Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 7-8 (46-47) 2012

Back to issue

Структурно-функціональні зміни серця у хворих на гострий інфаркт міокарда на тлі неалкогольної жирової хвороби печінки

Authors: Бєлая І.Є. - Державний заклад «Луганський державний медичний університет»

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Мета роботи — виявити ехокардіографічні особливості гострого періоду Q-позитивного інфаркту міокарда (ІМ) задньонижньої локалізації в поєднанні зі стеатозом печінки або неалкогольним стеатогепатитом. У дослідження включені пацієнти з первинним ІМ (17 хворих) і з поєднаною патологією (15 хворих). Проведені електрокардіографія, ехокардіографія в М- і В-режимі, допплерехокардіографія й ультразвукове дослідження печінки. У хворих на ІМ і стеатоз печінки або неалкогольний стеатогепатит коморбідного перебігу виявлено у 27 % випадків дискомфорт у правому підребер’ї на тлі типового ангінозного болю. Крім того, помірна трансаміназемія в 33 % хворих була обумовлена прийомом статинів. У досліджених хворих на ІМ у 12 % випадків відбулася спонтанна реперфузія. Така позитивна динаміка при поєднаній патології не виявлена. Під час ехокардіографічного дослідження в усіх хворих реєструється збільшення порожнини лівого шлуночка за порушення систолічної та діастолічної функції. При цьому порівняно з групою хворих на ІМ при поєднаній патології фракція викиду вірогідно нижча і вдвічі більше реєструється хворих із псевдонормальним і рестриктивним типом трансмітрального кровотоку.

Резюме. Цель работы — выявить эхокардиографические особенности острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда (ИМ) задненижней локализации в сочетании со стеатозом печени или неалкогольным стеатогепатитом. В исследование включены пациенты с первичным ИМ (17 больных) и с сочетанной патологией (15 человек). Проведены электрокардиография, эхокардиография в М- и В-режиме, допплер­эхокардиография и ультразвуковое исследование печени. У больных с ИМ и стеатозом печени или неалкогольным стеатогепатитом коморбидного течения выявлен в 27 % случаев дискомфорт в правом подреберье на фоне типичной ангинозной боли. Кроме того, умеренная трансаминаземия у 33 % больных была обусловлена приемом статинов. У обследованных больных с ИМ в 12 % случаев произошла спонтанная реперфузия. Подобная позитивная динамика при сочетанной патологии не выявлена. Эхокардиографически у всех больных регистрируется увеличение полости левого желудочка при нарушении систолической и диастолической функции. При этом по сравнению с группой больных с ИМ при сочетанной патологии фракция выброса достоверно ниже и в два раза больше регистрируется у больных с псевдонормальным и рестриктивным типом трансмитрального кровотока.

Summary. Research goal is to detect echocardiographic characteristics of acute period Q-positive of myocardial infarction (МI) of posterior-inferior localization in combination with hepatic steatosis or nonalcoholic steatohepatitis. Patients with primary МI (17 patients) and combined pathology (15 patients) were enrolled in the study. Electrocardiography, echocardiography in М- and В-modes, Doppler echocardiography and liver ultrasound were carried out. In patients with МI and hepatic steatosis or nonalcoholic steatohepatitis in 27 % of cases there has been detected discomfort in the upper right quadrant secondary to typical chest pain. In addition, moderate transaminasemia in 33 % of patients was associated with statins intake. In examined patients with MI in 12 % of cases spontaneous reperfusion was noted. Similar positive dynamics wasn’t detected in combined pathology. Echocardiographically increase in the left ventricular cavity in violation of systolic and diastolic function had been registered in all the patients. In comparison with the group of patients with MI in comorbidity ejection fraction was significantly lower and twice recorded in patients with pseudonormal and restrictive type of transmitral flow.


Keywords

інфаркт міокарда, стеатоз печінки, неалкогольний стеатогепатит, структурно-функціональний стан серця.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит, структурно-функциональное состояние сердца.

Key words: myocardial infarction, hepatic steatosis, nonalcoholic steatohepatitis, structural-functional state of the heart.

Вже в ранній термін інфаркту міокарда (ІМ) починається процес ремоделювання серця, що є важливим предиктором розвитку серцевої недостатності [1] й може відбуватися внаслідок розтягнення уражених ділянок серця, а також порушення діастолічної та систолічної функцій лівого шлуночка (ЛШ) [2]. Тому актуальним є вивчення архітектоніки міокарда у хворих на гострий ІМ на тлі неалкогольної жирової хвороби печінки (НЖХП), поширеність яких зростає й посідає перші місця в структурі захворюваності як ішемічної хвороби серця, так і органів травлення [3, 4]. При цьому до дистрофічних змін міокарда, що виникають при тривалому перебігу хвороби печінки, додаються його структурно-функціональні зміни через гостре порушення коронарного кровообігу. Це обумовлює більш виражені зміни показників систолічної функції та трансмітрального потоку при поєднаній патології.

Особливості ремоделювання міокарда методом ехокардіографії вивчалися при хронічних гепатитах та цирозі печінки [5, 6], поєднанні ішемічної хвороби серця та НЖХП [3, 7]. Однак у доступній літературі не віддзеркалені дослідження, спрямовані на виявлення функціонального стану міокарда у хворих на ІМ коморбідного перебігу в гострому періоді та НЖХП.

Мета роботи — виявити ехокардіографічні особливості гострого періоду Q-позитивного ІМ із локалізацією процесу в задньонижній стінці лівого шлуночка, який перебігає на тлі НЖХП.

Матеріали та методи

В умовах інфарктного відділення Луганської міської клінічної багатопрофільної лікарні № 1 обстежено 149 хворих із гострим ІМ ЛШ. З них для реалізації мети в роботу включені 17 хворих із первинним ІМ задньонижньої локалізації ­(1-ша група) віком від 34 до 85 років (середній вік — 69 ± 3 роки) та 15 хворих із коморбідним перебігом первинного ІМ задньонижньої локалізації та стеатозу печінки (СП) або неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) (2-га група) віком від 36 до 88 років (середній вік — 62 ± 4 роки). У першій групі чоловіків було 58,8 %, у другій — 66,7 % (по 10 осіб). Хворі госпіталізовані в перші 24 години від початку захворювання. Діагноз ІМ ЛШ був установлений відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів [8], за клінічними даними, результатами електрокардіограми (ЕКГ) у динаміці та результатами оцінки біохімічних маркерів некрозу. У дослідження не включено хворих із повторним ІМ і ІМ без зубця Q, повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса, із більш пізніми строками направлення до стаціонару, із органічними ураженнями клапанів та гострою лівошлуночковою недостатністю III–IV класу за Killip — Kimbal, цукровим діабетом, ожирінням та цирозом печінки. Діагноз СП констатували за негативними серологічними маркерами вірусного гепатиту B і C, відсутністю зловживання алкоголем та прийому гепатотоксичних медикаментів та ультразвуковими ознаками жирової дистрофії печінки. Діагноз НАСГ додатково встановлювався на підставі стійкої гіпертрансаміназемії з переважним підвищенням АЛТ за співвідношенням АЛТ/АСТ більше одиниці.

Інструментальне дослідження включало: ЕКГ, ехокардіографію в М- і В-режимі, допплер­ехокардіографію та ультразвукове дослідження (УЗД) печінки.

Під час ЕКГ-дослідження реєстрували стандартні, посилені однополюсні та грудні відведення, а також V7–9, V3R і V4R для виключення поширення процесу на міокард задньобазальних відділів ЛШ, а також на правий шлуночок.

Для оцінки основних параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили ехокардіографічне дослідження за допомогою ультразвукової діагностичної системи DC-6 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co.LTD, Китай). Визначалися такі параметри: розміри лівого (КДР ЛШ) і правого шлуночків у діастолу (КДР ПШ), діаметр лівого передсердя (ЛП), аорти, товщину стінок ЛШ у діастолу (задньої стінки (ЗСЛШ) і міжшлуночкової перегородки (МШП). Фракцію викиду (ФВ) ЛШ визначали згідно з рекомендаціями Американського товариства ехокардіо­графії за модифікованою методикою Simpson. Для оцінювання параметрів діастолічної функції ЛШ усім хворим проводили допплерівське дослідження з визначенням таких показників трансмітрального кровотоку, як пікова швидкість раннього (Ve) і пізнього (Va) діастолічного наповнення ЛШ, співвідношення Ve/Va, IVRT — час ізоволюмічного розслаблення ЛШ, DT — час уповільнення раннього діастолічного наповнення ЛШ. Для диференціації нормального та псевдонормального типів трансмітрального кровотоку на 14–18-й день проводили пробу Вальсальви, що полягає в зниженні тиску в лівому передсерді внаслідок зменшення венозного повернення крові до серця при натужуванні, що сприяє переходу псевдонормального діастолічного потоку в спектр із порушеним розслабленням [9]. Таким чином, якщо при проведенні проби відношення Ve/Va знижувалося, ми розглядали тип трансмітрального кровотоку як псевдонормальний.

За допомогою ультразвукової діагностичної системи DC-6 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co.LTD, Китай) проводилось УЗД печінки з метою оцінки її стану з урахуванням підвищення ехогенності та неоднорідності паренхіми печінки, нечіткості судинного рисунки та дистального затухання ехосигналу задля визначення стадії жирової дегенерації печінки.

Статистичну обробку результатів дослідження робили за допомогою комп’ютерної програми Statistica 6.1. Для аналізу результатів використано: перевірку нормальності розподілу випадкової величини за допомогою критерію Шапіро — Уїлка, параметричного t-критерію і непараметричного U-критерію Манна — Уїтні для порівняння двох незалежних вибірок, критерій Стьюдента для визначення можливих меж помилок (у вигляді M ± m, де M — середнє значення показника, m — стандартна помилка середнього показника).

Результати та обговорення

Типовий інтенсивний ангінозний біль тривалістю не менше 30 хвилин відзначався в 14 пацієнтів (82,4 % випадків) у 1-ї групі хворих та у 13 пацієнтів (86,7 % випадків) 2-ї групи хворих. У трьох хворих з ІМ та у двох хворих із поєднаною патологією був незначний біль у ділянці серця. У 5 (29,4 %) хворих 1-й групи та у 8 (53,3 %) пацієнтів 2-ї групи спостерігалася іррадіація болю в ліве плече й ліву руку, у двох хворих з ІМ (11,8 %) — в обидві верхні кінцівки. Іррадіація болю не спостерігалася у 10 хворих (58,8 %) 1-ї групи та у 7 хворих (46,7 %) 2-ї групи. Крім того, при ІМ та СП або НАСГ поєднаного перебігу у 4 хворих (26,7 %) виявлено дискомфорт у правому підребер’ї. Гостра лівошлуночкова недостатність IІ класу за Killip — Kimbal була у 8 хворих (47,1 %) 1-ї групи та у 10 хворих (66,7 %) 2-ї групи. Гіпертонічна хвороба I стадії була виявлена у 2 хворих з обох груп (11,8 і 13,3 % відповідно), II стадії — у 3 (17,6 %) хворих з ІМ та у 4 (26,7 %) — із поєднаною патологією.

Наявність некрозу міокарда була підтверджена підвищеним рівнем сироваткового серцевого тропоніну I, що визначений у 13 хворих в обох групах (76,5 % випадків у 1-й групі та у 86,7 % — у 2-й) і становив 4,194 ± 0,287 нг/мл у групі хворих на ІМ та 3,473 ± 0,365 нг/мл при поєднаній патології (за норми 0–0,5 нг/мл).

У хворих на ІМ та СП або НАСГ коморбідного перебігу за допомогою УЗД визначено ступінь вираженості СП: у 8 хворих (53,3 %) — I стадії та у 7 хворих (46,7 %) — II стадії. У 5 пацієнтів підйом трансаміназ із переважним підвищенням АЛТ (33,3 %) зареєстрований до 6,60 ± 1,12 дня за співвідношенням АЛТ/АСТ 2,37 ± 0,42 із нормалізацією цього показника до 13,60 ± 1,63 дня. Тимчасове зростання ферментів печінки насамперед може бути пов’язане з «трансамінітом» на тлі прийому статинів. У першому випадку при підвищеному рівні АЛТ/АСТ (1,2) протягом першої доби захворювання на ІМ до 9-го дня відбувалось односпрямоване зростання трансаміназ (АЛТ/АСТ — 1,07) із подальшим збільшенням цього співвідношення (1,6) до 11-го дня. Нами ці зміни були розцінені як відображення патології печінки, що відповідає НАСГ. До того ж рівень загального білірубіну в усіх випадках був у ме­жах норми. У 9 хворих концентрація трансаміназ у сироватці крові не змінювалася.

Класичні зміни в гострому періоді ІМ задньонижньої локалізації при ЕКГ-дослідженні виявлялися у вигляді елевації сегмента ST у III (II) і avF-відведеннях понад 1 мм із реципрокними змінами по передній стінці ЛШ з депресією сегмента ST у I, avL, з V1 по V4(5) у 14 (82,4 %) хворих 1-ї групи та у всіх хворих 2-ї групи. У 2 пацієнтів (11,8 %) з ІМ, напевно, відбувся спонтанний тромболізис. Так, у цих хворих подібні зміни зареєстровані тільки на ЕКГ, знятій бригадою швидкої невідкладної допомоги. При госпіталізації відзначена ізоелектричність сегмента ST при формуванні патологічного зубця Q. Порушення деполяризації шлуночків у всіх хворих обох груп проявлялося патологічним зубцем Q у II, III і avF. При цьому у 4 хворих (23,5 %) на ІМ та у 6 хворих (40 %) на коморбідну патологію зубець Q сформувався на 2-гу добу. У 3 хворих (17,6 %) 1-ї групи та у 2 хворих (13,3 %) 2-ї групи визначалися ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ (рис. 1, 2).

Аналіз результатів двовимірної ехокардіографії у хворих на ІМ та при поєднаній патології порівняно з контрольною групою виявив вірогідне збільшення порожнини ЛШ (р < 0,001) і зниження систолічної функції ЛШ (ФВ, р < 0,001). При зіставленні 2-ї та 1-ї груп розмір ЛШ був збільшений переважно у хворих на ІМ (p < 0,05), а фракція викиду ЛШ вірогідно зменшена при ІМ та СП або НАСГ коморбідного перебігу (р < 0,001). При цьому порожнина ЛП збільшена в 1-й групі хворих порівняно з 2-ю групою (p < 0,05) за вірогідних змін цієї камери в хворих на ІМ при зіставленні з контрольною групою (р < 0,001). У всіх обстежених (8 осіб) на ІМ та в 11 пацієнтів (91,7 %) у групі хворих на коморбідну патологію відзначався помірний гіпокінез ЗСЛШ, у двох пацієнтів в обох групах (25 і 16,7% відповідно) — помірний гіперкінез МШП, у двох хворих 2-ї групи — парадоксальний рух МШП.

За результатами допплерівського дослідження трансмітрального кровотоку порівняно з нормою в 1-й та 2-й групах хворих реєструвалося зниження співвідношення швидкостей раннього та пізнього наповнення ЛШ Ve/Va за рахунок зменшення швидкості раннього діастолічного руху Ve і збільшення відносного внеску в наповнення ЛШ систоли ЛП Va (р < 0,01 та p < 0,05 відповідно) при подовженні інтервалу DT тільки у групі хворих на ІМ (p < 0,05). Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ мав тенденцію до збільшення в обох групах пацієнтів (р < 0,05) (табл. 1). При цьому в 5 осіб (62,5 %) 1-ї групи та в 6 пацієнтів (50 %) 2-ї групи спостерігався I тип порушення розслаблення за нормального тиску наповнення та податливості ЛШ: співвідношення Ve/Va менше 1, DT більше 220 мс у 4 хворих на ІМ (50 %) та у 6 пацієнтів (50 %) із поєднаною патологією IVRT було понад 100 мс. Два пацієнти 1-ї групи та три — 2-ї групи мали співвідношення Ve/Va в нормальних межах значень. При цьому проведення проби Вальсальви в 1 випадку у хворих на ІМ (12,5 %) та у 25 % випадків (3 особи) при ІМ та СП або НАСГ коморбідного перебігу дало можливість виявити псевдонормальний тип трансмітрального кровотоку у зв’язку зі зниженням Ve/Va (появою I типу порушення діастолічної функції ЛШ), коли розслаблення ЛШ та податливість його знижені, а тиск наповнення підвищений. В 1 хворого 1-ї групи (12,5 %) співвідношення Ve/Va — 2,6, DT — 148 мс, IVRT — 43 мс, що підтверджує глибокі розлади податливості та значно підвищений тиск наповнення ЛШ і відповідає рестриктивному III типу наповнення ЛШ. Відповідно зміни допплерехокардіо­графічних показників відбувалися і в 3 хворих (25 % випадків) 2-ї групи: збільшення співвідношення пікових швидкостей Ve/Va за зменшення часу DT і IVRT.

У 5 хворих на ІМ (62,5 %) та у 6 (50 %) з поєднаною патологією визначено потовщення стінок аорти. Помірний фіброз стулок мітрального клапана визначався у 3 хворих 1-ї групи та у 2 — 2-ї групи, а також фіброз аортального клапанів — у 3 та 5 хворих відповідно. У 2 пацієнтів з ІМ відмічалося стовщення стулок аортального клапана з ознаками легкої регургітації. При ІМ та СП або НАСГ поєднаного перебігу в 1 випадку реєструвалася легка регургітація на аортальному клапані та у 2 випадках — на мітральному клапані через потовщення стулок.

Висновки

1. Гострий ІМ на тлі стеатозу печінки або НАСГ, крім типового ангінозного болю (27 % випадків), супроводжується дискомфортом у правому підребер’ї та помірною трансаміназемією, обумовленою прийомом статинів (33 % хворих).

2. У досліджених хворих на ІМ у 12 % випадків відбулася спонтанна реперфузія. Така позитивна динаміка при поєднаній патології не виявлена.

3. Структурно-функціональні зміни серця у хворих на коморбідний перебіг ІМ та СП або НАСГ проявляються у збільшенні порожнини ЛШ (р <0,001) та зменшенні його фракції викиду (р < 0,001) при порушенні параметрів трансмітрального діастолічного кровотоку у вигляді зниження передсердно-шлуночкового градієнта тиску (р < 0,05) при сповільненні потоку у фазі раннього діастолічного наповнення ЛШ (р < 0,05).

4. Збільшення порожнини ЛШ і ЛП та зменшення співвідношення швидкостей раннього та пізнього наповнення ЛШ (Ve/Va) виражене більшою мірою у хворих на ІМ, ніж на поєднану патологію (р < 0,05). При цьому у хворих на ІМ, поєднаний із СП або НАСГ, домінує систолічна дисфункція ЛШ (р < 0,001), а також реєструється вдвічі більше випадків із псевдонормальним та рестриктивним типами трансмітрального кровотоку.


Bibliography

1. Иманов Г., Бахшалиев А., Азизов В. и др. Динамика эхокардиографических показателей ремоделирования левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после успешной первичной ангиопластики в зависимости от состояния коронарного кровотока до вмешательства // Кардиология. — 2011. — № 7. — С. 13-16.

2. Хомазюк І.М., Курсіна Н.В. Особливості змін допплерехокардіографічних показників під час тривалого лікування учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, які перенесли інфаркт міокарда // Кровообіг та гемостаз. — 2001. — № 1–2. — С. 115-119.

3. Долженко М.М., Базилевич А.Я., Носенко Н.М. Вплив неалкогольної жирової хвороби печінки на перебіг ішемічної хвороби серця за даними дворічного спостереження [Електронний ресурс] // Укр. кардіол. журн. — 2011. — № 2. — Режим доступу до журн.: http://www.ukrcardio.org/journal.php/article/577.

4. Carmelo A.C., Gaspare M.P., Angela A. et al. Cardiovascular risk factors, nonalcoholic fatty liver disease, and carotid artery intima-media thickness in an adolescent population in southern Italy // Amer. J. Epidemiol. — 2010. — Vol. 171(11). — P. 1195-1202.

5. Журавлева Л.В. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных хроническими гепатитами и циррозом печени // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 4. — С. 47-49.

6. Денисов А.А., Смирнова А.Ю. Оценка функции левого и правого желудочков с позиций структурно-функциональных изменений миокарда у больных циррозом печени в процессе лечения// Врач-аспирант. — 2008. — № 2 (23). — С. 107-113.

7. Шевченко Л.М., Іванова Л.М. Клініко-патогенетична характеристика неалкогольного стеатогепатиту в поєднанні з ішемічною хворобою серця у хворих молодого віку // Сучасна гастроентерологія. — 2009. — № 1 (45). — С. 14-17.

8. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. — 2008. — Vol. 29. — P. 2909-2945.

9. Recommendations for chamber quantification: А report from the American Society of Echocardiography’s guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, а Branch of the European Society of Cardiology // J. Amеr. Soc. Echocardiography. — 2005. — Vol. 18. — P. 1440-1463.

Similar articles

Фазові зсуви електрорушійної сили серця у хворих на гострий інфаркт міокарда
Authors: Бєлая І.Є. - Державний заклад «Луганський державний медичний університет»
"Emergency medicine" 5 (60) 2014
Date: 2014.09.12
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: М.М. Довженко, А.Я. Базилевич, І.О. Волошенюк, Л.А. Конопляник, В.Ю. Лимар, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
"News of medicine and pharmacy" Кардиология (368) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.06.29
Essential Phospholipids in the Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease
Authors: Stepanov Yu.М., Haidar Yu.A., Yahmur V.B., Klenina I.A., Orlovskyi D.V., Konenko I.S., Oshmianska N.Yu., Martynovа L.O. - State Institution «Institute of Gastroenterology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
"Gastroenterology" 4 (58) 2015
Date: 2016.02.16
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches

Back to issue