Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 7-8 (46-47) 2012

Back to issue

Рекомендации общества по проблемам трудных дыхательных путей (Великобритания)


Summary

Представлено поэтапное описание протокола интубации при помощи прямой ларингоскопии, описаны ключевые положения послеоперационного ведения больных с трудными дыхательными путями.

There is presented phased protocol description of intubation by direct laryngoscopy, the key points of postoperative management of patients with difficult airways are described.

Наведено поетапний опис протоколу інтубації за допомогою прямої ларингоскопії, описані ключові положення післяопераційного ведення хворих із тяжкими дихальними шляхами.


Keywords

трудные дыхательные пути, пациент, интубация.

difficult airway, patient, intubation.

тяжкі дихальні шляхи, пацієнт, інтубація.

Общество по проблемам трудных дыхательных путей

Рекомендации

Национальные конференции по проблемам трудных дыхательных путей проводятся в Великобритании с 1986 года. Эти вопросы дискутируются на самых разных уровнях. Обществом разработан и рекомендован к применению поэтапный подход, который является хорошей клинической практикой обеспечения проходимости дыхательных путей в 2007 году.

Общество по проблемам трудных дыхательных путей, 2007

1. Практикующие врачи и представители смежных специальностей должны владеть набором необходимых навыков по поддержанию проходимости дыхательных путей.

— Список навыков, обязательных для анестезио­логов, содержится в программе обучения ординаторов, одобренной Королевским колледжем анестезиологов Великобритании (см. приложение).

2. Практикующим врачам и представителям смежных специальностей необходимо создать соответствующие условия работы.

— Для анестезиологов это означает наличие обученных помощников, свободный доступ к необходимому оборудованию и методам, описанным в вышеупомянутом документе, а также соответствующий интраоперационный мониторинг. Кроме того, должны быть созданы необходимые условия для послеоперационного ухода.

3. У всех пациентов в процессе предоперационного осмотра необходимо произвести оценку дыхательных путей, запись о которой нужно внести в наркозную карту.

4. Оценка дыхательных путей не является идеальным прогностическим методом. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо разработать план-стратегию обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей на протяжении всего анестезиологического пособия, от индукции — до экстубации.

5. В каждом отделении необходимо иметь протоколы, охватывающие широкий спектр часто встречающихся и наиболее серьезных проблем, связанных с обеспечением воздушных путей.

6. Анестезиологи, работающие в операционных, должны находиться в полной боевой готовности к следующим ситуациям:

— иметь в распоряжении все необходимое для краш-индукции;

— трудные дыхательные пути во время краш-индукции (см. соответствующий раздел протокола общества);

— непредвиденные трудности при прямой ларингоскопии (см. раздел протокола, рассматривающий обобщенную тактику интубации);

— вентиляция невозможна (см. раздел протокола «Интубация и вентиляция невозможны»);

— ожидаемые трудности при прямой ларингоскопии, при этом масочная вентиляция возможна;

— интубация в сознании;

— острая обструкция верхних дыхательных путей.

7. Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение (см. примечание).

8. Осложнения и летальность, связанные с поддержанием дыхательных путей, должны обсуждаться на регулярных конференциях — разборах клинических случаев.

9. Необходимо создание национальных баз данных по всем случаям осложнений/смертности, связанным с поддержанием дыхательных путей. Доступ к этой информации с заключением экспертов должен быть открыт для всех специалистов.

Правила разработки рекомендаций

Данные рекомендации выпускаются в Великобритании впервые. В процессе их разработки использовались следующие правила:

— Рекомендации составлялись с позиций здравого смысла, подкрепленного, где это было возможно, фактами доказательной медицины. Авторы старались не поддаваться влиянию ложных представлений о приоритете доказательной медицины в литературе о дыхательных путях. Факт успешного применения того или иного метода конкретным специалистом не является основанием для его включения в список обязательных навыков.

— Рекомендации будут подвергаться ежегодному пересмотру в соответствии с возможностями общества.

— Данные рекомендации составлены в соответствии со спецификой работы, оборудования и навыков британских анестезиологов.

— В рекомендациях произведен разбор спе­цифических ситуаций. Невозможно сократить все возможные сценарии развития событий, связанных с поддержанием дыхательных путей, до одной страницы формата А4.

— Авторы рекомендуют использовать только те методы и оборудование, которые описаны в соответствующих документах Королевского колледжа анестезиологов Великобритании. Публиковать рекомендации, в которые включены редкие методы, бессмысленно.

— Основная цель при составлении списка обязательных навыков заключалась в том, чтобы при наименьшем наборе приспособлений и умений анестезиолог был в состоянии справиться с широким спектром проблем. Ограниченное количество требуемых навыков способствует овладению ими.

— Универсальные методы лучше ограниченных. Таким образом, если специалист владеет бронхоскопией и собирается применить данную технику в конкретной ситуации, правильнее применить ее и в другой, вместо того чтобы обучаться какой-либо новой методике.

— Повсеместное распространение универсальных знаний и навыков способствует улучшению обучения специалистов, снабжения необходимым оборудованием и клинической практики в рамках национальной службы здравоохранения Великобритании. Ординаторы, которым приходится часто менять место работы, используют только стандартное оборудование. Анестезисты могут получить достаточный опыт работы с ограниченным набором приспособлений и методик. Обеспечить все больницы самым широким набором всего доступного оборудования для обеспечения дыхательных путей невозможно (и не нужно).

— Приборы и методы интубации под прямым контролем зрения предпочтительнее слепых методов.

— Методы интубации, позволяющие обеспечить вентиляцию больного во время попыток интубации, предпочтительнее тех, которые возможны только во время апноэ.

— Неинвазивные методы предпочтительнее инвазивных (например, ретроградной интубации), если в данной конкретной ситуации они одинаково эффективны.

— Каждый специалист вправе решать, какой метод/оборудование использовать в данной конкретной ситуации. Любой из коммерчески доступных приспособлений имеет право на жизнь.

— Многие новые надгортанные приспособления выпускаются и рекламируются с коммерческой целью, а не потому, что они лучше стандартного оборудования, входящего в список основных методов. Ситуация может меняться, отражая наилучшую практику на настоящий момент.

Протокол интубации с помощью прямой ларингоскопии. Непредвиденные трудности с масочной вентиляцией и/или визуализацией структур гортани; риск регургитации отсутствует.

Ниже приводится поэтапное описание протокола.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог выставил показания к интубации трахеи как корректному методу обеспечения проходимости/защиты верхних дыхательных путей. Никаких признаков, прогнозирующих трудности с масочной вентиляцией или прямой ларингоскопией, не выявлено. Повышенный риск аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта отсутствует.

Методы оценки дыхательных путей несовершенны. Проблемы возникают, даже если по результатам тщательного осмотра был сделан вывод об отсутствии признаков трудной интубации/вентиляции. Должен существовать четкий план действий на случай непредвиденных трудностей.

Общество рекомендует использовать данный протокол в качестве обобщенной тактики интубации при возникновении непредвиденных трудностей при попытке визуализации структур гортани во время прямой ларингоскопии.

После вводного наркоза и введения мышечных релаксантов (обычно недеполяризующих) предпринимается попытка интубации при помощи прямой ларингоскопии.

План А

Ниже приводится начальный план интубации при помощи прямой ларингоскопии (рис. 1).

При осуществлении очередной попытки интубации трахеи необходимо произвести смену клинка ларингоскопа (прямой, большего размера, ­Мак-Кой и т.д.), применить буж и добиться оптимальной наружной манипуляции гортани. Если после 3–4 попыток интубация трахеи не достигнута, скорее всего и дальнейшие попытки окажутся безуспешными. Оператору необходимо остановиться.

После успешной интубации трахеи необходимо убедиться в правильном положении трубки (исключение интубации пищевода). Для этих целей предпочтительно использовать два из трех наиболее надежных методов:

— продвижение эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения;

— шесть последовательных нормальных капнографических комплексов на экране монитора;

— использование пищеводного детектора.

Британским анестезиологам категорически запрещено проводить наркозы без наличия капно­графа.

Как только решение о прекращении дальнейших попыток прямой ларингоскопии было принято, объявите вашему помощнику: «Прямая ларингоскопия невозможна». Это поможет избежать «еще одной» попытки и в то же время даст возможность вашему помощнику подготовить все необходимое для перехода к плану В. Начните масочную вентиляцию и попросите ларингеальную маску (ЛМ) у вашего ассистента. Переходите к плану В (рис. 2).

Если вентиляция через лицевую маску или ЛМ невозможна — переходите к плану С.

Преимущества ЛМ состоят в том, что она позволяет осуществить:

— адекватную вентиляцию;

— подключение пациента к дыхательному контуру;

— мониторинг функции внешнего дыхания пациента — концентрации кислорода и СО2, а также ингаляционного агента в выдыхаемом газе;

— интубацию трахеи, являясь при этом проводником для бронхоскопа и/или эндотрахеальной трубки.

Для осуществления плана В подходят как ЛМ, так и ИЛМ. Однако в большинстве случаев ЛМ будет более доступна и знакома большинству анестезиологов.

План В включает в себя использование альтернативного метода интубации. Однако до его начала необходимо провести 5 важных тестов на наличие:

— адекватной оксигенации;

— адекватной глубины анестезии;

— достаточной степени мышечной релаксации;

— гемодинамической стабильности;

— приемлемого уровня СО2.

К вспомогательному плану интубации трахеи можно перейти только после стабилизации больного и обеспечения адекватной оксигенации. Вспомогательный план состоит в интубации через ИЛМ или классическую ЛМ. Общество по проблемам трудных дыхательных путей рекомендует использование гибкого бронхоскопа и проведение трубки под контролем зрения через ЛМ или ИЛМ в зависимости от предпочтений анестезиолога. По мнению общества, интубация через ИЛМ вслепую является менее предпочтительной методикой.

Если попытка интубации заканчивается успехом, то правильное положение трубки необходимо подтвердить с помощью капнографии (и при желании с помощью пищеводного детектора). Операцию можно продолжить.

Если план В заканчивается неудачей, т.е. интубация с помощью вспомогательных методов, а также вентиляция через ЛМ невозможны, — переходите к плану С (рис. 3).

Если в начале плана В вентиляция через ЛМ оказывается невозможна (или она неудовлетворительна), то план В следует пропустить и сразу перейти к плану С. Удалите ЛМ, если вентиляция через нее неудовлетворительна, и вернитесь к масочной вентиляции, предварительно установив орофарингеальный воздуховод большого диаметра. Попробуйте удерживать лицевую маску с помощью обеих рук, при этом попросив своего ассистента сжимать мешок-резервуар. Если эта попытка заканчивается неудачей — перейдите к масочной вентиляции с помощью четырех рук: оператор и один ассистент удерживают маску и открывают воздушные пути посредством выдвижения нижней челюсти и разгибания шеи, в то время как другой ассистент продолжает сжимать мешок.

Если поддержание сатурации (SpO2) > 90 % с помощью масочной вентиляции 100% кислородом невозможно, то необходимо срочно перейти к плану D — «Вентиляция легких и интубация трахеи невозможны». (План D рассматривается отдельно.)

Краш-индукция, признаков трудной интубации/вентиляции не выявлено. Данный протокол написан для взрослых пациентов, за исключением беременных (рис. 4).

В данной ситуации взрослому больному необходима краш-индукция, которая является распространенным методом предотвращения аспирации желудочного содержимого у больных группы риска в Великобритании.

Краш-индукция включает в себя оптимальную преоксигенацию с последующим введением индукционного агента и сукцинилхолина. Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) должно составлять 30 Н и производиться после появления признаков потери сознания.

Во время предоперационного осмотра признаков возможных трудностей с интубацией/вентиляцией у данного больного не выявлено. Поскольку клиническая оценка дыхательных путей ненадежна, необходим четкий алгоритм действий, направленных на разрешение неожиданно возникших трудностей с интубацией и масочной вентиляцией.

В данной ситуации операция не является экстренной; неудавшаяся интубация является показанием к пробуждению больного.

Данный протокол не рассматривает экстренные ситуации в деталях (например, разрыв аневризмы аорты).

План В

Примечание.

В данной ситуации плана В не существует, так как пациент должен быть разбужен без дальнейших попыток интубации. Главной задачей на данном этапе является переход к плану С — поддержанию оксигенации до восстановления сознания и мышечной силы пациента (рис. 5).

План С (рис. 5)

 

План D

План D. Спасательные меры в ситуации «интубация и вентиляция невозможны»

В данной ситуации пациент находится под общей анестезией с использованием мышечных релаксантов. Интубация методом прямой ларингоскопии невозможна. Масочная вентиляция невозможна/крайне затруднена.

Попытки интубации трахеи закончились неудачей. Нарастает гипоксемия на фоне затрудненной масочной вентиляции легких. Пациент находится под наркозом; введены мышечные релаксанты. Спасательные меры в ситуации «интубация и вентиляция невозможны» (рис. 6, 7).

Послеоперационное ведение больных

Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение.

Произведите осмотр пациента

— Проверьте наличие повреждений легкой степени, таких как порезы губ и боли в горле;

— произведите осмотр ротовой полости пациента и организуйте консультацию стоматолога при наличии сломанных или расшатанных зубов;

— обратите внимание на наличие серьезных осложнений, таких как отек, повреждение или перфорация гортани, глотки и пищевода. Для перфорации характерно наличие диагностической триады, состоящей из подъема температуры (пирексии), загрудинной боли и эмфиземы (данная патология характеризуется высокой летальностью). При подозрении на ее наличие необходимо раннее начало антибиотикотерапии, голод и срочная консультация оториноларинголога. (См. статью «Повреждения дыхательных путей во время анестезии» // Anesthesiology. 1999, 91; 1703-1711, в которой собран анализ 266 судебных исков.)

 

Договоритесь о личной встрече с больным

— Выразите сожаление/извинитесь за нанесение повреждения;

— повреждения легкой степени обычно проходят в течение нескольких дней;

— при стойкой охриплости голоса необходима консультация отоларинголога;

— любые осложнения, которые не проходят сами по себе, требуют вашего личного вмешательства;

— объясните проблему; расскажите, насколько серьезны ее последствия;

— скажите о необходимости информирования других анестезиологов в будущем.

Оставьте подробные записи:

— в наркозной карте;

— истории болезни;

— любом другом перечне интраоперационных осложнений на первой странице;

— подробно опишите конкретную проблему и последовательность ваших действий;

— уделите особое внимание факту наличия/отсутствия трудностей при попытках проведения масочной вентиляции.

Составьте официальное письмо пациенту

— Подкрепите ваши устные объяснения детальным описанием проблемы и ее решения;

— направьте копию письма семейному врачу пациента;

— оставьте копию в архиве отделения;

— при необходимости посоветуйте пациенту изготовить специальный браслет с описанием проблемы.

 

Заполните бланк, оповещающий о трудных дыхательных путях

Это дает возможность четкой последовательной документации событий. Автор данного документа дал разрешение на его свободное использование и адаптацию всеми желающими.

Королевский колледж анестезиологов Великобритании

Программа обучения для ординаторов 1–2-го года

 

Раздел 10. Общие знания и навыки

Обеспечение проходимости дыхательных путей

 

Знания

Анатомия дыхательных путей.

Физиология дыхательных путей и рефлексы.

Фармакология дыхательных путей:

— контроль секреторной функции;

— контроль рефлексов во время седации с сохраненным сознанием;

— воздействие анестетиков на рефлексы дыхательных путей;

— снижение риска и последствий аспирации содержимого ЖКТ.

Оценка дыхательных путей:

— анамнез;

— общий осмотр больного;

— специфические тесты;

— особые исследования.

Клинический подход:

— риск аспирации;

— прогнозируемые трудности при прямой ларингоскопии;

— прогнозируемые трудности при масочной вентиляции;

— ранее диагностированный стеноз/аномалия трахеобронхиального дерева;

— неожиданно трудная вентиляция;

— неожиданно трудная интубация;

— интубация/окцигенация невозможны.

Преоксигенация — цель/методы.

Методы, подтверждающие эндотрахеальное положение трубки.

Мониторинг вентиляции с помощью изменения давления, потока газа и капнографии.

Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) во время краш-индукции.

Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей, связанные с приемом Селлика.

Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей.

Трахеостомические трубки, их виды, фиксация и уход.

Интубация под седацией с сохраненным сознанием:

— подготовка пациента;

— аппликационная анестезия;

— регионарная блокада.

Ларингоскопия, бронхоскопия.

Специализированные трубки.

Обструкция дыхательных путей:

— диагноз;

— немедленное купирование острой обструкции;

— ведение острой и хронической обструкции анестезиологом;

— гибкая эндоскопия носа и радиологические исследования.

Неотложная крикотиреотомия:

— при помощи внутривенной иглы-канюли;

— при помощи специальной канюли, с внутренним диаметром просвета > 4 мм;

— хирургическая крикотомия.

Экстубация — рутинная; купирование прогнозируемых и неожиданно возникших трудностей.

Осложнения, связанные с ведением трудных дыхательных путей.

Послеоперационное ведение больных, документация и информация для пациентов.

Перкутанная крикотиреотомия и трахеостомия.

Навыки:

Диагностика трудных дыхательных путей: когда позвать на помощь?

Неудачная попытка интубации при краш-индукции: выполнение признанных методов при неудавшейся интубации/вентиляции согласно протоколам.

Альтернативные методы интубации:

— различные виды клинков и бужей;

— интубация при помощи гибкого бронхоскопа, не требующая особых навыков (т.е. через ЛМ или специальный воздуховод).

Установка и проверка двухпросветных трубок.

Методы анестезии при проведении ларингоскопии, бронхоскопии и трахеостомии.

Экстубация при наличии аномалии/патологии дыхательных путей.

Клиническое обследование и лечение больного при наличии повреждений дыхательных путей после инструментальных вмешательств.

Интерпретация КТ, МРТ и кривых «поток — объем».

Дополнительные навыки должны в основном приобретаться вне клиники (лаборатория/манекены/симуляторы) в сочетании с клиническим опытом. Доступность монитора-дисплея, на который проецируется бронхоскопическая картина, значительно расширяет возможности «прикроватного» обучения ординаторов.

Интубация с сохраненным сознанием:

— показания;

— применения в случае дыхательных путей высокого риска.

Оро- и назотрахеальная интубация с помощью гибкого бронхоскопа с одновременной вентиляцией и без нее.

Навыки бронхоскопии:

— визуализация трахеобронхиального дерева;

— верификация положения обычной и двухпросветной трубок;

— интубация через ЛМ.

Интубация через ИЛМ при помощи бронхоскопа и вслепую.

Плановая транстрахеальная вентиляция при ожидаемой трудной интубации.

Ретроградная интубация — с помощью бронхоскопа и вслепую.

Установка бронхиальных катетеров для селективной блокады главных бронхов.

Специальные бужи и катетеры для смены трубок.

Использование комбитьюб и других надгортанных приспособлений с манжетами.

Неотложная крикотиреотомия:

— ориентиры;

— введение иглы/канюли;

— верификация положения в трахее;

— фиксация;

— давление, необходимое для адекватного газотока;

— вентиляция через канюлю/катетер;

— осложнения.

Определение давления на перстневидный хрящ силой 30 Н.


Similar articles

Authors: Вильсон И.Х., Королевский госпиталь Дэвона и Эксетера, Вонфорд, Великобритания, КОПФ Андреас, Медицинский центр Бенджамина Франклина, Свободный университет Берлина, Германия
"Emergency medicine" 3-4(22-23) 2009
Date: 2009.09.23
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Бойко К.А.
Запорожский государственный медицинский университет, кафедра медицины катастроф, военной медицины, анестезиологии и реаниматологии, г. Запорожье, Украина

"Emergency medicine" 4 (75) 2016
Date: 2016.08.31
Sections: Medical forums
Осложнения как следствие нарушения алгоритма выполнения интубации трахеи при использовании  интубирующей ларингеальной маски
Authors: Долбнева Е.Л., Стамов В.И., Гаврилов С.В. ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, ГКБ № 15, г. Москва, Россия
"Emergency medicine" 3 (42) 2012
Date: 2013.03.11
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Authors: Лященко О.В., Клигуненко Е.Н., Ехалов В.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, г. Днепр, Украина

"Emergency medicine" 4 (75) 2016
Date: 2016.08.31
Sections: Medical forums

Back to issue