Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (429) 2012 (тематический номер)

Жизнь с СРК: негативное влияние на качество жизни пациентов

Jan Tack, Центр трансляционных исследований желудочно­кишечных расстройств (TARGID), Университетская клиника Католического университета г. Левен, Бельгия

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой заболевание, которое характеризуется рецидивирующей абдоминальной болью или дискомфортом, сопровождаемым изменениями в пассаже стула: диареей, запорами или их комбинацией. Абдоминальная боль обычно носит ноющий характер, но может сопровождаться и болезненными спазмами. Среди дополнительных симптомов, сопровождающих СРК, могут быть вздутие живота и ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации.

Несмотря на высокую частоту встречаемости СРК, его распространенность и значимость для общества в Западной Европе практически не была изучена. Для того чтобы ответить на эти вопросы, на территории Бельгии было выполнено соответствующее исследование, методологически организованное как интернет­опросник. В общей сложности форму заполнило 1012 респондентов: средний возраст — 45 лет, средний индекс массы тела — 26 кг/м², 62 % — женщины. Когда полученные данные проанализировали с помощью Римских критериев III для оценки наличия СРК, распространенность заболевания составила 14 %. В то же время опрашиваемые могли сами выразить свое мнение о том, имеется ли у них СРК, исходя из его более упрощенного определения (наличие давно беспокоящей абдоминальной боли или дискомфорта, связанного с изменениями в характере стула). При проведении такой оценки распространенность СРК составила 19 % (различия в частоте распространенности были обусловлены в основном тем, что в более простом определении СРК отсутствовал такой критерий, как ослабление абдоминальной боли или дис­комфорта после акта дефекации).

У тех респондентов, которые сами сообщили о наличии СРК, был оценен характер распределения основных (кишечных) симптомов СРК и сопутствующих осложнений. Было выяснено, что среди кишечных симптомов больных наиболее часто беспокоили спазмы в животе (56 %), вздутие живота (55 %) и флатуленция (выход газов из заднего прохода) (53 %) (рис. 1). В то же время среди осложнений СРК лидирующие позиции занимали утомляемость, раздражительность, инсомния и тревога (рис. 2).

В ходе дальнейшего анализа было выяснено, что стресс (67 % респондентов, которые сами сообщили о наличии СРК) и характер питания (40 %) были в числе основных факторов, провоцирующих СРК. В то же время сам СРК ухудшал качество жизни (57 %) и мешал выполнению работы (39 %). Среди тех респондентов, у которых диагноз СРК был подтвержден Римскими критериями III, 62 % сообщили о том, что симптомы СРК беспокоят их несколько раз в неделю.

Респонденты с СРК совершили в среднем 2,7 визита к врачу в течение последнего года, однако только 30 % из них имели соответствующий официальный диагноз. Респонденты с СРК принимали в среднем 1,6 препарата (в основном спазмолитики, затем следовали противодиарейные средства и анальгетики), и 70 % оценили эффект от проводимой терапии как хороший или очень хороший.

Неожиданным стало обнаружение того, что у респондентов с СРК выполняется больше гистерэктомий (11,2 %) и холецистэктомий (7,8 %) по сравнению с респондентами без СРК (6,2 и 4 % соответственно).

Подводя итоги, докладчик сообщил, что собранные данные свидетельствуют о высокой распространенности СРК в Западной Европе и о значительном влиянии заболевания на качество жизни и способность к труду. Заболевание также увеличивало нагрузку на систему здравоохранения. Несмотря на то что симптомы были весьма типичными для СРК, процент официально выставленного диагноза СРК был достаточно низким.

Лечение СРК: чем мы располагаем сегодня, чтобы сделать его более легким

Guy Boeckxstaens, Центр трансляционных исследований желудочно­кишечных расстройств (TARGID), Университетская клиника Католического университета г. Левен, Бельгия

В начале своего сообщения докладчик также остановился на общей характеристике СРК и его симптомах. В дополнение к вышесказанному было отмечено, что в патогенетическом механизме СРК можно выделить два основных механизма: нейромышечную дисфункцию, которая как раз и несет ответственность за развитие диареи, запоров, вздутия живота, и сенсорную дисфункцию в виде висцеральной гиперчувствительности, проявляющейся абдоминальной болью или дискомфортом. О наличии нейромышечной дисфункции свидетельствует увеличение двигательного ответа кишечника в ответ на внутривенное введение кортикотропин­рилизинг­гормона у больных с СРК по сравнению со здоровыми лицами. Наличие висцеральной гиперчувствительности можно подтвердить с помощью специального баллончика, вводимого в кишечник и наполняемого воздухом. Интенсивность возникающего дискомфорта выше у больных с СРК по сравнению со здоровыми лицами.

Однако основная тема доклада была посвящена доступным возможностям лечения СРК. В качестве терапии первой линии были названы изменения стиля жизни и питания. Говоря о стиле жизни, докладчик отметил, что больные должны бросить вредные привычки, вести подвижный образ жизни, научиться эффективно бороться со стрессами. Изменения в характере питания также могут включать несколько подходов. Один из них сводится к добавлению в дневной рацион пищевых волокон, которые потенциально могут оказывать положительное влияние на пассаж пищи по кишечнику. Это могут быть как растворимые волокна (псиллиум, исфагула), так и нерастворимые (злаковые, отруби). Вместе с тем было отмечено, что эффективность волокон является достаточно низкой. Кроме того, нерастворимые волокна могут даже ухудшить течение СРК. Поэтому если пациент и врач решаются применить данный подход, необходимо включать в рацион растворимые волокна. Помимо этого, можно произвести оценку, нет ли у больного углеводной непереносимости, и исключить из пищи продукты, которые содержат нежелательные углеводы в большом количестве (табл. 1).

Далее в зависимости от характера стула могут быть использованы объемоформирующие средства (при запорах) или слабительные (при диарее; обычно лоперамид). Но нужно иметь в виду, что хотя они действительно могут восстановить нормальный паттерн дефекации, они не влияют или мало/умеренно влияют на абдоминальную боль или дискомфорт, и данный симптом все еще будет беспокоить больного.

Для снятия абдоминальной боли или дискомфорта необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника и/или устранить висцеральную гиперчувствительность. Обычно для борьбы с данным симптомом СРК применяют одну из трех нижеперечисленных групп спазмолитиков:

— блокаторы кальциевых каналов (отилония бромид, пинаверина бромид);

— прямые миотропные спазмолитики (масло мяты перечной, мебеверин);

— блокаторы мускариновых рецепторов (М­холиноблокаторы: дицикломин, гиосциамин, циметропия бромид, прифиния бромид).

Однако в метаанализе, выполненном в 2004 г., было показано, что только отилония бромид превышал по эффективности плацебо.

Механизм действия отилония бромида сводится к тому, что он блокирует Ca²⁺­каналы L­типа, в результате чего ионы кальция не могут войти в гладкомышечные клетки извне и не могут выйти в цитоплазму из саркоплазматического ретикулума. В результате концентрация ионов кальция в цитоплазме уменьшается, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Отилония бромид действует также на NK2­рецепторы афферентных нервных волокон кишечника, уменьшая тем самым выраженность висцеральной гипералгезии. Вместе оба перечисленных эффекта способствуют уменьшению выраженности абдоминальной боли или дискомфорта.

Отилония бромид характеризуется рядом преимуществ по сравнению с другими спазмолитиками. В частности, он лишен системной абсорбции, в результате чего не вызывает системные побочные эффекты. Для него не характерна М­холиноблокирующая активность, вследствие чего он не вызывает развитие местных побочных эффектов в желудочно­кишечном тракте. В экспериментах in vivo и in vitro было продемонстрировано, что отилония бромид обладает селективностью именно к гладким мышцам желудочно­кишечного тракта. При этом препарат был эффективен при всех формах СРК (СРК­Д — синдром раздраженного кишечника с диареей, СРК­З — с запорами, СРК­С — смешанная форма (наблюдается как диарея, так и запоры)). После курса лечения отилония бромидом рецидивирование симптомов наступало значительно позже по сравнению с другими видами терапии.

Вторая линия терапии абдоминальной боли при СРК представлена антидепрессантами и психотерапией (включая гипнотерапию). В связи с тем, что предполагалась роль микрофлоры в патогенезе СРК, были выполнены исследования, в которых для лечения СРК назначались пробиотики. Однако полученных данных недостаточно и они противоречивы. Кроме того, было предложено использовать неабсорбируемый антибиотик широкого спектра действия рифаксимин, однако регистрируемый терапевтический прирост был весьма мал и имеются опасения по поводу возникновении резистентности в случае повторного лечения при рецидивировании СРК. Лекарственные средства, которые могли бы избирательно устранять висцеральную чувствительность, так называемые висцеральные анальгетики, находятся в стадии разработки.

Докладчик подвел итоги, сообщив, что отилония бромид является спазмолитиком с доказанной эффективностью в отношении СРК, которая превосходит таковую у других препаратов. Для препарата характерен высокий уровень безопасности, поскольку он не вызывает развитие системных и местных побочных эффектов.

Циклическая терапия СРК: когда она необходима?

Pere Clave, Биомедицинский научно­исследовательский центр по борьбе с заболеваниями печени и пищеварительного тракта (CIBERebd), Институт здоровья им. Карла III, г. Барселона, Испания; Отдел по исследованию функциональных заболеваний желудочно­кишечного тракта, отделение хирургии, клиника г. Матаро, Автономный университет г. Барселона, Испания

В начале презентации докладчик, как и два предыдущих спикера, остановился на общей характеристике и симптомах СРК. В дополнение к вышесказанному было отмечено, что заболевание встречается в 3–4 раза чаще у женщин, нежели у мужчин. При наблюдении за пациентами в течение 7–10 лет симптомы исчезают лишь у 1/3 больных, в то время как у 2/3 больных они все еще будут присутствовать. В исследованиях было показано, что вероятность диагностики альтернативного органического заболевания желудочно­кишечного тракта при длительном наблюдении за пациентами с СРК составила 2–5 % в течение 6 лет наблюдения, 2–9 % в течение 30 лет наблюдения.

Также было отмечено, что симптомы СРК обычно объединены в кластеры: абдоминальная боль или дис­комфорт и вздутие живота длятся 4–5 дней, в то время как изменение характера стула обычно наблюдается в течение 1–2 дней (рис. 3).

Выше уже упоминалось, что СРК может протекать по одному из трех вариантов: СРК­Д, СРК­З и СРК­С. Для того чтобы выяснить, какова динамика этих форм с течением времени (спустя 1 год), было выполнено исследование RITMO. В него было включено 400 пациентов с СРК, диагноз был выставлен на основании Римских критериев II.

В результате исследования было показано, что распространенность всех трех форм с течением времени была одинаковой и составляла примерно по 30 %. Однако при этом многие пациенты переходили от одной формы к другой и наоборот. Было показано, что наиболее часто пациенты перемещались от СРК­Д и СРК­З к смешанной форме или от смешанной формы — к ­СРК­Д и ­СРК­З. Смены диаметрально противоположных форм СРК, например, СРК­Д на СРК­З, или ­СРК­З на ­СРК­Д, обычно не наблюдалось. В общей сложности смена формы наблюдалась у 2/3 пациентов, и лишь у 1/3 пациентов она оставалась стабильной.

В докладе было отмечено, что СРК характеризуется циклическим, рецидивирующим течением, при этом с течением времени у значительного числа пациентов развиваются диспепсия, гастроэзофагельная рефлюксная болезнь и другие функциональные расстройства кишечника.

Одним из наиболее оптимальных подходов к инициированию терапии СРК является назначение короткого курса терапии (2–3 месяца) препаратом, который специально ориентирован на доминирующий у данного пациента симптом. Подобный подход эффективен у большинства больных, однако проблемой является высокая частота рецидивов — до 50 %.

Прежде чем перейти к основной теме доклада — результатам исследования OBIS, спикер дал краткую характеристику препарату отилония бромиду. В дополнение к вышеизложенной информации было сообщено, что 97,8 % препарата выводится с каловыми массами и лишь 0,71 % — с мочой, что еще раз указывает на низкую системную биодоступность препарата и, как следствие, на его безопасность.

Исследование OBIS было проведено для того, чтобы оценить эффективность отилония бромида в отношении абдоминальной боли при СРК, а также определить влияние данного лекарственного средства на другие симптомы СРК, на частоту рецидивирования СРК после завершения курса лечения. Одна из задач сводилась также к оценке безопасности препарата. По дизайну исследование было международным (38 центров в 8 европейских странах) рандомизированным двойным слепым параллельно­групповым плацебо­контролируемым, фаза IV.

В исследование было включено в общей сложности 356 пациентов обоих полов с диагнозом СРК. Первоначально как в группе с отилония бромидом (179 пациентов), так и в группе плацебо (177 пациентов), все участники исследования в течение 2 недель получали плацебо. Затем в течение 15 недель первая группа получала отилония бромид в дозе 40 мг 3 раза в день, вторая группа — плацебо 3 раза в день. После завершения курса лечения за пациентами обеих групп наблюдали в течение 10 недель. Частоту абдоминальной боли оценивали по 4­балльной оценочной шкале (0 — 0 эпизодов боли в течение недели, 1 — 1–3 эпизода боли, 2 — 4–7 эпизодов боли, 3 — 8 и более эпизодов боли).

Первый из результатов исследования, на котором докладчик сделал акцент, — это оценка безопасности проводимого лечения. Поскольку между отилония бромидом и плацебо не было обнаружено достоверных различий, лечение данным препаратом следует признать безопасным.

Также было установлено, что и отилония бромид, и плацебо достоверно и сильно уменьшали частоту абдоминальной боли во время фазы лечения по сравнению с исходным уровнем (p < 0,0001). В конце периода лечения терапевтический эффект отилония бромида был достоверно больше, чем плацебо (первичная конечная точка исследования OBIS, p = 0,0395) (рис. 4).

Вслед за оценкой первичной конечной точки были оценены вторичные конечные точки исследования — влияние проводимой терапии на выраженность вздутия живота и частоту стула. В результате было обнаружено, что к концу периода лечения отилония бромид достоверно снижал выраженность вздутия живота (р = 0,0209) и частоту стула (р = 0,0047) по сравнению с плацебо (рис. 5).

Количество респондеров во время периода лечения (пациенты, у которых проводимая терапия была эффективной) достоверно не различалось между группами. Однако во время периода наблюдения количество респондеров (пациенты, у которых не возникали рецидивы) было достоверно выше в группе отилония бромида по сравнению с группой плацебо (р = 0,009) (рис. 6). Аналогично при построении модели Каплана — Мейера также было показано, что вероятность отсутствия рецидивов в группе отилония бромида была выше по сравнению с группой плацебо (р = 0,0379) (рис. 7).

Закончив обзор результатов исследования OBIS, докладчик отметил, что, по данным литературы, рецидивы возникают как после коротких, так и после длительных курсов лечения СРК. Как уже было отмечено выше, их частота достигает 50 %. При этом они не обязательно возникают сразу после окончания терапии.

В связи с высоким уровнем рецидивирования возникает необходимость проводить циклическую (повторную) терапию. Было отмечено, что подобный подход оправдан у большинства пациентов с умеренным или тяжелым течением СРК, у которых заболевание носит хронический или рецидивирующий характер. Для циклической терапии должны быть использованы только безопасные препараты с подтвержденной эффективностью в отношении специфических симптомов СРК. По состоянию на сегодняшний день таким препаратом является отилония бромид.

Подводя итоги, докладчик отметил, что в соответствии с результатами исследования OBIS отилония бромид является безопасным и хорошо переносимым препаратом, эффективность которого превышает плацебо в отношении симптомов СРК. Более того, вероятность рецидивирования болезни после курса лечения отилония бромидом ниже по сравнению с плацебо. Данный препарат может быть рекомендован для циклического режима терапии СРК.

Подготовил А.В. Савустьяненко