Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (442-443) 2013

В новом 2013 году новой команде в правительстве и Верховной Раде Украины придется решать нелегкие проблемы, среди которых, несомненно, найдет свое отражение и самая главная проблема нашей страны (и я не устаю это повторять!) — здоровье украинского народа. Несмотря на оптимизм премьер­министра, утверждающего, что наконец­то показатели рождаемости в нашей стране превысили показатели смертности, упрямый Госкомстат по­прежнему информирует украинскую общественность о том, что процесс вымирания Украины продолжается. По­прежнему в нашей стране трудно родиться, но легко умереть. При постоянном ежегодном увеличении финансирования здравоохранения в 2012 г. население нашей страны опять сократилось на 80 тысяч человек. Но эта статья не о том, как обеспечить финансирование здравоохранения. Она о том, как правильно тратить выделяемые бюджетом деньги для достижения наилучшего результата — прекращения процесса депопуляции Украины.

Хронические неинфекционные заболевания

Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) — важнейшая проблема современного здравоохранения

Здоровье населения сегодня рассматривается как самый важный результат общественного развития. Отношение к здравоохранению стремительно меняется. Проблемы здравоохранения обсуждают ООН, Всемирный банк и другие авторитетные организации, не говоря уже о ВОЗ. В мае прошлого года на юбилейной 65­й ассамблее ВОЗ, на которой в качестве главной проблемы современного здравоохранения рассматривалась проблема хронических неинфекционных заболеваний (сердечно­сосудистые, злокачественные, эндокринные), генеральный директор ВОЗ госпожа Маргарет Чен предупредила человечество о том, что, если не будет изменена стратегия борьбы с этими заболеваниями, мировую систему здравоохранения уже в ближайшее десятилетие ждет финансовый кризис. И это правда, ибо лечение и спасение от смертельного исхода при ХНИЗ стоит очень дорого, а существенного восстановления здоровья ожидать не приходится. Основной акцент в политике «Здоровье­2020», указывает М. Чен, должен быть сделан на перестройке стратегического руководства здравоохранением таким образом, чтобы ведущее место было отдано профилактике этих видов патологии. Политика «Здоровье­2020» должна предлагать ясные варианты действий, способствующих решению связанных со здоровьем вопросов на глобальном уровне.

И вот здесь хочу сразу заметить, что нашего президента очень здорово «подставили». Кто «подставил»? Конечно, советники, уровень квалификации которых, по всему видно, далек от понимания процессов, лежащих в основе вымирания украинского народа. И в результате президент обещал своему народу (будущему электорату), что уже в ближайшие годы средняя продолжительность жизни украинца увеличится на несколько лет. За счет чего? Прежде всего за счет совершенствования здравоохранения. То есть реформирование здравоохранения — прямой путь к укреплению здоровья украинского народа. Но так ли это на самом деле? Ведь сейчас всего 1 % населения находится в «безопасной» зоне здоровья! Это означает, что никакие усовершенствования лечебно­диагностического процесса не окажут радикального влияния на показатели заболеваемости и смертности, ибо низкий уровень здоровья таблетками не лечится.

В чем суть реформы

В основе проводимой реформы — четкая структуризация системы и органов здравоохранения по этапам (видам) медицинской помощи — доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной. Обосновано ли это? Несомненно, обосновано. Но автор, имеющий военно­медицинское образование (Военно­медицинская академия им. С.М. Кирова), увидел полное совпадение содержания реформы с сутью руководящих документов, регламентирующих деятельность медицинской службы вооруженных сил (ВС) СССР на военное время (лечебно­эвакуационное обеспечение). В военное время (время «травматической эпидемии» по Н.И. Пирогову) именно так и нужно поступать, чтобы правильно распределять силы и средства медицинской службы на этапах оказания медицинской помощи. Но кроме руководства для военного времени существовало и «Руководство по санитарно­гигиеническому и противоэпидемическому обеспечению ВС СССР», в котором расписывалось, как жить в мирное время, чтобы не болеть. А вот в реформе нашего здравоохранения эта часть деятельности совершенно не предусмотрена, и профилактика, о необходимости которой так убедительно говорит М. Чен, оказалась вне поля зрения реформаторов. Мало того, идет повсеместное сокращение санитарно­эпидемиологической службы и центров здоровья. И это парадокс.

Не меньшим парадоксом является тот факт, что при решении проблемы сохранения здоровья населения львиная доля финансирования идет на самое непродуктивное с точки зрения конечного результата направление — собственно медицину. Согласно мнению экспертов ВОЗ, роль медицины в решении проблем сохранения здоровья населения весьма скромна — всего 8–10 %, а образа жизни — 50 % и более. И сколько бы вы ни вкладывали в медицину денег, реальных успехов в состоянии здоровья населения ожидать не стоит, если не будет уделяться внимания формированию здорового образа жизни (ЗОЖ). Это не значит, что не следует совершенствовать лечебно­диагностические мероприятия и оказывать помощь страждущим. Это тоже необходимо. И хирург, спасший на операционном столе больного, — всегда герой. Но если вы хотите уменьшить количество страждущих и меньше привлекать хирургов к героической деятельности, ­займитесь вплотную профилактикой.

Большие надежды возлагаются на государственную программу «Здоров’я 2020: український вимір», выполнение которой планируется начать с 2013 г. В ее основе лежат документы Европейского бюро ВОЗ, в которых излагаются рекомендации странам Европейского сообщества по реализации новой стратегии борьбы с ХНИЗ. Но ознакомление с проектом этой программы показывает, что телега двигается практически по старой колее: более половины финансирования опять уйдет на диагностическую аппаратуру и лекарства. Раздел программы, который мы подготовили («управление» здоровьем человека), кем­то старательно выхолощен. Все говорят о приоритете профилактики, а стратегия останется прежней — лечить уже больного человека.

О двигательной активности в профилактике ХНИЗ

Одним из самых мощных средств сохранения и укрепления здоровья населения является двигательная активность. И совершенно прав президент, когда в одном из своих выступлений высказал мысль о необходимости восстановления министерства физкультуры и спорта. Но здесь есть свои особенности. Дело в том, что физкультура и спорт — две различные ветви общечеловеческой культуры, кардинально различающиеся в целях, задачах, средствах и методах достижения целей и решения задач. Еще римский врач Клавдий Гален (129–201 гг. н.э.), которого сегодня считают первым спортивным врачом (он в том числе занимался лечением гладиаторов), осознавал разницу между оздоровительными и спортивными физическими упражнениями. В физкультуре цель — укрепление и сохранение здоровья, при этом нагрузка дозируется в соответствии с состоянием здоровья занимающегося. Большой спорт преследует цель достижения высокого спортивного результата, а физическая нагрузка определяется уровнем мировых достижений в конкретном виде спорта, что нередко (а в последние годы почти всегда) входит в противоречие с задачей сохранения здоровья. Следует также учесть тенденции развития большого спорта — его коммерциализацию, политизацию и формирование черт, присущих опасному социальному явлению (обман, подкуп, агрессия, битвы фанов и др.). А оздоровительная физкультура — это радость и детский смех на лужайке. И для этой радости совершенно не нужны грандиозные спортивные сооружения — достаточно спортивного пятачка во дворе. Поэтому при создании этого министерства необходимо очень продуманно объединять ужа и ежа. Во всяком случае статьи бюджета, обеспечивающие эти два принципиально разных направления, должны быть четко разграничены.

Необходимость инноваций

Говоря о перспективах создания министерства, о котором идет речь, следует учесть еще одно очень важное обстоятельство. Дело в том, что в существующей системе здравоохранения есть специалисты, отвечающие за больного человека, за его лечение. В то же время отсутствует структура, которая несла бы ответственность за здорового человека и уровень его здоровья. А ведь больные — это вчерашние здоровые. Течение болезни контролируется хорошо известными в медицине методами, за здоровье никто ответственности не несет. И никто его не контролирует. Может быть, настало время проявить политическую волю и создать министерство здоровья и спорта, которое решало бы обсуждаемые проблемы? Ведь именно в Украине разработана технология управления здоровьем человека, но нет структуры, которая занималась бы этой самой перспективной с точки зрения профилактики проблемой. Врачу неинтересен здоровый человек, ибо с ним невозможно использовать всю мощь своего интеллекта и квалификации. Пусть министерство здравоохранения занимается больными, а здоровыми занимается другое ведомство — министерство здоровья и спорта с соответствующей инфраструктурой и вертикалью управления (физкультурно­оздоровительные центры и пр.). Большая армия специалистов по физической реабилитации, которых готовят во многих вузах Украины, будет являться кадровой основой этой организации. Сюда же целесообразно привлечь частные структуры, принимающие участие в решении проблем, — сети фитнес­центров, оздоровительных клубов и т.п. Большую роль могут сыграть общественные организации и фонды, способные стимулировать органы местного самоуправления в деле организации физкультурно­оздоровительной работы с населением (ассоциация «Рух за здоровий спосіб життя», фонд «Здоров’я українського народу» и т.п.). Самое главное отличие этого направления в деятельности новой структуры от существующих подходов — вынесение мероприятий по предупреждению развития ХНИЗ за пределы медицинского ведомства, простота методических приемов и их доступность для лиц, не имеющих медицинского образования, проведение немедикаментозных оздоровительных мероприятий за пределами МЗ. При этом не отрицается необходимость проведения прицельных диспансерных осмотров (возрастные или региональные риски развития заболеваний) в центрах профилактики МЗ, от создания которых никуда не уйти.

Что это дает?

- Повышение эффективности профилактических мероприятий за счет более раннего и широкого их назначения — до начала формирования заболевания;

- резкое снижение их стоимости;

- ведомство здравоохранения будет освобождено от нерациональной траты средств и отвлечения кадров от лечебной работы и др.

О санологии

Украина — единственная в мире страна, в которой утверждена практическая специальность «врач по здоровью» («врач­санолог», 1991). Именно этот специалист должен реализовывать технологию управления здоровьем человека. Вопреки утверждению R.Doll, который в 1987 году подвел итог многолетних усилий западных ученых («Было много попыток создать шкалу позитивного здоровья, но до сих пор измерение здоровья остается такой же иллюзиеей, как измерение счастья, красоты и любви»), нам удалось решить эту проблему. Санологи хорошо понимают, что причины, от которых преимущественно умирает наш современник, это болезни образа жизни (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, диабет и пр.). Совершенно очевидно, что социальному институту, который носит название «здравоохранение», не присуща функция формирования образа жизни. МЗ вынуждено заниматься нарушителями принципов ЗОЖ, то есть больными. В то же время развитие ­санологической службы не предусмотрено ни в реформе здравоохранения, ни в государственной программе «Здоров’я 2020: український вимір». В то же время санологи утверждают, что способны радикально излечивать больных с диабетом 2­го типа (до появления поражений органов­мишеней) и нарушениями липидного обмена (предшественника инфаркта миокарда и мозгового инсульта) без всяких лекарств — только за счет изменения образа жизни. Аксиома, которая пока недоступна нашему обывателю: у человека всегда есть выбор — меняться или умереть. Многие достижения санологии уже готовы для внедрения в практику. В их основе, повторимся, управление здоровьем индивида, то есть мониторинг уровня здоровья и назначение оздоровительных мероприятий до начала манифестации заболевания с целью достижения «бе­зопасного» уровня здоровья («превентивная реабилитация»). Разработанная методология и методика оценки уровня здоровья позволяет выделять из общей массы практически здоровых людей группы риска (нарушителей принципов ЗОЖ) и назначать им индивидуальную программу оздоровления. Методика экспресс­оценки уровня здоровья доступна для лиц без медицинского образования, является дешевой, не требует сложного оборудования. Среди оздоровительных мероприятий на первом месте стоят обучение населения основам здоровья, методам самоконтроля своего состояния, оздоровительная физическая тренировка, рационализация питания, закаливание, простейшие методы психорегуляции. Каждый индивид должен пройти этапы: я знаю, я хочу, я умею, я делаю.

В то же время нерешенных научных проблем в этой области — непочатый край. И вот что удивительно: в медицине существует масса наук о болезнях, но никак не удается убедить чиновников от здравоохранения и наших академиков в необходимости создания науки о здо­ровье (санологии).

О клинической экономике

Есть еще одна проблема, которая совершенно упускается из виду при принятии глобальных решений в сфере здравоохранения. Речь идет о тактике достижения какой­либо цели. Ведь любая цель может быть достигнута разными путями. К примеру, проблема недоношенных детей. Строительство перинатальных центров считается выдающимся достижением украинского здравоохранения. И никому не пришло в голову проанализировать предпосылки к преждевременному появлению наших сограждан на белый свет. Еще лет 30 тому назад нам удалось опубликовать в одном из общественно­ политических журналов Украины статью с интригующим названием: «Девушки! Готовьтесь. Вы скоро забеременеете!» В статье уже в то время шла речь о том, что современное поколение молодых мам существенно отличается от предыдущих поколений. У них низкие резервы сердечно­сосудистой и эндокринной систем, мышечного аппарата, принимающего активное участие в течении беременности и родов (бедра, тазовое дно, брюшной пресс и т.д.) и др. Для обеспечения нормального течения беременности и родов мы предлагали создание «Центров здорового потомства», в которых будущие родители оценивали бы уровень своего здоровья и, при необходимости, доводили его до нужной кондиции. Строительство и функционирование подобных центров обошлось бы государству намного дешевле, чем стоимость перинатальных центров, а эффективность была бы намного выше. Но идея повисла в воздухе.

Таким образом, речь идет о научно­практическом направлении, которое носит название «клиническая экономика»: с точки зрения экономической целесо­образности выбирается путь достижения поставленной цели. В нашей стране ее нет, как нет и стратегически верных решений наиболее насущных задач нашего здравоохранения.

О терминах

Как назвать область знаний и практических методов, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья человека, но без использования сложной диагностической аппаратуры, лекарств или хирургических вмешательств? Медицина? Вряд ли. Слово «медицина» происходит от латинского словосочетания ars medicina («лечебное искусство», «искусство исцеления») и имеет тот же корень, что и глагол medeor (исцеляю). Очевидно, что без лекарств и мастерства хирурга в медицине не обойтись. Может быть, «парамедицина»? Вот как определяет парамедицину «Википедия»: «Парамедицина — область альтернативной медицины, включающая разнообразные псевдонаучные методы лечения». Или: «Раздел медицины, изучающий методы оказания экстренной врачебной или доврачебной медицинской помощи на догоспитальном этапе». Нет, в нашем случае идет речь о вполне материальных и доказанных способах (отнюдь не псевдонаучных!) решения проблем здоровья, а не оказания экстренной помощи. Речь идет о комплексе мероприятий, предстоящих вмешательству врача. Нужно искать другой термин. И наверное, наиболее подходящим термином будет «премедицина» (до медицины).

Предлагая к публикации эту статью, автор надеется на ее обсуждение руководством заинтересованных ведомств, а также специалистами, занимающими активную позицию в деле сохранения и укрепления здо­ровья народа Украины.