Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 5(15) 2007

Back to issue

Клиническая эффективность препарата Ницериум 30 Уно в раннем восстановительном лечении больных, перенесших ишемический инсульт, с речевыми нарушениями

Authors: О.Е. Дубенко, В.В. Кульгейко, О.В. Сараева, И.А. Ракова, О.В. Ковтунов, Т.И. Нестеренко, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница № 7

Categories: Neurology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

С целью изучения эффективности препарата Ницериум 30 Уно и его влияния на восстановление речевых функций при левополушарном ишемическом инсульте обследовано 40 больных в возрасте от 38 до 76 лет, 20 из которых получали Ницериум 30 Уно 60 мг в сутки, 20 составили контрольную группу. Моторная афазия наблюдалась у 14, транскортикальная моторная афазия — у 4, сенсомоторная — у 19, амнестическая афазия — у 3 больных. Динамику восстановления речевых и других неврологических функций оценивали трижды (до назначения Ницериума 30 Уно, через 7 и 30 суток) с помощью опросника речи, шкалы MMSE и индекса Бартела. Показано, что при включении Ницериума 30 Уно в терапию в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта наблюдается более значительный регресс афатических нарушений, расширение коммуникативных возможностей и более быстрый темп восстановления повседневной активности.


Keywords

ишемический инсульт, восстановление неврологических функций, афазия.

Восстановление утраченных неврологических функций после перенесенного инсульта — одна из важнейших медико-социальных задач, так как инсульт является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах [1]. Около 20 % больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи [2]. Около 30 % больных после перенесенного инсульта имеют речевой дефект, что значительно снижает их коммуникативные возможности, повседневную жизненную активность, способствует социальной изоляции [3]. Мировой опыт показывает, что чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем они эффективнее. Истинное восстановление функций возможно лишь в первые 6 месяцев после инсульта и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов. Другим важным механизмом является компенсация, которая обеспечивается многосторонними межнейронными связями и пластичностью нервных центров. Целенаправленная коррекция неврологических функций может быть начата уже на 5–7-е сутки ишемического инсульта при ясном сознании больного и отсутствии тяжелой соматической патологии. Продолжение медикаментозной терапии в этот период направлено на улучшение перфузии ткани мозга, нейро- и ангиопротекцию, нормализацию метаболических процессов в центральной и периферической нервной системе [4, 5].

Многими из этих эффектов обладает препарат Ницериум 30 Уно (ницерголин фирмы Sandoz). Ницерголин оказывает широкий спектр фармакологических эффектов на центральную и периферическую нервную систему. Известный с 1972 года, ницерголин был многократно испытан на лабораторных животных, здоровых добровольцах [6, 7] и пациентах с различными поражениями нервной системы [8, 9]. Многочисленные исследования позволили выявить, что наряду с прямым вазодилататорным эффектом, благодаря α-блокирующему действию, ницерголин оказывает стимулирующее действие на катехоламиновый обмен (особенно допаминовой и мезолимбической систем), улучшает клеточный метаболизм в нейронах и астроцитах, повышая утилизацию глюкозы и кислорода и активируя церебральную цитохромоксидазу, оказывает антиагрегантный эффект (снижает АДФ-, коллаген- и адреналининдуцированную агрегацию тромбоцитов), снижает вязкость крови и повышает деформируемость эритроцитов, повышает скорость мозгового кровотока и снижает резистивность церебральных сосудов [10, 11]. Одним из важных эффектов ницерголина является влияние на холинергическую нейронную трансмиссию за счет ингибирования ацетилхолинэстеразы и повышения активности холинергических неокортикальных нейронов. По-видимому, это обусловливает один из важнейших клинических эффектов этого препарата — улучшение познавательной деятельности, активацию памяти, внимания. Показано также, что ницерголин способен улучшать настроение, корригировать поведенческие расстройства при деменции [12–14].

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата Ницериум 30 Уно и влияние его на восстановление речевых функций у больных в ранний восстановительный период ишемического инсульта.

Материал и методы исследования

Обследовано 40 больных ишемическим инсультом в возрасте от 38 до 76 лет (средний возраст — 64,5 ± 5,3 года), из них 18 мужчин и 22 женщины. Все больные поступили в отделение острой сосудистой патологии городской клинической больницы № 7 г. Харькова на 1-е — 3-и сутки инсульта. Диагноз ишемического инсульта у всех больных был подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии. Ишемический инфаркт локализовался у 39 больных в бассейне левой средней мозговой артерии, у 1 больного — в бассейне передней мозговой артерии. В структуре неврологического дефицита у всех больных наряду с двигательным и чувствительным дефицитом различной степени выраженности в правых конечностях наблюдались нарушения речи по типу афазии. Основными факторами риска инсульта у обследованных больных были: артериальная гипертензия — у 34 (85 %), сахарный диабет ІІ типа — у 5 (12,5 %), мерцательная аритмия — у 9 (22,5 %), инфаркт миокарда в анамнезе — у 3 (7,5 %), курение — у 8 (20 %).

Всем больным проводилось полное клиническое и инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, электрокардиографию, эхокардиоскопию, рентгенографию органов грудной клетки. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [15]. Типы афатических синдромов выделялись согласно классификации R. Wertz [15]. Динамику восстановления речи оценивали с помощью опросника речи по N.D. Lincoln и D. Wade [15], позволяющего оценить коммуникативные возможности больных, состояние познавательной деяльности оценивали по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination), восстановление функциональной независимости — по индексу активностей повседневной жизни Бартела [15].

Препарат Ницериум 30 Уно был назначен методом рандомизации 20 из обследованных больных (1-я группа), остальные 20 пациентов составили группу сравнения (2-я группа). Ницериум 30 Уно назначался в суточной дозе 60 мг (в 2 приема) на 7-е сутки ишемического инсульта. На момент назначения препарата состояние у всех больных было клинически стабильным. Больные с нарушением сознания, признаками деменции и декомпенсацией соматических заболеваний в обследование не включались. На момент рандомизации больные также получали гипотензивные препараты, антиагреганты (аспирин, клопидогрель), метаболическую терапию (актовегин, милдронат), проводились лечебная физкультура, занятия с логопедом. Обследование проводилось в динамике трижды: на 7-е сутки после инсульта, на 14-е сутки (при выписке из стационара) и через 30 дней путем активного вызова пациентов на повторное обследование.

Результаты

При оценке тяжести состояния больных инсультом по шкале NIHSS на 7-е сутки (день рандомизации) средний балл в 1-й группе составлял 12,5 ± 2,3 балла, во 2-й — 10,2 ± 1,8. Тяжесть состояния была обусловлена выраженностью очагового неврологического дефицита — двигательными и чувствительными нарушениями в правых конечностях и нарушениями речи. Изменения сознания не наблюдалось. При повторной оценке на 14-е сутки средний балл по шкале NIHSS существенно не различался в обеих группах и составил 9,8 ± 2,1 в 1-й группе и 9,8 ± 1,9 в группе сравнения.

При выделении афатических синдромов оценивали плавность речевой продукции (возможность произносить фразы более чем из 5 слов и правильные грамматические конструкции), возможность понимания речи на слух, повторения и называния предметов. Выделение отдельных афатических синдромов проводилось на 7-е сутки инсульта, после исчезновения явлений отека мозга. У большинства больных страдала экспрессивная сторона речи. Моторная афазия определялась у 18 (45 %) больных, сенсомоторная — у 19 (47,5 %), амнестическая — только у 3 (7,5 %) больных. Сенсорная афазия в изолированном виде у обследованных больных не наблюдалась. У больных с моторной афазией речевой дефект характеризовался отсутствием плавной речевой продукции, речевой аспонтанностью, невозможностью произнесения целых фраз и предложений. У большинства больных сохранялась возможность адекватно отвечать на вопросы словами «да» и «нет», но они никогда не могли отвечать целыми фразами. Речь была замедленной и неуверенной, при попытке произнести отдельные слова наблюдались многочисленные искажения и парафазии. Называние предметов по показу было затруднено или невозможно, но при умеренной тяжести речевых нарушений было возможно после словесной подсказки. Нарушалось также повторение слов и особенно фраз. В то же время понимание чужой речи не страдало, пациенты могли выполнять простые инструкции, понимать разговор, касающийся повседневных тем. Письмо было частично сохранено, но возможность писать зависела также от степени выраженность пареза в правых конечностях. У 4 больных с обеднением спонтанной речевой продукции, но сохранением повторения и письма нарушения речи были расценены как транскортикальная моторная афазия. У больных с сенсомоторной афазией наряду с нарушением спонтанной речи страдало понимание речи на слух. У этих пациентов в большей степени страдали возможность повторения слов даже после словесной подсказки, называние предметов, письмо было невозможно. У больных с амнестической афазией была сохранена плавная речевая продукция, понимание речи на слух, пациенты полностью могли выполнять инструкции, подаваемые с помощью речи и жестов. Основной дефект речи заключался в аномии — невозможности назвать предметы по показу, хотя больные хорошо понимали их назначение. Аномия у обследованных больных сопровождалась литеральной алексией — неузнаванием букв, цифр, невозможностью прочитать слова. Инструкции, даваемые письменно, они выполнить не могли. При оценке в динамике коммуникативных возможностей больных по опроснику речи отмечено, что исходные возможности были грубо нарушены в обеих группах, однако во 2-й группе были несколько выше (7,7 ± 1,3 балла против 5,1 ± 1,2 в 1-й группе), однако оценка через неделю показала более значительный прирост баллов в группе больных, получавших Ницериум 30 Уно. Дальнейшее наблюдение и оценка через 30 дней также свидетельствовали о лучшей динамике в 1-й группе больных (рис. 1).

При этом у больных с сенсомоторной афазией в 1-й группе во всех случаях восстанавливалось понимание устной речи, только у 2 больных сохранялось затруднение при понимании сложных словесных конструкций и умозаключений. Во 2-й группе полное восстановление понимания речи на слух наблюдалось только у 2 из 8 больных, у остальных восстановилось понимание только простых инструкций, даваемых с помощью жестов. У больных с моторной афазией улучшалась беглость речи, увеличилось количество спонтанно произносимых слов, появилась возможность отвечать на вопросы короткими предложениями, повторять серии слов, участвовать в диалоге. Отмечено также, что в группе больных, получавших Ницериум 30 Уно, при обследовании на 30-е сутки качественная динамика речи заключалась в улучшении повторения отдельных звуков и слов, уменьшении количества парафазий, увеличении возможности произнесения общеупотребительных слов и фраз, практически не наблюдалось формирование персевераций и словесных «эмболов». В группе сравнения также отмечалась некоторая положительная динамика за счет спонтанного восстановления. Однако в 1-й группе количество баллов по опроснику речи увеличилось более чем в 3 раза (до 15,8 ± 2,4), тогда как во 2-й группе — менее чем на 3 балла (до 10,4 ± 2,1).

Показатель оценки повседневной активности по индексу Бартела в 1-й группе на день рандомизации был несколько ниже, чем во 2-й — 47,1 ± 3,6 и 62,0 ± 3,4 соответственно, однако темп восстановления к 14-м суткам был более значительным в 1-й группе. Та же тенденция сохранялась при обследовании на 30-е сутки (рис. 2).

Клинически это сопровождалось расширением двигательных возможностей, овладением бытовыми навыками, уменьшением посторонней помощи при совершении гигиенических процедур, одевании, принятии пищи.

Оценка высших мозговых функций у больных с афазиями представляет определенные трудности. Однако учитывая, что опросник речи позволяет оценить только общие коммуникативные возможности, мы использовали шкалу MMSE для оценки отдельных модальностей когнитивной продукции. При обследовании на 7-е сутки отмечено, что у больных обеих групп страдали все формы познавательной деятельности — ориентация, восприятие, память, счетные операции, называние предметов, повторение, чтение, письмо и копирование геометрических фигур. Анализ результатов исследования показал, что у больных 1-й группы значительно лучше и полнее восстанавливались ориентация, восприятие, внимание, счет и память, и эти различия были статистически значимыми (табл. 1).

Отмечено также, что в группе больных, получавших Ницериум 30 Уно, способность повторить сложную фразу восстановилась у 6 больных, в группе сравнения — только у 3. Труднее всего восстанавливалась функция письма. Так, способность написать полное предложение наблюдалась исходно только у 1 больного в каждой группе. Но в 1-й группе на 30-е сутки написать предложение смогли 8 больных, в группе сравнения — только 2. Это не было связано только с явлениями пареза правой руки, так как копировать геометрическую фигуру к 30-м суткам могли 16 больных 1-й группы и 15 больных 2-й группы.

Выводы

Включение препарата Ницериум 30 Уно в терапию больных в ранний восстановительный период ишемического инсульта с афатическими нарушениями положительно влияет на динамику неврологического дефицита, ускоряет темп регрессирования речевых расстройств, способствует восстановлению коммуникативных возможностей и познавательной деятельности, улучшает реабилитационный прогноз у данных больных. Ни у одного из обследованных больных не отмечалось побочных явлений, связанных с применением препарата. Следует отметить, что наряду с хорошей переносимостью этот препарат обладает также низким спектром взаимодействий с другими препаратами, не влияет на протромбиновое время, поэтому возможно его сочетание с непрямыми антикоагулянтами и антиагрегантами. Препарат также хорошо переносится пациентами пожилого возраста. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать препарат Ницериум 30 Уно для восстановительного лечения больных после ишемического инсульта.


Bibliography

1. Мищенко Т.С., Лекомцева Є.В., Здесенко І.В. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні // Запорожский медицинский журнал. — 2006. — № 5. — С. 69-71.

2. Скворцова В.И. Лечение острого ишемического инсульта (лекция) // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 1 (11). — С. 21-26.

3. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта // Журнал неврологи и психиатрии    им. С.С. Корсакова. — 2003. — Вып. 9 (Инсульт. Приложение к журналу). — С. 194.

4. Гудкова В.В., Петрова Е.А., Митрофанова И.Н. и др. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом // Consilium medicum (спец. выпуск). — 2003. — С. 30-33.

5. Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Тутанцев Л.Л. Ранняя реабилитация больных с инсультом: Методич. рекомендации. — М.: Изд-во РУДН, 2004. — 40 с.

6. Giardino L., Zanni M., Pozza M. et al. Nitric oxide synthase mRNA regulation by nicergoline treatment in the brain of old rats // Proc. 4th Congr. Eur. Soc. Clin. Neuropharmacol. 1997, Dec. 1–4. — Bologna, 1997. — P. 45-49.

7. Bellotti V., Januzzo M.G., Moro E. et al. Plasma pharmacokinetics of nicergoline metabolites in healthy volunteers // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1989. — Vol. 36 (Suppl.). — Р. 150.

8. Ищенко М.М., Шкробот С.И. Влияние ницерголина на системную и церебральную гемодинамику у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и атеросклеротическим поражением крупных церебральных сосудов // Лікарська справа. — 1992. — № 10. — С. 100-102.

9. Fioravanti M., Flicker L. Efficacy of nicergoline in dementia and other age-associated forms of cognitive impairment (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 2. — Oxford: Update Software, 2002.

10. Nogakawa Y., Akedo Y., Kaku S., Orimo H. Effect of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral infarction // Azzneim Forsch/Drug Res. — 1990. — Vol. 40 (2), № 8. — P. 862-864.

11. Golda V., Cvak L. Effect of nicergoline on cerebral oligemic hypoxia in a picture of quantitative EEG // Homeostasis. — 1996. — Vol. 37 (1–2). — P. 92-93.

12. Ogawa N., Asanuma M. Kondo, Kawada Y., Mori A. Cholinergic deficits in aged rat brain are corrected with nicergoline // Arch. Gerontol. Geriatr. — 1993. — Vol. 16. — P. 103-110.

13. Nappi G., Bono G., Merlo P. et al. Long-term nicergoline treatment of mild to moderate senile dementia. Result of a multicentre, double-blind, placebo-controlled study // Clin. Drug Invest. — 1997. — Vol. 13 (6). — P. 308-316.

14. Bes A., Orgogozo J.M., Poncet M. et al. A 24-month, double-blind, placebo- controlled pilot study of the efficacy and safety of nicergoline 60 mg per day in eldery hypertensive patients with leucoaraiosis // Eur. J. Neurol. — 1999. — Vol. 6 (3). — P. 313-322.

15. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. — М.: Антидор, 2003. — 735 с. 


Back to issue