКГ, хронічний кашель (rs = 0,1; р = 0,0001). Біль за грудниною і хронічний кашель вірогідно частіше реєструються в осіб, які страждають на ГЕРХ (р < 0,05) [4]. Зниження порогу больової чутливості (що характерно для функціональної гастроінтестинальної патології взагалі), зміни концентрації водневих іонів у мікросередовищі рецепторів слизової оболонки стравоходу зумовлюють виникнення болю без запальної картини у стравоході. Такий кислоточутливий стравохід зустрічається у хворих із псевдостенокардичним болем у 2 рази частіше за механочутливий, що вважається порушенням центральної ланки сприймання болю. Поєднання ерозивних уражень стравоходу з гемодинамічно незначимим атеросклерозом вінцевих артерій у 74,1 % хворих супроводжується приступами стенокардії й ішемічними змінами ЕКГ (депресія сегмента ST, шлуночкові екстрасистолії) і зниженням фракції викиду. Слід зауважити, що ГЕРХ у хворих похилого и старшого віку погіршують перебіг ІХС, і навпаки, ІХС обтяжує перебіг ГЕРХ, про що потрібно пам’ятати при диференціальній діагностиці болю в ділянці серця у таких хворих.

ГЕРХ у поєднанні з ХП спочатку проявляється гастроезофагеальним рефлюксом, що має декілька механізмів розвитку: гіпотонія або атонія сфінктера, зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері (НСС) до 10 мм рт.ст. (замість 30 мм рт.ст. за нормою); велика кількість транзиторних розслаблень НСС зі значною тривалістю (причинами можуть бути незавершене заковтування — в 5–10 % епізодів ГЕР, метеоризм) і частіше після їжі; порушення перистальтики стравоходу; рефлюкс шлункового вмісту і пошкодження слизової стравоходу внаслідок довготривалого впливу хлористоводневої кислоти, пепсину та жовчних кислот і лізолецитину, що призводить до зриву механізмів захисту стравоходу. Механізми захисту проти кислотно-пептичного фактора включають у себе кінетичну активність стравоходу, салівацію і резистентність епітелію (передепітеліальний, епітеліальний і постепітеліальний захист). Передепітеліальний захист включає секрет слинних залоз, залоз підслизової оболонки стравоходу, що виробляють муцин, немуцинові протеїни, гідрокарбонати, простагландин Е2, епідермальний фактор росту [17]. У шлунку за передепітеліальний захист від кислоти і пепсину відповідає передмукозний шар слизу (незначно розчинний) і синтез поверхневих гідрокарбонатів. У стравоході ці механізми розвинуті слабо, незалежно від того, що підслизовими залозами стравоходу синтезуються гідрокарбонати (правда, в малій кількості). Слину і секрет підслизових залоз розглядають як фактори, що забезпечують хімічний кліренс стравоходу. Деякі автори вважають, що слина є не тільки вмістом відповідних ферментів ПЗ, лізоциму, але й одним із головних езофагопротекторних механізмів, а її зміни корелюють з інтенсивністю і тяжкістю клінічних проявів ГЕРХ, у тому числі при ХП, маскуючи його симптоматику, утруднюючи діагностику [18]. Механізм епітеліального захисту стравоходу складається з двох компонентів: структурного (клітинні оболонки, комплекс міжклітинних сполук) і функціонального (клітинний транспорт іонів, внутрішньоклітинні буферні системи, зовнішньоклітинний буфер (вуглеводний)). Спеціалізовані клітинні, міжклітинні ліпідні та мукоїдні сполуки забезпечують високу резистентність проти проходження іонів у стравохід через слизовий бар’єр [1].

Окрім епітеліального чинника, у захисті стравоходу від кислотного ушкодження беруть участь гемостазіологічні механізми, стан мікроциркуляції, що при ХП вже має патологічний хронічний характер із підвищенням активності сладж-феномену, що сприяє клітинним некрозам без адекватної епітеліальної репарації слизової стравоходу. Кінцевим результатом може бути заміщення плоского багатошарового епітелію слизової оболонки дистального відділу стравоходу циліндричним шлунковим або кишковим епітелієм, що є основою для верифікації стравоходу Барретта [19], що зараховують до передракових захворювань. Встановлено, що у хворих із тяжкими формами рефлюкс-езофагіту кислотність, як правило, знижена і має місце змішаний рефлюкс, при якому жовчні кислоти і панкреатичні ферменти відіграють патогенетичну роль у розвитку ГЕРХ тяжкого перебігу, що потрібно враховувати при тривалості ХП понад 10 років, особливо у хворих літнього і старшого віку за дискінезії жовчного міхура за біліарним або панкреатичним типом [20, 21]. Змішаний характер рефлюксу сприяє розвитку дисплазії епітелію стравоходу, метаплазії шлункового і рідше — кишкового епітелію у його слизову оболонку.

Рефлюкс жовчі — дуже агресивний фактор ушкодження слизової стравоходу (внаслідок утворення лізолецитину), що призводить до порушення регуляції прохідності електролітів і протеолітичних ферментів в епітеліальних клітинах слизової стравоходу [22] і спричинює персистування симптомів ГЕРХ, рефрактерної до інгібіторів протонної помпи (ІПП), оскільки це є некислотний рефлекс. У проведенні профілактичних і лікувальних заходів слід брати до уваги, що мутагенний потенціал кислого шлункового вмісту підвищується за контакту слини або їжі, що багата на нітрати і нітрити. Вони змінюють структуру білків, у тому числі епітелію стравоходу, що зумовлює розвиток ерозивного езофагіту, виразок стравоходу, метаплазії (стравохід Барретта) і новоутворень стравоходу [23].

Серед численних причин даного захворювання доволі частою є грижа стравохідного отвору діафрагми. При цьо­му нижній стравохідний сфінктер стає вищим за діа­фрагму і в його змиканні не беруть участі ніжки діафрагми, що послаблює тонус сфінктера і сприяє формуванню гастроезофагеального рефлюксу [24]. Співвідношення ГЕРХ і грижі стравохідного отвору діафрагми може бути двояким: ГЕРХ може сприяти формуванню гриж і навпаки, змінюючи певним чином клінічну картину. Так, при ГЕРХ за відсутності грижі домінує печія, а при поєднанні з грижею превалює біль (за даними різних авторів, у 25–85 % хворих) [25].

Однак певну роль відіграють і ятрогенні чинники розвитку ГЕРХ, особливо в осіб літнього і старшого віку, при цьому поліморфізм клінічної симптоматики, особливо в поєднанні з ХП, потребує обов’язкового і тривалого використання деяких лікарських засобів: нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), анальгетиків, антагоністів кальцію, холінолітиків, папаверину, дротаверину гідрохлориду, баралгіну, глюкокортикостероїдів (ГКС) (пероральних і інгаляційних), нітратів, теофіліну, доксицикліну. Так, за використання інгаляційних ГКС (ІГКС) 90 % дози утримується у ротоглотці, проходить далі по травному каналу й абсорбується в кишечнику, певна частина всмоктується в дихальних шляхах і при постійному застосуванні ІГКС може викликати системний вплив малої або середньої сили на слизову оболонку стравоходу. Відповідно, теофілін і його аналоги знижують тонус сфінктера стравоходу, а адреноміметики посилюють тканинну гіпоксію слизової оболонки не тільки стравоходу, але й шлунка. При тривалих курсах лікування НПЗП виникають відповідні умови для ушкодження слизових оболонок травної трубки внаслідок атаки іонів водню і пепсину не тільки слизової стравоходу, але й ДПК, що сприяє хронізації процесу й у ПЗ за рахунок порушення гастроінтестинальної регуляції. До того ж НПЗП є слабкими органічними кислотами, легко проникають через фосфоліпідну мембрану в цитоплазму клітин, викликають локальні ерозивні ушкодження слизової оболонки шлунка, ДПК. Одночасно вони знижують синтез ліпоксину, що діє цитопротективно. Виходячи з цього, поєднання альгінатів-антацидів, антацидів і фамотидину, що використовуються в клінічній практиці, мають патогенетичне цитопротективне спрямування, в тому числі за неерозивної форми ГЕРХ, і рекомендуються як стандартні препарати у ступеневій терапії ГЕРХ [26], у тому числі у хворих із супутнім ХП при торпідності печії [27]. За відсутності адекватної терапії перебіг ГЕРХ може ускладнюватися розвитком стриктур стравоходу у 23 % випадків. Ці явища спостерігаються при скороченні курсів лікування цитопротективними і протисекреторними препаратами, неадекватному зниженні шлункової секреції, відсутності підтримувального лікування.

Дисфункція моторики верхніх відділів травного каналу, процесів акомодації шлунка, а також вісцеральна гіперчутливість, що клінічно проявляються синдромом диспепсії, складають патофізіологічну основу для коморбідності перебігу ХП і неерозивної ГЕРХ. Вважається, що диспептичні скарги за неерозивної ГЕРХ зумовлюються дискінезією дистального відділу шлунка та дванадцятипалої кишки. У порушенні моторної функції стравоходу в патогенезі ГЕРХ доведено значення транзиторних розслаблень стравохідного сфінктера [28], що виникають у пацієнтів із ХП без будь-якого зв’язку з актом ковтання. У цей час антирефлюксний бар’єр між шлунком і стравоходом зникає на 10–15 секунд, а транзиторні розслаблення НСС продовжуються від 3 до 30 секунд. Такі розслаблення, асоційовані з кислотним рефлюксом, описані й у здорових і пояснюють наявність у хворих печії [27]. Виявлено, що розтягнення шлунка газом, що знаходиться у ньому або потрапляє туди з їжею чи газованими напоями, також є причиною виникнення транзиторних розслаблень НСС, тому відрижка у здорових є фізіологічним актом звільнення шлунка від газу [30]. Встановлено, що в осіб із неерозивною ГЕРХ, а також із помірно вираженим ерозивним езофагітом такі розслаблення НСС можуть бути причиною епізодів рефлюксу майже у 85 % випадків [31]. Таких хворих вважають пацієнтами із гіперсенситивним стравоходом, при якому відзначається більш висока чутливість до хлористоводневої кислоти, а також до розтягнення стравоходу в момент рефлюксу. При цьому у хворих на тлі нервово-психічних стресів реєструються нормальні показники добового моніторування рН у стравоході.

Тонус нижнього стравохідного сфінктера є одним із компонентів антирефлюксного бар’єра, і його зміна разом із функцією ніжок діафрагми є компонентом транзиторного розслаблення НСС. Механорецептори, що знаходяться у верхній частині шлунка, реагують на розтягнення його стінок і надсилають сигнали в задній мозок по аферентних волокнах n. vagus, де формуються структурування моторних програм транзиторних розслаблень, що низхідним шляхом досягають нижнього стравохідного сфінктера. Еферентні шляхи здійснюються через n. vagus, де оксид азоту є постгангліонарним нейротрансмітером і сприяє тривалішому розслабленню НСС при дисфункціях стравохідної перистальтики. Цей процес також контролюється вищими центрами, підтвердженням чого є блокада таких розслаблень під час глибокого сну [32]. Інтенсивне скорочення поздовжніх м’язів стравоходу і розслаблення циркулярних м’язів дистальної частини стравоходу нівелюють компресію стравохідно-шлункового переходу, що закриває просвіт дистальної частини стравоходу [33]. Дослідження показали, що є суттєва різниця між механізмом транзиторних розслаблень НСС у здорових і хворих на ГЕРХ. У здорових у стравохід надходить повітря, а у хворих — рідкий вміст із шлунка [32], що викликає деструктуризацію стравохідно-шлункового переходу, що, у свою чергу, пов’язано зі слабкістю структур сполучної тканини, про що слід пам’ятати при диспансеризації пацієнтів із хронічним панкреатитом, якщо у них з’являються постійні відрижки повітрям, гіркота в роті, печія, зригування кислим або жовчю, тяжкість в епігастральній ділянці після їжі (що потребує двадцятихвилинної ходьби, після якої це явище зникає).

Відомо, що достатня кількість європейців із ХП страждають від ГЕРХ і ожиріння або метаболічного синдрому, і між цими захворюваннями прослідковується кореляційний зв’язок [34]. Кількість епізодів патологічного рефлюксу пов’язана з індексом маси тіла (ІМТ). Якщо ІМТ 25,0–30,0 і вище, то захворюваність на ГЕРХ збільшується в 2–3 рази. Зниження ІМТ нівелює характерні ознаки ГЕРХ у 3,5 раза [35]. Вважається, що вісцеральне ожиріння та збільшення окружності талії призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску, що провокує розвиток кислого рефлюксу, формує ГЕРХ унаслідок підвищення інтрагастрального тиску [36].

Крім того, широко дискутується питання про метаболічну активність вісцерального жиру як патогенетичного чинника розвитку ГЕРХ. Було доведено, що хронічний малоінтенсивний запальний процес, який відбувається у вісцеральній жировій тканині, супроводжується підвищенням активності прозапальних цитокінів (ФНП-a, ІЛ-1b, ІЛ-6). Підвищення активності даних цитокінів також виявляється патогенетичною ланкою розвитку хронічного панкреатиту [5]. Встановлено підвищення концентрації прозапальних цитокінів і за ерозивного езофагіту, стравоходу Барретта [37], що дає можливість для припущення про загальну ланку прогресування цих захворювань і станів при їх поєднанні. Виявлено, що ожиріння збільшує можливість появи патологічних транзиторних розслаблень НСС. За даними J.C. Wu (2007) [38], кількість епізодів транзиторних розслаблень НСС упродовж двох годин після їжі в пацієнтів із ГЕРХ і ожирінням (або надмірною масою тіла) вірогідно перевищує такі у здорових. Ступінь надмірної маси тіла корелює з тривалістю зниженого рН у стравоході до 4,0 і нижче, тобто слизова оболонка стравоходу триваліше контактує з кислим умістом шлунка [10], викликаючи характерні зміни показників внутрішньостравохідного рН і гістологічні зміни слизової, що характерні для запалення (потовщення базальної мембрани, поява міжклітинних запальних інфільтратів, що містять лімфоцити і нейтрофіли; подовження сосочків тощо). Така картина дає можливість трактувати зміни як мікроскопічний езофагіт.

У пацієнтів із ГЕРХ та ожирінням, крім затримки моторики стравоходу, були відзначені незадовільний стравохідний кліренс, гіпотензія НПС, «стравохід лускунчика» [39].

За коморбідності ХП з ожирінням (що супроводжується не тільки стеатозом печінки, але й ПЗ [5, 21]) виявляється ерозивна форма ГЕРХ зі значним ураженням слизової стравоходу, однією з причин якої може бути підвищена секреція лептину, інсуліну в даній групі хворих [40]. Достатньо точних патофізіологічних механізмів взаємозв’язку між формуванням ГЕРХ, наявністю ожиріння і ХП не встановлено. Втім роль транзиторної релаксації НСС у механізмі формування ГЕРХ за ХП у поєднанні з ожирінням і цукровим діабетом, у тому числі панкреатогенним, важко переоцінити [41], оскільки припускається, що метаболічна активність вісцерального жиру, активація ліполізу, викид вільних жирних кислот і адипоцитокінів можуть негативно впливати на тонус НСС і затримувати процеси стравохідного кліренсу [42]. При цьому розтягнення шлунка супроводжується інтенсивною стимуляцією механорецепторів його проксимального відділу [43]. До того ж значення має зниження тонусу стінки грудного відділу стравоходу [44], порушення координації між агресивними факторами шлункового вмісту і факторами захисту слизової стравоходу з перевагою факторів агресії [44], що сприяє розвитку ерозивного гастродуоденіту [45]. Ерозивний гастродуоденіт (за даними автора) в усіх хворих з ожирінням супроводжувався больовим синдромом з локалізацією переважно у пілородуоденальній зоні, правому підребер’ї і за ходом кишечника. Причиною ерозивних змін слизової гастродуоденальної зони може бути її панкреатична метаплазія [46]. Вторинні ерозивно-виразкові пошкодження слизової оболонки шлунка і ДПК розвиваються у 8,7–27,0 % хворих на панкреатит [47]. При цьому найбільш значущі мікроциркуляторні розлади спостерігаються щодо термінального кровотоку. При хронічних ерозіях виникають внутрішньосудинна агрегація, периваскулярний склероз та артеріовенозне шунтування, призводячи до тривалих мікроциркуляторних розладів і формування хронічної гіпоксії слизової оболонки шлунка [48]. Локалізація таких хронічних ерозій з наявністю периваскулярних геморагій, набряком та стазом еритроцитів частіше виявляється в антральному відділі шлунка. Клінічними особливостями можна вважати малосимптомний перебіг, характерне маскування клінічної картини під хронічний холецистит, ХП, стенокардію або плеврит.

Диспептичний синдром у хворих на ХП у поєднанні з ожирінням виявляється в 1,4 раза частіше порівняно з групою хворих без ожиріння і характеризується тяжкістю після приймання їжі, печією, здуттям живота, сухістю і гіркотою в роті, повітряною відрижкою (вважається, що механізм полягає у дисфункції кінетичної діяльності гастродуоденальної системи, у тому числі стравоходу) [49].

Згідно з думкою S. Delgado-Aros et al. (2004), порушення моторики (у тому числі стравоходу) є наслідком самого ожиріння [50]. Вочевидь, механізм таких порушень пов’язаний із закисленням умісту ДПК при ХП, навіть при невеликому зниженні продукціїї гідрокарбонатів ПЗ, особливо, якщо у хворого спостерігається гіперпродукція хлористоводневої кислоти [1], а рН у ДПК знижується менше за 4,0, що є умовою для інактивації панкреатичних ферментів. Таким чином, замикається одне з хибних кіл, де панкреатична недостатність (гідрокарбонатів, ферментів) сприяє виразкоутворенню у ДПК, а шлункова гіперсекреція, змінена інтестинальна регуляція процесів травлення та морфологічні зміни слизової ДПК поглиблюють не тільки патологію ПЗ, виснажуючи її зовнішньо­секреторну та ендокринну функцію, але й порушують діяльність антродуоденального кислотно-гальмівного механізму [51], бар’єрну функцію НСС, призводячи до прогресування ГЕРХ у таких хворих.

Отже, у хворих на ХП у поєднанні з ГЕРХ безпосередня сенсибілізація хеморецепторів стравоходу агресивним шлунковим рефлюксатом, недостатність захисних бар’єрів слизової стравоходу, порушення його перистальтичних механізмів, незадовільний стравохідний кліренс, а також опосередкована сенсибілізація під впливом прозапальних медіаторів (що є спільним механізмом розвитку у обтяження перебігу даних захворювань) можуть бути домінуючими механізмами формування ГЕРХ за довготривалого (понад 10 років) перебігу ХП (що супроводжується зниженням екзокринної функції ПЗ), причиною зміни клінічної картини ХП і якості життя цих пацієнтів (тобто обтяжений перебіг захворювань, особливо за приєднання езофагодуоденальних та шлункових ерозивних уражень), тому профілактика захворювання (як первинна, так і вторинна) є актуальною, особливо для лікарів первинної ланки.

Причиною, що здатна підвищувати захворюваність на ГЕРХ і обтяжувати перебіг ХП, може бути відсутність культури харчування (вживання великої кількості їжі одночасно; зловживання гострою, смаженою і гарячою їжею). Часто пацієнти самі помічають, що неправильне харчування впливає на якість їх життя, але не відмовляють собі у задоволенні поїсти улюблені страви (хоча вживання замість смаженого м’яса провареного на пару значно зменшує кількість рефлюксів). Характерною особливістю хворих є безвідповідальне ставлення до свого здоров’я: більшість із них при виникненні печії використовують самолікування, що затримує відповідну медичну допомогу, тому виникає необхідність у проведенні методичної профілактичної роз’яснювальної роботи.

Метою первинної профілактики вважається запобігання розвитку захворювання. Для цього слід вимагати від пацієнтів виконання таких рекомендацій: вести здоровий спосіб життя, дотримуватися принципів раціонального харчування, знижувати масу тіла при ожирінні, приймати ліки (седативні, снодійні, транквілізатори, блокатори кальцієвих каналів, теофілін, холінолітики, нітрати, простагландини, НПЗП тощо), що викликають рефлюкс або пошкодження слизових травного тракту, тільки за відповідними показаннями, визначеними лікарем.

Метою вторинної профілактики є зниження рецидивів і запобігання прогресуванню захворювань, причому принципи первинної профілактики потрібно виконувати дуже ретельно. Зміни способу життя, що рекомендуються для пацієнтів із ГЕРХ, об’єднують у три категорії: 1) рекомендації щодо уникнення вживання їжі, що може викликати рефлюкс (кава, алкоголь, шоколад, жирна їжа); 2) уникнення вживання кислих продуктів, що можуть викликати печію (цитрусові, газовані напої, прянощі); 3) поведінка, що може знизити ураження стравоходу кислотою (зниження маси тіла, відмова від куріння, підняття головного кінця ліжка, уникнення прийомів їжі менше ніж за 2–3 год до сну, уникнення тугих поясів, корсетів, тяжких фізичних навантажень, тривалих нахилів тулуба – так звана поза городника). Наприклад, якщо у пацієнта немає печії у відповідь на вживання кави, то цей продукт можна йому не забороняти. А якщо пацієнт відчуває печію, наприклад, від уживання карамельних цукерок, то їх йому слід уникати. Відповідно до рекомендацій Американської асоціації гастроентерологів, схуднення необхідно рекомендувати для пацієнтів із надмірною масою тіла або ожирінням і синдромами ГЕРХ. Підняття головного кінця ліжка необхідно для пацієнтів, яких турбує печія або регургітація в лежачому положенні (рівень доказів В). Інші модифікації способу життя, включаючи уникнення пізніх прийомів їжі, вживання специфічної їжі або специфічну діяльність повинні бути підібрані індивідуально для кожного пацієнта з ГЕРХ [52]. Необхідно проводити роз’яснювальну роботу стосовно звернення по медичну допомогу. Згідно зі Гштадським керівництвом з лікування ГЕРХ (2008), що базується на даних доказової медицини, виділяють три рівні надання медичної допомоги хворим на ГЕРХ: перший — самолікування, другий — первинна медична допомога (лікар загальної практики — сімейної медицини), третій — вторинна спеціалізована медична допомога (гастроентеролог). Якщо типові симптоми рефлюксу (печія, регургітація) з’являються в пацієнта не частіше 1 разу на тиждень, можливе самостійне проведення симптоматичної корекції цих скарг (за порадою фармацевта) за допомогою антацидів або альгінатів. Якщо печія турбує 2 і більше разів на тиждень, її слід розцінювати як таку, що турбує хворого. Це потребує негайного звернення до лікаря загальної практики, який у разі ГЕРХ із типовим перебігом може продовжити призначення антацидів або альгінатів, а ІПП — тільки за необхідності.

Вторинна медикаментозна профілактика залежить від ступеня вираженості ГЕР. Вирішення питання про варіант терапії залежить від тяжкості перебігу (ерозивної — з езофагітом і неерозивної ГЕРХ — без езофагіту). За ступенем ушкодження слизової оболонки стравоходу визначають тривалість терапії: як правило, впродовж 2–4 місяців із подальшою підтримуючою терапією протягом 3–6 місяців. Терапія за потребою використовується для профілактики загострень при відсутності езофагіту або легкому його варіанті. Кожен приступ болю або печії необхідно купірувати, оскільки це є сигналом патологічного закислення стравоходу, що сприяє прогресуванню морфологічних змін стравоходу і обтяжує перебіг коморбідної патології. Тяжкий езофагіт III–IV степеня потребує (як вважається на сучасному етапі медичних поглядів) довготривалого або постійного проведення підтримувальної терапії ІПП. Критерієм успішності заходів вторинної профілактики є зменшення числа загострень, відсутність ознак прогресування, зниження ступеня тяжкості ГЕР, запобігання розвитку відповідних ускладнень. Крім того, всі хворі на ГЕРХ за наявності ендоскопічних ознак езофагіту повинні перебувати під диспансерним наглядом з ендоскопічним контролем не рідше 1 разу на 2–3 роки.


Bibliography

1. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. — К.: Демос. — 2000. — 321 с.

2. Буклис Э.Р. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия / Э.Р. Буклис, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2006. — № 6. — С. 79-83.

3. Фадєєнко Г.Д. Ураження гастродуоденальної ділянки у хворих на цукровий діабет: клініко-популяційні аспекти / Г.Д. Фадєєнко, В.А. Чернишов // Ліки України. — 2011. — № 7(153). — С. 48-55.

4. Бабак О.Я. Прокінетичні препарати (від метоклопраміду до ітоприду) у клінічній практиці / О.Я. Бабак, Т.Л. Можина // Сучасн. гастроентерол. — 2008. — № 5. — С. 4-11.

5. Христич Т.Н. Хронический панкреатит: нерешенные проблемы / Христич Т.Н., Пишак В.П., Кендзерская Т.Б. — Черновцы, 2006. — 280 с.

6. Скрипнік І.М. Особливості патогенезу, клінічний перебіг та обґрунтування принципів лікування пептичної виразки, асоційованої з Helicobaсter pylorі, у поєднанні з хронічним панкреатитом / І.М. Скрипнік // Сучасн. гастроентерол. — 2002. — № 32. — С. 38-45.

7. Христич Т.М. Клініко-лабораторні особливості поєднаного перебігу виразкової хвороби і хронічного панкреатиту / Т.М. Христич, Т.Б. Кендзерська // Одеський мед. журн. — 2005. — № 34. — С. 48-50.

8. Губергріц Н.Б. Патогенез та лікування ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони у хворих на хронічний панкреатит / Н.Б. Губергріц, Е.Л. Баланцова // Вестник Клуба панкреатологов. — 2011. — № 4. — С. 21-27.

9. Бабак О.Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от понимания механизмов развития заболевания к уменьшению клинических симптомов / О.Я. Бабак, Е.В. Колисникова // Сучасн. гастроентерол. — 2012. — № 3(65). — С. 32-40.

10. Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов // Рос. журн. гастроэнтерол., гематол., колопроктол. — 2010. — № 2. — С. 13-19.

11. Чернобровий В.М. Використання інгібіторів протонної помпи в лікуванні та попередженні пептичних виразок (огляд літератури) / В.М. Чернобровий, С.Г. Мелащенко // Вестник Клуба панкреатологов. — 2011. — № 3(12). — С. 62-65.

12. Сергієнко О.І. Клінічні прояви та показники життя у хворих на гастроезофагеальну рефлексну хворобу в динаміці лікування інгібіторами протонної помпи / О.І. Сергієнко, В.О. Краснокутська // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. — 2011. — Вип. 45. — С. 253-258.

13. Звягинцева Т.Д. Хроническая дуоденальная непроходимость / Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород // Ліки України. — 2011. — № 7(153). — С. 29-34.

14. Бабак М.О. Особливості перебігу та лікування хворих на гастроезофагеальну рефлексну хворобу з супутнім ожирінням та дуоденальним рефлюксом / М.О. Бабак // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. — 2011. — Вип. 45. — С. 185-195.

15. Губергриц Н.Б. Боль в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы: патогенез, особенности клиники, дифференциальная диагностика и лечение / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.А. Голубова и соавт. // Сучасн. гастроентерол. — 2010. — № 5(55). — С. 76-88.

16. Ю.П. Успенский. Клинические перспективы использования препаратов на основе альгиновой кислоты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, И.Г. Пахомова // Рос. журн. гастроэнтерол., гематол., колопроктол. — 2009. — № 2. — С. 79-84.

17. Fox M. Gastro-oesophageal reflux disease / M. Fox, I. Forgacs // BMJ. — 2006. — Vol. 332. — P. 11-38.

18. Дорофеев А.Э. Некоторые механизмы эзофагопротекции у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их коррекция / А.Э. Дорофеев, М.В. Афанасьев, О.А. Рассохин, О.В. Сибилев // Сучасн. гастроентерол. — 2011. — № 1. — С. 78-83.

19. Осьодло Г.В. Особливості варіабельного серцевого ритму при кислотозалежних захворюваннях у військовослужбовців / Г.В. Осьодло, К.А. Апихтін // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. — 2011. — Вип. 45. — С. 1189-124.

20. Христич Т.Н. Хронический панкреатит в пожилом возрасте / Т.Н. Христич // Гастроентерологія: Міжвідом­чий збірник. — 2007. — Вип. 39. — С. 291-295.

21. Кендзерская Т.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: старая проблема — новые аспекты / Т.Б. Кендзерская, Т.Н. Христич, О.С. Хухлина, Л.В. Каневская, В.С. Гайдийчук // Острые и неотложные состояния в практике врача (Гастроэнтерология). — 2008. — № 2/1. — С. 8-18.

22. Щербинина М.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / М.Б. Щербинина. — К.: Медкнига, 2009. — 100 с.

23. Фадеенко Г.Д. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением: роль и место современного прокинетика итоприда гидрохлорида / Г.Д. Фадеенко, Т.Л. Можина // Сучасн. гастроентерол. — 2011. — № 1. — С. 71-77.

24. Степанов Ю.М. Оценка степени закисления слизистой оболочки пищевода при наличии и отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Ю.М Степанов, И.Я. Будзак, Сунь Бейбей // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. — 2011. — Вип. 45. — С. 287-293.

25. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: от симптома и синдрома — к диагнозу и лечению / Под ред. Ф.И. Комарова. — М.: Мед. информ. агентство, 2007. — 872 с.

26. Ткач С.М. Эффективность ингибиторов протонной помпы у больных с ларингофарингеальным рефлюксом / С.М. Ткач // Сучасн. гастроентерол. — 2011. — № 1. — С. 84-92.

27. Передерий В.Г. Изжога. Опасно ли это? Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Баррета и предупреждение рака пищевода в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики / В.Г. Передерий, В.В. Чернявский. — Луганск: Луган. обл. типография, 2004. — 170 с.

28. Dent J. Pathogenesis of gastroesophageal reflux disease and novel options for its therapy // Neurogastroenterol. Motil. — 2008. — Vol. 20 (suppl. 1). — P. 91-102.

29. Mittal R.K., Holioway R.H., Penagini R. et al. Transient lower esophageal sphincter relaxation // Gastroenterology. — 1995. — Vol. 109. — P. 601-610.

30. Pandolfino J.E., Zhang Q.G., Ghosh S.K. et al. Transient lower esophageal sphincter relaxations and reflux: mechanistic analysis using concurrent fluoroscopy and high-resolution manometry // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 131. — P. 1725-1733.

31. Дудка І.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та хронічне обструктивне захворювання легень: патогенез взаємообтяження та методи медикаментозної корекції / І.В. Дудка, О.С. Хухліна, Т.В. Дудка. — Чернівці, 2010. — 178 с.

32. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Клинические аспекты функциональной диспепсии и эффективность ганатона (итоприда гидрохлорида) в ее лечении // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2009. — Т. 19, № 6. — С. 17-22.

33. Boeckxstaens G.E. Review article: the pathophysio­logy of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007. — Vol. 26. — P. 149-160.

34. Hampel H., Abraham N.S., El-Serag H.B. Meta-analysis obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications // Ann. Internel. Med. — 2005. — Vol. 143, № 3. — P. 199-211.

35. El-Serag H., Graham D., Satia J. et al. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 1243-1250.

36. De Vries D.R., van Herwaarden M.A., Smout A.J. et al. Gastroesophageal pressure gradients in gastroesophageal reflux disease: relations with hiatal hernia, body mass index, and esophageal acid exposure // Am. J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103. — P. 1349-1354.

37. Tselepis C. Tumor necrosis factor-alpha in Barret’s oeso­phagus a potential novel mechanism of action / C. Tselepis, I. Perry, C. Dawson et al. // Oncogene. — 2002.— Vol. 21. — P. 6071-6081.

38. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M. et al. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation // Digestion. — 2007. — Vol. 132, № 3. — P. 883-889.

39. Quiroga Е., Cuenca-Abente E., Flum D. et al. Impaired esophageal function in morbidy obese patients with gastroesophageal reflux disease: evalution with multichannel intraluminal impedance // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 49-56.

40. Бабак М.О. Вміст адипоцитарних гормонів у хворих на ерозивну форму гастроезофагеальної рефлюксної хвороби залежно від індексу маси тіла / М.О. Бабак // Сучасн­. гастроентерол. — 2011. — № 1. — С. 38-43.

41. Губергриц Н.Б. Метаболическая панкреатология / Н.Б. Губергриц, А.Н. Казюлин. — Донецк: Лебедь, 2011. — 460 с.

42. Chung S.J. Metabolic syndrome visceral obesity as risk factors for reflux oesophagitis: a croos-sectional case-control study of 7078 Koreans undergoing health check-ups / S.J. Chung, D. Kim, M. Park et al. // Gut. — 2008. — Vol. 57. — P. 1360-1365.

43. Penagini R., Сarmagnole S., Cantu P. et al. Mechanoreceptors of the proximal stomac: role in triggering transient lower esophageal sphincter relaxation // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 126. — P. 739-743.

44. Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Соколина И.А. и др. Стеатоз поджелудочной железы и его клиническое значение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2006. — Т. 16, № 4. — С. 32-37.

45. Сиротенко І.А. Особливості синдромологічної характеристики ерозивного гастродуоденіту у хворих з ожирінням / І.А. Сиротенко // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. — 2011. — Вип. 45. — С. 279-287.

46. Маев И.В. Болезни поджелудочной железы: Т. 2 / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый. — М.: Медицина, 2008. — 560 с.

47. Гинзбург М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 128 с.

48. Маев И.В. Микроциркуляторные нарушения при хронических эрозиях желудка / И.В. Маев, А.И. Калинин, Ю.А. Кучерявый // Клин. мед. — 2003. — № 6. — С. 36-42.

49. Гастроэнтерология и гематология: диагностика и лечение / Под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. — М.: МЕДпресс, 2011. — 860 с.

50. Obesity is associated with increased risk of gastrointestinal symptoms: a population-based study / S. Delgado-Aros, M. Camiller, N.J. Talley et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99(9). — P. 1801-1806.

51. Губергріц Н.Б. Патогенез та лікування ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони у хворих на хронічний панкреатит / Н.Б. Губергріц, Е.Л. Баланцова // Вестник Клуба панкреатологов. — 2011. — № 4. — С. 21-27.

52. Чернявский В.В. Ведение больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: лечение, основанное на доказательствах / В.В. Чернявский // Сучасн. гастроентерол. — 2011. — № 3(59). — С. 87-92.

Similar articles

Authors: І.М. Скрипник, д.м.н., професор, зав. кафедри; О.Ф. Гопко, к.м.н., асистент, Н.Л. Соколюк, к.м.н., доцент. Кафедра внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти, ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (323) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.09
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей:  сучасний погляд на патогенез і клініку
Authors: Зубаренко О.В., Кравченко Т.Ю., Лосєва К.О. Одеський національний медичний університет
"Child`s Health" 1 (36) 2012
Date: 2012.02.24
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: І.М. Скрипник, д.м.н., професор, Г.С. Маслова. Кафедра внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (323) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.08
Authors: О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, Ю.В. Каруліна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ
"Child`s Health" 5(8) 2007
Date: 2008.07.14
Categories: Gastroenterology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue