Газета «Новости медицины и фармации» 3 (444) 2013

Препараты нитроглицерина используют в кардиологической практике более 100 лет. Наиболее широкое распространение получил глицерина тринитрат, известный также как нитроглицерин, который впервые был синтезирован в 1846 году итальянским химиком А. Sobrero. В 1940 году начал применяться изосорбида динитрат, в 60­е годы — изосорбида мононитрат. В 70­е годы появился новый класс антиангинальных препаратов — сиднонимины. Раньше, когда широко употреблялся термин «нитраты», недоумение вызывало место сиднониминов в классификации лекарственных препаратов. Действительно, не являясь нитратами по химическому строению, они оказывали тот же эффект, что и нитратные препараты. В 1998 году Нобелевская премия в области медицины и физиологии была вручена трем ученым из разных стран — Furchgott, Murad, Ignarro за вклад в изучение оксида азота как сигнальной молекулы сердечно­сосудистой системы.

Это позволило объяснить механизм действия нитратов и сиднониминов. Было показано, что молекула оксида азота является тем самым таинственным эндотелий­релаксирующим фактором, вызывающим расширение сосудов.

Принципы доказательной медицины в настоящий момент настолько сильны, что стало невозможно говорить о каком­либо вмешательстве без упоминания результатов серии клинических испытаний. Сиднониминовые препараты не изучались в крупных исследованиях. Однако потенциал этих лекарственных препаратов подтвержден данными ряда исследований.

Опыт применения препарата

Молсидомин в лечении стенокардии

В исследованиях, посвященных изучению эффектов молсидомина в лечении стенокардии, было показано, что более высокая антиангинальная активность наблюдалась при стенокардии напряжения по сравнению со стенокардией покоя.

У пациентов с ИБС отмечено повышение толерантности к физической нагрузке и снижение степени ишемической депрессии сегмента ST после приема молсидомина.

Весьма эффективным оказалось применение молсидомина у больных с рефрактерными к терапии формами стенокардии, особенно при развитии толерантности к нитратам. Молсидомин улучшает результаты лечения больных со стабильной стенокардией при одновременном применении с бета­блокаторами.

При длительном приеме молсидомина (8 мг 3 раза в день) у больных ИБС отмечалось снижение частоты приступов стенокардии на 93 %, дозы потребления нитратов — на 83 %, при этом не наблюдалось развития толерантности к препарату.

Молсидомин в лечении острых коронарных синдромов

В 1997 году J. Delonca и соавт. опубликовали данные рандомизированного мультицентрового исследования, в котором в параллельных группах изучалась эффективность 72­часовой инфузии линсидомина и изосорбида динитрата у 568 пациентов с нестабильной стенокардией IIIB класса по Браунвальду.

Все пациенты получали базовую терапию аспирином и бета­адреноблокаторами. Изучались летальность, частота рецидивирования стенокардии, количество эпизодов депрессии сегмента ST и частота развития желудочковых нарушений ритма. Ни по одному из исследуемых параметров не было выявлено значимой разницы между исследуемыми группами. Таким образом, была подтверждена гипотеза о том, что инфузия линсидомина не менее эффективна, чем инфузия изосорбида динитрата, при лечении нестабильной стенокардии.

Молсидомин при остром инфаркте миокарда

Молсидомин при остром инфаркте ­миокарда прошел клиническую проверку в проведенном в Европе исследовании ESPRIM (European Study of Prevention of Infarct with Molsidomine Group, 1994). Молсидомин назначали 2007 больным без клинических признаков сердечной недостаточности в первый день инфаркта миокарда сначала внутривенно в дозе 1 мг в час в течение 48 часов, а потом в дозе 16 мг в день, 12 дней. Плацебо получали 2010 больных инфарктом миокарда. Пациенты, получавшие молсидомин, чаще жаловались на головную боль. Смертность в обеих группах не отличалась как через 35 дней, так и через 13 месяцев.

Таким образом, в ходе этого исследования молсидомин не показал своих преимуществ в лечении больных острым инфарктом миокарда. Тем не менее в ряде экспериментальных работ показано, что молсидомин предотвращает развитие коронарного тромбоза и уменьшает размеры зоны инфаркта. Кроме того, отмечено усиление ингибирующего влияния ацетилсалициловой кислоты на функции тромбоцитов при одновременном назначении с молсидомином. Возможно, что метаболит молсидомина SYN­1C обладает иммуномодулирующими свойствами, в частности, может благоприятно влиять на течение иммунных процессов в очаге некроза при инфаркте миокарда.

Молсидомин у больных, перенесших коронарную ангиопластику 

В 1997 году было проведено исследование, в котором изучалось влияние сиднониминов на просвет коронарных артерий и прогноз у больных, перенесших баллонную транслюминальную ангиопластику. Препаратом сравнения был дилтиазем. Всего в исследование было включено 700 пациентов. В качестве первичной точки отслеживалась шестимесячная летальность в группах сравнения, вторичными точками были частота рестенозов и изменение просвета коронарных артерий при повторной коронарографии через полгода.

Вывод: линcидомин и молсидомин в большей степени увеличивают просвет коронарных артерий, уменьшают частоту рестенозов по сравнению с дилтиаземом, но не влияют на прогноз жизни коронарных больных.

Молсидомин у больных с застойной сердечной недостаточностью

Как и нитратные препараты, сиднонимины могут использоваться у больных сердечной недостаточностью. По мнению ряда исследователей, молсидомин обладает также артериодилатирующим эффектом, который проявляется при применении высоких доз препарата (по некоторым данным, и обычных доз). Это приводит к снижению АД, общего сосудистого сопротивления, приросту ударного и сердечного индексов при повышенном уровне преднагрузки на сердце. При сниженном уровне преднагрузки молсидомин, вызывая неадекватное уменьшение венозного притока крови к сердцу, наоборот, может уменьшить показатели насосной функции.

A. Spring и соавт. изучали динамику изменения фракции выброса (ФВ) у 30 пациентов с сердечной недостаточностью. На фоне базовой терапии (иАПФ, диуретики, сердечные гликозиды) ФВ составляла 33,8 %. Через 3 месяца после ­добавления к терапии молсидомина (6 мг/сут) ФВ значимо увеличилась (44,8 %). По данным В.Ю. Мареева, применение препарата у больных с хронической сердечной недостаточностью IIA–IIБ стадии вызывает снижение венозного тонуса (на 28 %), центрального венозного давления, диастолического наполнения левого желудочка, что позволяет добиться улучшения насосной функции сердца и клинического состояния у 76 % больных без прямого влияния препарата на сократимость. Проводилось исследование, в котором оценивалось гемодинамическое действие молсидомина в сравнении с изосорбида динитратом у больных ишемической болезнью сердца стабильного течения, осложненной хронической сердечной недостаточностью I–II функционального класса по NYHA.

Изменения центральной и периферической гемодинамики при терапии молсидомином были более выраженными, чем на фоне применения нитросорбида, что сочеталось с достоверным уменьшением клинических проявлений ХСН. У больных с рефрактерными формами сердечной недостаточности молсидомин оказывал хороший клинический эффект.

У больных с декомпенсированными пороками сердца молсидомин способствовал снижению давления в легочной артерии, конечного диастолического объема, повышению толерантности к физической нагрузке. Эффективность молсидомина выше у больных с давлением наполнения левого желудочка выше 18 мм рт.ст. и положительной фармакологической пробой с нитроглицерином. Сравнение влияния 24­часовой инфузии молсидомина и изосорбида 5­мононитрата на уровень давления в легочной артерии (Lechman и соавт., 1998) в рандомизированном двойном слепом плацебо­контролируемом перекрестном исследовании у 15 пациентов с сердечной недостаточностью II–III функционального класса по NYHA показало, что молсидомин в большей степени снижает давление в легочной артерии. Таким образом, молсидомин является приемлемой альтернативой органическим нитратам в лечении ИБС, сердечной недостаточности, в особенности в случае непереносимости нитратов, а также развития к ним толерантности.

www.intensive.ru