Международный эндокринологический журнал 7 (47) 2012

Сахарный диабет 2­го типа (СД) — хроническое заболевание с прогрессирующим течением микрососудистых и сердечно­сосудистых осложнений. Своевременная диагностика и ранняя адекватная терапия благоприятно влияют на качество жизни пациентов.

Многофакторность развития СД 2­го типа диктует необходимость коррекции не только гипергликемии, но и всей совокупности факторов риска сердечно­сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с СД.

Ряд многочисленных эпидемиологических исследований неоднократно продемонстрировал, что высокие уровни глюкозы натощак или после пищевой нагрузки являются предикторами ССО независимо от времени установления диагноза СД и его длительности [1, 2].

На сегодняшний день, несмотря на все возрастающее число классов антидиабетических средств и множество алгоритмов лечения, значительная часть пациентов с СД 2­го типа по­прежнему не может достичь необходимых целевых показателей лечения.

Международные и национальные руководства по лечению больных СД 2­го типа основываются на доказательствах, полученных в ходе рандомизированных контролируемых клинических исследований эффективности и безопасности тех или иных лекарственных средств, а также на сведениях, которые получены на основе опыта клинического использования локальных ресурсов и стоимости лечения [3].

Одной из перспективных моделей контроля и терапии СД является индивидуализированный подход, при котором лечение назначается с учетом индивидуальных особенностей пациента, прогнозируемой эффективности и безопасности. Такой подход требует четкого обозначения индивидуальных целей лечения с учетом возраста, пола, массы тела, длительности заболевания, наличия осложнений, их тяжести и продолжительности [4, 5].

Препараты сульфонилмочевины используются в лечении СД 2­го типа уже длительное время, и на сегодняшний день они обеспечивают его быстрый и эффективный контроль (снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) на 1–2 %).

К настоящему времени наш собственный клинический опыт относительно использования глимепирида (Амарил^®) в лечении диабетической когорты больных составляет более 10 лет. Глимепирид способен воздействовать на два патогенетических звена СД 2­го типа — инсулинорезистентность и нарушенную функцию b­клеток, обеспечивая эффективный гликемический контроль при условии экономной стимуляции секреции инсулина в ассоциации с антиатерогенными свойствами, сниженным потенциалом к гипогликемии, отсутствием негативного влияния на массу тела [6, 7].

Главным механизмом действия глимепирида является усиление секреции и высвобождения инсулина из b­клеток поджелудочной железы.

Дополнительный механизм действия — усиление захвата глюкозы клетками мышечной и жировой ткани вследствие того, что глимепирид вызывает увеличение числа молекул — переносчиков глюкозы.

Эти основной и дополнительный механизмы действия глимепирида и обусловливают его высокую сахароснижающую эффективность.

В исследованиях с препаратом Амарил^® in vivo показано, что количество инсулина, высвобожденное из b­клеток на фоне лечения препаратом Амарил^®, является дозозависимым [8].

Количество инсулина, высвобожденное из островков на фоне лечения препаратом Амарил^®, зависит от концентрации глюкозы [9].

Амарил^® обладает экстрапанкреатическим эффектом — он является фактором, ограничивающим утилизацию глюкозы путем перенесения молекул глюкозы через плазматическую мембрану посредством GLUT4­транспортеров. Амарил^® усиливает перемещение GLUT4­транспортеров от микросом низкой плотности к плазматической мембране инсулинорезистентных жировых и мышечных клеток. Также Амарил^® усиливает утилизацию глюкозы периферическими тканями, повторяя эффект инсулина [10].

К внепанкреатическим эффектам глимепирида также относятся:

1. Кардиоваскулярный:

— антиагрегантный: ингибирует агрегацию тромбоцитов, причем более выраженно, чем гликлазид и глибенкламид;

— антихолестеринемический:

­ уменьшает рост атеросклеротической бляшки;

­ повышает уровень адипонектина (гормон жировой ткани с прямым антиатерогенным действием);

— антиишемический: уменьшает частоту желудочковых экстрасистолий после перевода с гликлазида.

2. Влияние на жировую ткань:

— способствует снижению индекса массы тела (ИМТ) у лиц с избыточным весом и ожирением, при этом чем больше избыток веса, тем заметнее снижение ИМТ за счет блокады дифференцировки адипоцитов.

Под нашим наблюдением находились 100 больных СД 2­го типа, которые на протяжении двух лет применяли терапию препаратом Амарил^®.

В динамике лечения определялись: гликемия крови натощак (ГКН), среднесуточная (ГКСС) и постпрандиальная (ГКПП), НbA_1c, уровень систолического артериального давления (САД) и диастолического (ДАД), гипертриглицеридемия, микроальбуминурия (МАУ). Показатель МАУ ассоциируется не только с диабетической нефропатией, но и с высоким риском развития сердечно­сосудистой патологии и смертности от нее.

Через 24 месяца лечения отмечено достоверное снижение показателей углеводного обмена на фоне длительного приема препарата Амарил^® (рис. 1).

Проведен анализ влияния глимепирида на уровни САД, ДАД, триглицеридов (ТГ), МАУ, ИМТ.

Представленные данные на фоне длительной (24 месяца) терапии глимепиридом свидетельствуют о значимом снижении всех указанных показателей у больных СД 2­го типа (рис. 2).

Можно сделать вывод, что у пациентов украинской популяции препарат Амарил^® обладает выраженными сахароснижающими и липидоснижающими свойствами, а также сердечно­сосудистым протективным эффектом.

Также проведена сравнительная оценка частоты гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) и ретинопатии у больных СД 2­го типа с ожирением на фоне длительной сахароснижающей терапии (5 лет). Следует отметить сходство исследованных групп пациентов в исходном состоянии по антропометрическим показателям, возрасту, ИМТ, продолжительности диабета, частоте и тяжести макро­ и микрососудистых осложнений.

Полученные данные свидетельствуют о том, что прием препарата Амарил^® значительно реже по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины приводит к ГМЛЖ и к развитию диабетической ретинопатии — маркера сердечно­сосудистой патологии.

На основании принципов индивидуального подхода к терапии СД 2­го типа можно сформулировать клинические показания к назначению глимепирида (Амарил^®):

— Амарил^® является эффективным гипогликемическим препаратом, который снижает постпрандиальную гипергликемию и гипергликемию натощак.

— Амарил^® является препаратом выбора в лечении больных СД 2­го типа в тех случаях, когда диетотерапия, физические нагрузки и прием бигуанидов становятся неэффективными.

— Амарил^® целесообразно использовать при неэффективности других пероральных сахароснижающих препаратов.

— Амарил^® необходимо применять больным с СД 2­го типа, которые занимаются интенсивными физическими нагрузками.

— Амарил^® эффективен при приеме больными СД 2­го типа с избыточной массой тела или ожирением.

— Препарат целесообразно использовать у пациентов, имеющих в анамнезе сосудистые катастрофы (инфаркты, инсульты).

— Амарил^® целесообразен при наличии у больного психологической резистентности к инсулинотерапии.

— Амарил^® рекомендуется применять в комбинации с бигуанидами, ингибиторами дипептидилпептидазы­4, тиазолидиндионами (пиоглитазоном) и инсулином при недостижении целевого уровня HbA_1c (≤ 7 %) на монотерапии.

— Амарил^® является препаратом выбора для больных СД 2­го типа, которые болеют более 5 лет.