Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (442-443) 2013

Одним из ключевых элементов современной телекардиологии ­является теле­ЭКГ.

Теле­ЭКГ (ранее — транстелефонная электрокардиография) — процесс передачи данных электрокардиографии по телекоммуникационным линиям связи с целью дистанционной интерпретации, телемедицинского консультирования и дистанционного обучения [1, 2, 13].

Основной целью теле­ЭКГ является предоставление качественной ­медицинской помощи (от первой доврачебной до специализированной и квалифицированной) в точке необходимости путем дистанционной ­интерпретации ЭКГ и поддержки в принятии клинико­организационных решений [1, 2, 13].

Функции теле-­ЭКГ (по Марьенко и соавт., 2009) [14]:

1. Диагностическая — регистрация ЭКГ у пациентов с целью выявления острой и хронической патологии сердечно­сосудистой системы в ургентном и плановом порядке.

2. Контролирующая — повторная регистрация ЭКГ через установленные промежутки времени или при изменении общего состояния больного с целью выявления и контроля патологических изменений в миокарде.

3. Учебная — разбор сложных в диагностике ЭКГ, проведение дифференциальной диагностики изменений на ЭКГ с соответствующим обоснованием; разработка тактики лечения пациента, коррекция лечения, решение вопросов госпитализации больных в специализированные учреждения.

4. Административная — оперативный контроль информации относительно количества острых сердечно­сосудистых заболеваний, контроль тяжести состояния больных, контроль качества и своевременности лечения, правильности тактики ведения, выявление и разбор сложных случаев сердечно­сосудистой патологии.

Задачи теле­ЭКГ:

- дистанционная поддержка в принятии диагностических и клинических решений по результатам интерпретации ЭКГ;

- дистанционное сопровождение лечебно­диагностического процесса и профилактических мероприятий;

- дистанционная лечебно­диагностическая работа специалистов в медицинских учреждениях отдаленных, сельских и труднодоступных районов;

- сокращение времени от начала заболевания, обострения до предоставления специализированной и квалифицированной помощи;

- снижение затрат на медицинское обслуживание, транспортно­командировочных и социальных затрат;

- оптимизация потоков пациентов, снижение количества транспортировок;

- непрерывное повышение квалификации медперсонала;

- улучшение результатов лечения и показателей здоровья.

При методически правильном использовании телемедицинской сети на основе теле­ЭКГ можно достичь положительных эффектов: клинических, организационных и социально­экономических, которые проявляются [3]:

- эффективным проведением лечения по месту первичного поступления в подавляющем большинстве случаев (80–99 %);

- реализацией непрерывного обучения медицинского персонала на местах (до 70 % теле­ЭКГ консультаций содержат элементы дистанционного обучения);

- снижением затрат на регулярный контроль больных сердечно­сосудистыми заболеваниями;

- ускорением принятия врачебных решений и предоставления неотложной медицинской помощи;

- быстрой верификацией показаний к тромболизису;

- улучшением реабилитации и психологического статуса амбулаторных пациентов;

- снижением транспортно­командировочных расходов, социальных выплат;

- повышением уровня жизни.

Показания к использованию теле­ЭКГ:

1. Ишемические (по Марьенко и соавт., 2009; Григорьеву и соавт., 2001) [6, 14]:

- регистрация ЭКГ во время состояний, которые сопровождаются дискомфортом и болью в области сердца;

- динамический надзор за пациентами с установленным диагнозом ишемической болезни сердца;

- уточнение диагноза острой и хронической сердечно­сосудистой пато­логии;

- контроль эффективности антиангинальной терапии;

- в случаях сложной дифференциальной диагностики;

- исключение острой сердечно­сосудистой патологии перед оперативными вмешательствами.

2. Аритмические (по Марьенко и соавт., 2009; Григорьеву и соавт., 2001) [6, 14]:

- регистрация ЭКГ во время состояний, причиной которых являются возможные нарушения ритма и проводимости (синкопальные состояния и т.п.);

- динамическое наблюдение за пациентами с нарушением ритма и проводимости;

- контроль эффективности и свое­временное (раннее) выявление побочных эффектов при терапии антиаритмичными средствами;

- выявление ситуаций, связанных с неэффективностью или нарушением работы искусственного водителя ритма.

3. Пейсмейкерные (по Григорьеву и соавт., 2001) [6]:

- контроль эффективности стиму­ляции;

- выявление ситуаций, связанных с неэффективностью или нарушениями в работе стимулирующей системы (сам стимулятор, электродная система, изменение электрических свойств миокарда).

4. Мониторинговые (по Григорьеву и соавт., 2001) [6].

Телемониторинг пациентов, которые перенесли острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, кардио­хирургические вмешательства (в том числе установку искусственного водителя ритма):

- регулярная или при изменении ­состояния пациента трансляция ЭКГ с целью контроля лечения и хода заболевания до момента уточнения диагноза или стабилизации больного;

- длительный дистанционный контроль больных на амбулаторно­поликлиническом этапе (в том числе регистрация ЭКГ телемедицинской системой в качестве эталона для сравнения (при выписке из стационара)).

5. Необходимость проведения магнитного теста (NB! Возможно только в некоторых системах теле­ЭКГ).

Общие показания к теле­ЭКГ по Е. Обуховой и соавт., 2003 [11]:

1. Дистанционная электрокардио­графия применяется в тех ситуациях, когда:

- отсутствует специалист, владеющий знаниями и навыками анализа ЭКГ (в том числе в случаях когда вызов специалиста по временным или иным причинам менее оправдан, чем передача ЭКГ по телефону, а ЭКГ должна быть зарегистрирована и интерпретирована);

- из­за сложных или неясных изменений ЭКГ необходимо получить независимое мнение более квалифицированного специалиста;

- для проведения сравнительного анализа при наличии электронного архива ЭКГ пациента.

2. Дистанционная электрокардио­графия применяется при широком спектре показаний к исследованию ЭКГ в покое:

- острый инфаркт миокарда или подозрение на его наличие (часто необходимы повторные, иногда до нескольких раз в сутки, исследования ЭКГ; частота регистрации обусловлена нестабиль­ностью кровообращения, наличием или риском развития осложнений и т.п.; при использовании телемедицины желательно зарегистрировать ЭКГ перед выпиской из стационара, непосредственно после нее, перед выходом на работу);

- предстоящая или перенесенная операция на сердце и крупных сосудах (больным этой группы показан динамический контроль ЭКГ, частота которого зависит от течения пред­ и послеоперационного периодов);

- подозрение на заболевания сердца или высокий риск их развития (ЭКГ в динамике назначается для оценки изменений клинической картины, проведения дифференциальной диагностики и т.п.);

- изменения на ранее снятой ЭКГ, подозрительные на наличие заболевания сердца или риска его развития (цель периодической регистрации ЭКГ­контроль динамики состояния);

- дестабилизация состояния у больных с заболеваниями сердечно­сосудистой системы (появление или изменение характера болей в области сердца, прогрессирование сердечной или дыхательной недостаточности, развитие аритмий и т.п.);

- состояния, требующие интенсив­ного наблюдения, независимо от их вида, в целях контроля жизненных функций организма;

- различные заболевания при по­дозрении на вовлечение сердечно­со­судистой системы в патологический процесс;

- планируемое оперативное вмешательство (с целью выявления возможных противопоказаний к операции и уточнения степени операционного риска, возможного объема вмешательства, вероятных осложнений, тактики пред­операционной подготовки и последующего лечения и т.д.);

- массовые профилактические обследования населения;

- экспертиза состояния здоровья отдельных профессиональных групп;

- случаи регистрации исходной ЭКГ для последующего сравнения.

- все остальные ситуации, когда регистрация ЭКГ предусмотрена стандартами оказания медицинской помощи.

Показания к проведению теле­ЭКГ­консультаций в неонатологии (по Рясковой и соавт., 2009) [4]:

- гипоксия в родах, постгипоксическая кардиомиопатия;

- подозрение на наличие врожденного порока сердца;

- клинические проявления пато­логии сердечно­сосудистой системы (сердечные шумы, цианоз);

- мониторинг эффективности проведения медикаментозной терапии (допамин).

Классификация систем теле-­ЭКГ

Телемедицинские системы теле­ЭКГ можно классифицировать следующим образом [1, 2, 13]:

I. По виду передачи сигнала:

1. Цифровые.

2. Аналоговые.

II. По количеству каналов регистрации ЭКГ:

1. 12­канальные.

2. 6­канальные.

3. 3­канальные.

4. 1­канальные.

III. По виду передающего устройства:

1. Электрокардиограф портативный с блоком передачи ЭКГ.

2. Электрокардиограф­передатчик.

IV. По виду канала связи:

1. Проводные.

2. Беспроводные.

3. Смешанные.

V. По стандарту передачи ЭКГ:

1. SCP­ECG.

2. Стандарт разработчика.

3. Смешанные.

Строение систем теле­-ЭКГ

Шаблонная схема комплекса теле­ЭКГ включает в себя центральную приемную станцию и совокупность передающих устройств. Центральная приемная станция включает в себя (рис. 1, 2):

- персональный компьютер/ноутбук (SVGA­монитор, CD/DVD, аудио вход­выход, USB, динамики, микрофон, сетевая плата);

- принтер лазерный;

- блок приемный базовый;

- программное обеспечение;

- комплект кабелей;

- блок питания специализированный.

Опционально: телефон проводной, модем для подключения к сети Интернет, блок бесперебойного питания.

Передающее устройство включает в себя (рис. 3, 4):

- усилитель — передатчик ЭКГ;

- кабель отведений ЭКГ.

Опционально: набор одно­, многоразовых ЭКГ­электродов, мобильный телефон, радиотелефон, портативная радиостанция.

Применение комплекса теле­ЭКГ:

- ургентная передача ЭКГ в дистанционно­диагностический центр из медицинских учреждений первичного и вторичного звена с проведением кардиологического телемедицинского консультирования;

- передача ЭКГ из медицинских учреждений первичного и вторичного звена в плановом порядке в ходе выполнения диспансеризации населения с проведением кардиологического телемедицинского консультирования;

- дистанционное обучение персонала медицинских учреждений первичного и вторичного звена современным методам кардиологической диагностики и применению эффективных фармацевтических препаратов в зависимости от установленного диагноза и тяжести кардиологического заболевания;

- хранение диагностической информации в электронных базах данных с возможностью контроля изменений ЭКГ в динамике;

- использование принятых ЭКГ для составления учебных атласов сложных диагностических случаев, предназначенных для практического обучения медицинского персонала.

Для функционирования комплекса теле­ЭКГ необходимо следующее программное обеспечение (лицензионное или свободно распространяемое/с открытым кодом):

- специальное программное обеспечение приемной станции (средства обработки входящей информации от передающих устройств, база данных, инструменты обработки и анализа ЭКГ, средства коммуникации и т.д.);

- операционная система персонального компьютера (с драйверами периферических устройств);

- интернет­браузер;

- программа для работы с электронной почтой;

- антивирусная и анти­спам защита.

В качестве коммуникаций комплекс теле­ЭКГ может использовать:

- аналоговые и цифровые проводные телефонные линии связи;

- цифровые беспроводные телефонные линии связи;

- спутниковые каналы связи;

- радиоканалы любого частотного диапазона, обеспечивающие качественную радиосвязь;

- каналы Интернета (выделенный, коммутируемый, мобильный, ADSL, xDSL и т.д.);

- локальную, межгоспитальную или территориальную компьютерную сеть.

Стандартизированная передача данных в системах теле­ЭКГ осуществляется согласно Европейскому стандарту EN 1064:2005 «Health іnformatіcs — Standard communіcatіon protocol — Computer­Assіsted electrocardіography» (SCP­ECG) и стандарту ISO/IEEE 11073­10406­d02.

Теле­ЭКГ является одним из эффективных инструментов в неонатологии. Для диагностики патологии сердечно­сосудистой системы у новорожденных большое значение имеет 12­канальная электрокардиография. Использование систем теле­ЭКГ в неонатальной практике позволяет решить проблему качественной и быстрой интерпретации полученных данных путем привлечения высококвалифицированных экспертов (врачей функциональной диагностики) в качестве дистанционных консультантов.

Для осуществления теле­ЭКГ консультаций используются 12­канальные электрокардиографы или ЭКГ­регистраторы (с транстелефонной или беспроводной передачей данных в экспертный центр). Единственным критичным затруднением при проведении теле­ЭКГ консультаций у новорожденных является неконтролируемая двигательная активность пациентов, иногда требующая повторной установки электродов и регистрации ЭКГ.

Клинико­организационные результаты использования теле­ЭКГ в неонатологии [4]:

- верификация и уточнение диагноза (окончательная формулировка клинического диагноза);

- коррекция схемы медикаментозного лечения;

- контроль введения медикаментозных средств;

- обоснованный вызов на консультацию смежных специалистов (врач­кардиохирург и т.д.).

Впервые теле­ЭКГ в сфере неонатологии была применена в Украине коллективом авторов в 2009 году [4].

В целом при использовании теле­ЭКГ примерно в 0,01–0,3 % случаев могут возникнуть различные проблемы [3]:

1. Получение центральной приемной станцией «нетипичной» ЭКГ (артефакты и т.д.). Возникает вследствие:

- ошибочного расположения электродов;

- дрожания мышц пациента;

- ошибок оборудования;

- шумов и сбоев телефонной связи.

2. Спонтанное прерывание телефонной связи во время трансляции ЭКГ.

3. Человеческий фактор.

4. Программные сбои вследствие вирусных атак или нестабильной работы операционной системы персонального компьютера.

При возникновении подобных ситуаций в большинстве случаев требуется повторная регистрация и трансляция ЭКГ.