Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 7-8 (46-47) 2012

Back to issue

Клініко-патогенетичні аспекти стану гемодинаміки й гемостазу при травматичній хворобі в геронтологічних хворих

Authors: Волкова Ю.В. - Харківський національний медичний університет

Categories: Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Резюме. Проведено проспективне дослідження клініко-патогенетичних особливостей перебігу травматичної хвороби в 184 геронтологічних хворих із політравмою. На підставі отриманих даних були визначені клініко-патогенетичні аспекти порушень із боку системної гемодинаміки та гемостазу в структурі патогенезу травматичної хвороби в геронтологічних хворих із політравмою, що оцінені як компенсовані, субкомпенсовані і декомпенсовані. Це дозволило покращити якість життя і зменшити частоту інвалідізації та летальність у даної категорії хворих.

Резюме. Проведено проспективное исследование клинико-патогенетических особенностей течения травматической болезни у 184 геронтологических больных с политравмой. На основании полученных данных были определены клинико-патогенетические аспекты нарушений со стороны системной гемодинамики и гемостаза в структуре патогенеза травматической болезни у геронтологических пациентов с политравмой, которые оценены как компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные. Это позволило улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту инвалидизации и летальность у данной категории больных.

Summary. A prospective study of clinical and pathogenic features of the course of traumatic disease has been carried out in 184 geriatric patients with multiple injuries. On the basis of obtained data there were identified clinical and pathogenetic aspects of disorders of systemic hemodynamics and hemostasis in the structure of the pathogenesis of traumatic disease in geriatric patients with multiple injuries, which are rated as compensated, subcompensated and decompensated. This improved the quality of life, reduce the incidence of disability and mortality in these patients.


Keywords

геронтологічні хворі, травматична хвороба, патогенез, інтенсивна терапія.

Ключевые слова: геронтологические пациенты, травматическая болезнь, патогенез, интенсивная терапия.

Key words: geriatric patients, traumatic disease, pathogenesis, intensive care.

Вcтуп

На підставі сучасних літературних даних доведено, що особливості перебігу будь-якого критичного стану визначає реактивність організму, яка залежить від анатомо-фізіологічних особливостей кожного конкретного пацієнта [1, 5].

Відомо, що в більше ніж 90 % пацієнтів геронтологічної групи на момент надходження в стаціонар є супутня соматична патологія, що має у своєму патогенезі ті чи інші ушкодження з боку гемодинаміки та деяких видів обміну організму [2, 3, 6]. Саме тому підбір комплексу інтенсивної терапії повинен бути спрямований на максимально можливу боротьбу з поліпрагмазією [4, 7].

Метою нашого дослідження було вивчення основних клініко-патогенетичних аспектів травматичної хвороби в геронтологічних пацієнтів із політравмою.

Матеріал і методи

Нами на базі відділення політравми та відділення інтенсивної терапії для хворих з поєднаною травмою КЗОЗ «ХМКЛШНМД ім. проф. О.І. Мєщанінова» було проведене тривале комплексне клініко-інструментальне та лабораторне динамічне вивчення гемодинамічних та гемостатичних показників у 184 геронтологічних хворих із політравмою з різною оцінкою за шкалою АРАСНЕ ІІ у момент надходження в строки від 1-ї доби до 1 року з моменту отримання травми.

Умовами вибору пацієнтів у дослідження були вік від 60 років, наявність множинної та/або поєднаної травми (політравми), можливість продуктивного контакту з пацієнтом у момент надходження, отримання від пацієнта інформованої згоди на включення його в дослідження. Контрольну групу становили 28 практично здорових добровольців віком 64,3 ± 2,8 року, які не мали ознак ураження серцево-судинної, імунологічної та гемостазіологічних систем. Для правильної стратифікації груп пацієнтів визначали індекс атерогенності (Кат.), а також проводили оцінку тяжкості постраждалих за шкалами ISS і АРАСНЕ ІІ. У дослідження включали хворих з Кат. не більше 4 та з оцінкою за шкалою ISS 9–25 балів (політравма середньої тяжкості), які були розподілені на 3 групи: група І (n = 64) — з оцінкою за шкалою АРАСНЕ ІІ до 10 балів, група ІІ (n = 78) — 10–20 балів, група ІІІ (n = 42) — понад 20 балів; комплекси інтенсивної терапії, які вони одержували, були ідентичними.

Основним етапом дослідження було визначення клініко-патогенетичних особливостей стану гемодинаміки й гемостазу в геронтологічних хворих із політравмою протягом усіх періодів травматичної хвороби. Для дослідження стану гемодинаміки визначали такі параметри, як ударний об’єм (УО), хвилинний об’єм кровообігу за допомогою реографа ­Р4-02 № 05562, розраховували кінцево-діастолічний об’єм (КДО), кінцево-систолічний об’єм (КСО), фракцію викиду (ФВ), ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ). Для дослідження системи гемостазу відбирали кров із загальної проби кожного хворого й додавали її в силіконовані центрифужні пробірки з 3,8% розчином цитрату натрію в співвідношенні 9 : 1. Для вивчення тромбоцитарної ланки системи гемо­стазу: підраховували кількість тромбоцитів у камері М.К. Горяєва; агрегацію тромбоцитів оцінювали експрес-методом А.С. Шитікової, що заснований на реєстрації часу появи видимих оком агрегантів після введення індукторів (аденозиндифосфат (АДФ), ристоміцин, універсальний індуктор агрегації (УІА)); визначали реакцію вивільнення тромбоцитарного фактора 4 (ТФ4) за тестом антигепаринової активності. Вивчення коагуляційного гемостазу проводили за допомогою: часу рекальцифікації плазми методом, заснованим на визначенні часу утворення згустка при додаванні до випробуваної плазми розчину кальцію хлориду й суспензії каоліну 5 мг/мл; часу згортання нестабілізованої крові (R.I. Lee, P.D. White, 1913); активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) (I. Caen et al., 1968); тромбінового часу (Е. Сирман, 1957); визначення концентрації фібриногену вагомим методом (Р.А. Рутберг, 1961); толерантності плазми до гепарину (L. Poller, 1954); рівня антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ) за допомогою визначення гепарин-кофакторної активності антитромбіну ІІІ; протромбінового індексу (В.Н. Туголуков, 1974). Для дослідження фібринолітичної системи гемостазу використовували визначення: спонтанного фібринолізу (Є.П. Іванов, 1983); розчинних фібринмономерних комплексів (РФМК) у плазмі за допомогою ортофенантренового тесту (В.А. Єликомов, А.П. Момот, 1987); етаноловий тест (H.C. Godal et al., 1971, В.Г. Личев, 1975). Аналіз кількісних показників проводився на підставі класифікаційних градацій цих параметрів, рекомендованих ДУ «Інститутом геронтології НАМН Україна».

Перед включенням кожного пацієнта в дослідження у нього було отримано інформовану згоду, у якій точками контролю обстеження були 1-ша, 3-тя, 7-ма, 14, 30, 90, 180 і 360-та доба з моменту отримання травми. Як при стаціонарному періоді лікування, так і під час амбулаторних прийомів кров для дослідження в пацієнтів брали о 8:00. Для об’єктивної комплексної оцінки стану гемодинаміки, ферментативного та ліпідного обміну використовували системний багатофакторний аналіз (Б.А. Углов, 1994), в основі якого лежать обчислення узагальнених (інтегральних) показників за отриманими в процесі дослідження одиничними параметрами в різні періоди розвитку захворювання. Усі математичні операції і графічні побудови проведені з використанням програмних пакетів Microsoft Office ХР на персональному комп’ютері.

Результати досліджень

При проведенні статистичного аналізу стану гемодинаміки в геронтологічних пацієнтів із політравмою (табл. 1) було виявлено, що її характер залежить від тяжкості стану пацієнта в момент надходження до стаціонару, тобто від тяжкості ушкоджень, які надалі визначають особливості перебігу травматичної хвороби в цілому, у тому числі її віддалені наслідки.

Було визначено, що для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ до 10 балів характерним було: помірне зниження УІ протягом першого місяця з моменту отримання ушкоджень, з подальшим повільним відновленням до вікових нормальних значень з 30-ї до 360-ї доби; коливання близько вікових нормальних значень показника СІ, що жодного разу не виходив за межі фізіологічних значень; помірне зниження цифр КДО з 7-ї до 90-ї доби обстеження з подальшим відновленням до 6 місяців з моменту отримання політравми; зниження КСО на 1-шу добу перебування у стаціонарі з подальшим повільним зниженням із мінімумом на 14-ту добу, коли він був на 15 % нижчим від контролю, і поступовим відновленням цього показника з 30-ї доби; помірне зниження протягом першого місяця лікування ФВ із поступовим відновленням і досяганням контрольних значень із 30-ї до 360-ї доби. Для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ 10–20 балів характерним було: помірне зниження УІ протягом першого місяця з моменту отримання ушкоджень із мінімумом на 3-тю, 7-му і 14-ту добу, з подальшим повільним відновленням показника до вікових нормальних значень і досягненням контролю через рік із моменту виникнення політравми; показник СІ нижчий від рівня контролю протягом перших трьох місяців хвороби з мінімумом значень на 7-му і 30-ту добу обстеження, досягнення контролю на 90-ту добу і підтримка його рівня аж до року з моменту отримання ушкоджень; помірне зниження цифр КДО з 7-ї до 90-ї доби обстеження з досягненням контролю на 180-ту добу; зниження КСО протягом року з моменту надходження у стаціонар із мінімумом значень на 14-ту добу; помірне зниження протягом першого місяця лікування ФВ з поступовим відновленням і досяганням контрольних значень з 30-ї до 360-ї доби. Для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ понад 20 балів характерним було: перебування УІ в ранньому періоді травматичної хвороби на вихідному рівні з поступовим збільшенням і досяганням контролю лише через рік із моменту отримання ушкоджень, причому він залишався меншим від нижньої межі вікових нормальних значень на 6 %; зниження СІ з моменту надходження до стаціонару протягом усього раннього періоду травматичної хвороби з мінімумом на 7-му добу обстеження із досяганням контролю лише на 180-ту добу; помірне зниження цифр КДО з 7-ї до 90-ї доби обстеження з досягненням контролю на 180-ту добу; зниження КСО протягом року з моменту надходження в стаціонар із мінімумом значень на 7-му, 14-ту і 30-ту добу і цифрами нижчим від контролю на 6 % через рік із моменту отримання політравми; помірне зниження протягом першого місяця лікування ФВ із поступовим відновленням і досяганням контрольних значень з 30-ї до 360-ї доби.

Отже, протягом усього періоду дослідження найбільший вплив на систему гемодинаміки здійснювали УІ і ФВ. Аналіз математичних моделей (рис. 1) в усіх групах хворих визначив, що досліджуваний процес має закономірний характер із періодами нестабільності стану серцево-судинної системи у відповідь на тяжку політравму незалежно від супутньої патології.

При проведенні статистичного аналізу стану системи гемостазу в геронтологічних пацієнтів із політравмою (табл. 2) було виявлено, що її характер також залежить від тяжкості ушкоджень, які надалі визначають особливості перебігу травматичної хвороби в цілому, у тому числі її віддалені наслідки. При цьому супутня патологія не здійснює вірогідного впливу на стан хворих протягом року з моменту отримання ушкоджень.

Отже, для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ до 10 балів характерними були: незначне підвищення агрегативної спроможності тромбоцитів без порушення їх кількості, неінтенсивне підвищення гемостатичного потенціалу за всіма коагуляційними тестами, дисфібриногенемія, відсутність порушень у системі природних антикоагулянтів і фібринолізу в ранній період травматичної хвороби, що мали компенсований характер і не призводили до віддалених порушень і ускладнень із боку гемостазу. усі отримані дані відповідали клінічному перебігу досліджуваних пацієнтів.

Для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ 10–20 балів у ранні строки — до 14-ї доби — характерна тромбоцитопенія в поєднані з гіперагрегацією, гіперфібриногенемією, зниженням фібринолітичної активності, незначним підвищенням РФМК, що було максимальним із 1-ї до 3-ї доби. Усе це свідчить на користь локального тромбогеморагічного синдрому, що проявився в 5 % пацієнтів у вигляді локального тромбозу вен нижніх кінцівок, лабораторно у 20 % постраждалих. Крім того, така активація судинно-тромбоцитарного й коагуляційного гемостазу при зниженні фібринолітичного потенціалу виступає захисним механізмом, що дозволяє обмежити крововтрату, пов’язану безпосередньо з політравмою.

Для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ понад 20 балів у перший тиждень характерна була тромбоцитопенія споживання з внутрішньосудинною активацією тромбоцитів і гіпоагрегацією кров’яних пластинок, що поєднувалася з гіпокоагуляцією, дисфібриногенемією, різким — на 45 % — зниженям антитромбіну ІІІ, зниженням толерантності плазми до гепарину, накопиченням у крові продуктів фібринолізу, прогресуючим зниженням фібринолітичної активності, значним — у 7 разів — підвищенням РФМК і позитивним етаноловим тестом. Це обумовлювало схильність до розвитку в одних пацієнтів ознак тромбофілії, в інших — тромбоцитопенії з порушенням функціональної діяльності кров’яних пластинок або тільки депресії фібринолізу.

Таким чином, протягом усього періоду дослідження найбільший вплив на систему гемодинаміки здійснювали фактори коагуляційної ланки гемостазу. Аналіз математичних моделей системи гемостазу в цілому (рис. 2) в усіх групах хворих визначив, що критичними щодо грубих порушень гемостазу є 1-ша — 7-ма доба, що необхідно враховувати при лікуванні таких хворих; з 14-ї до 90-ї доби на особливу увагу заслуговує запобігання розвитку синдромів тромбофілії, тромбоцитопенії й депресії фібринолізу; геронтологічним хворим із політравмою зі стартовою оцінкою за шкалою АРАСНЕ ІІ понад 20 балів із 6 місяців до 1 року з моменту отримання ушкоджень необхідне регулярне обстеження в гематолога з метою раннього виявлення можливої патології цієї системи і призначення відповідної медикаментозної корекції.

Висновки

1. У геронтологічних пацієнтів із політравмою відзначаються певні закономірності тривалих змін у функціонуванні серцево-судинної системи й системи згортання крові.

2. Визначені зміни залежать від стартової оцінки стану хворих за шкалою АРАСНЕ ІІ і вимагають індивідуального алгоритму проведення інтенсивної терапії й догляду за хворими протягом 1 року з моменту отримання ушкоджень.

3. Ступінь залучення в патологічний процес окремих функціональних систем організму у геронтологічних хворих із політравмою вірогідно не залежить від наявності супутньої патології.


Bibliography

1. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. Селезнева С.А., Багненко С.Ф., Шапота Ю.Б., Курыгина А.А. — СПб.: Политехника, 2004. — 414 с.

2. Альес В.Ф. Патофизиологические механизмы нарушений доставки, потребления и экстракции кислорода при критических состояниях. Методы их интенсивной терапии / В.Ф. Альес, Н.А. Степанова и соавт. // Вестник интенсивной терапии. — 1998. — № 2. — С. 8-12.

3. Асанов Е.О. Вікові особливості тканинного дихання у хворих на хронічний обструктивний бронхіт / Е.О. Асанов, М.Д. Чеботарьов // Фізіол. журн. — 2003. — № 3. — С. 58-62.

4. Чепкій Л.П. Геріатрична анестезіологія та реаніматологія / Л.П. Чепкій, Л.В. Ксенко. — К.: Здоров’я, 1994. — 256 с.

5. Джурко Б.И., Логинова М.П., Асур М.В., Крецер И.В. Механизмы различной устойчивости организма к циркуляторной гипоксии // Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция. — М., 1999. — С. 21.

6. Микроциркуляция у пострадавших с шокогенной травмой в остром периоде травматической болезни [Текст] / С.Ф. Багненко, Б.Н. Шах, В.Н. Лапшин и др. // Критические и терминальные состояния: патофизиология и терапия: тез. междунар. конф. — М., 2002. — С. 8-9.

7. Морман, Д. Физиология сердечно-сосудистой системы [Текст] / Д. Морман, Л. Хеллер. — 4-е международное изд. — СПб.: Питер. — 2000. — С. 202-208.

Similar articles

Dynamics of markers of cellular immunity in patients with an increased body mass index in polytrauma
Authors: Кучерявченко В.В.(1, 2), Волкова Ю.В.(1, 2)
(1) — Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
(2) — Харківська міська клінічна лікарня швидкої невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова, м. Харків, Україна

"Emergency medicine" №3(98), 2019
Date: 2019.05.14
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Кучерявченко В.В., Волкова Ю.В., Шарлай К.Ю.
Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна

"Emergency medicine" №2(97), 2019
Date: 2019.04.15
Categories: Medicine of emergency
Sections: Medical forums
Influence of qualitative and quantitative changes of blood replacement on manifestations of multiple organ dysfunction syndrome in multiple trauma
Authors: Клигуненко О.М., Кріштафор Д.А., Йовенко І.О.
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова», м. Дніпро, Україна

"Emergency medicine" 5 (84) 2017
Date: 2017.09.14
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches

Back to issue