Газета «Новости медицины и фармации» 4 (445) 2013

7 февраля 2013 года состоялась международная телеконференция «Актуальные вопросы детской пульмонологии» с участием ведущих российских и украинских специалистов. Идейным вдохновителем и организатором мероприятия выступила фармацевтическая компания «Тева». Формат телемоста позволил врачам из 21 города Украины не только послушать доклады, но и принять участие в дискуссии и обсудить вопросы, с которыми каждый врач ежедневно сталкивается в своей клинической практике.

В зимний период особенно актуальными становятся проблемы острых респираторных заболеваний, касающиеся диагностики и лечения, в частности, острого бронхита и внебольничной пневмонии. Каков спектр возбудителей данных заболеваний, какой антибиотик рационально назначить для их лечения, каковы современные критерии диагностики указанных заболеваний, а также возможность сокращения длительности протекания респираторных заболеваний — на эти и многие другие вопросы отвечали главный детский пульмонолог Минздрава РФ, руководитель детского научно­практического пульмонологического центра МЗ СР РФ, руководитель отделения хронических воспалительных и аллергических болезней легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, доктор медицинских наук, профессор Юрий Леонидович Мизерницкий, академик НАМН Украины, заслуженный врач Украины, вице­президент Ассоциации педиатров Украины, заведующий кафедрой педиатрии № 4 НМУ им. акад. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Виталий Григорьевич Майданник, заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой педиатрии № 2 НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Бережной.

На сегодняшний день Сумамед — это тот антибиотик, которому доверяет большинство педиатров. В 2011 году Сумамед был удостоен премии «Панацея» в номинации «Препарат года».

Своим мнением о возможности клинического применения антибиотиков группы макролидов, и Сумамеда в частности, в лечении инфекций нижних дыхательных путей в интервью поделился профессор Юрий Леонидович Мизерницкий.

— Юрий Леонидович, насколько сегодня изменились взгляды на применение пероральных лекарственных форм антибиотиков в педиатрии? Насколько их применение эффективно?

— У старшего поколения докторов бытует мнение, что тяжелые инфекции дыхательных путей принято лечить парентеральными формами антибиотиков. В настоящее время ситуация кардинально изменилась и современные пероральные антибиотики не менее эффективны, чем парентеральные. Поэтому нет необходимости травмировать ребенка парентеральным введением препарата, когда есть не уступающие по эффективности и безопасности пероральные формы антибиотиков. Группа макролидных антибиотиков во многих странах включена в протоколы терапии, согласно которым в начале лечения назначается азитромицин как антибиотик с оптимальным спектром, воздействующий не только на внутриклеточные атипичные возбудители, но и на пневмококк. Следует помнить, что выбор оптимального антибиотика позволяет сократить сроки лечения и создать оптимальный режим терапии.

— Юрий Леонидович, есть ли особенности спектра возбудителей внебольничных пневмоний в зависимости от возраста?

— Безусловно, такая зависимость есть. В первую очередь это касается детей первого полугодия жизни, а также детей старше 5 лет (младшие школьники, подростки), у которых спектр отличен от младшей возрастной группы, в которой превалирует пневмококк. В указанные возрастные периоды возрастает роль атипичной флоры как этиологического фактора развития инфекций нижних дыхательных путей, и в том числе внебольничных пневмоний.

— Есть ли данные относительно распространенности атипичных возбудителей у детей старше 5 лет?

— В возрастной группе от 6 месяцев до 5–6 лет основным патогеном является пневмококк, а после 5–6 лет возрастает роль атипичной флоры. Более того, в последние годы все чаще регистрируется смешанная этиология: пневмококк + атипичная микрофлора.

— Сохраняется ли у Сумамеда достаточная эрадикационная активность в отношении пневмококка?

— На сегодняшний день сохраняется вполне приемлемая эрадикационная активность макролидов как группы антибактериальных препаратов (азитромицина, в частности) в отношении пневмококка.

— В таком случае может ли Сумамед рассматриваться как антибиотик первой линии при подозрении на смешанную этиологию внебольничной пневмонии?

— Именно в таком случае Сумамед является препаратом первого выбора, потому что он сочетает оптимальную активность в отношении и атипичной флоры, и пневмококка.

— Как долго можно применять Сумамед у детей?

— При тяжелом течении пневмонии назначение азитромицина может быть пролонгировано до 2 недель. Но, как правило, достаточно 5–7­дневного курса лечения. Считаю, что 3­дневного курса терапии при легочных инфекциях недостаточно. В целом длительность антибиотикотерапии азитромицином зависит от клинической ситуации. Надо отметить, что при других заболеваниях Сумамед может использоваться более длительными курсами. У нас появился первый опыт практического длительного применения азитромицина, что в большей степени рассчитано не на антибиотическое, а на иммуномодулирующее действие препарата. Так, при муковисцидозе применяют прерывистые курсы азитромицина (1 раз в 3 дня) в течение полугода.

— Через какое время возможно повторное назначение Сумамеда?

— С учетом собственного опыта отмечу, что чувствительность возбудителей не снижается даже при скором повторном назначении азитромицина. Поэтому такие назначения возможны.

— Бытует мнение, что Сумамед воздействует преимущественно на внутриклеточные возбудители, так ли это? Почему в таком случае он активен в отношении пневмококка?

— Это не совсем так, потому что, как я уже сказал, азитромицин активен в отношении как пневмококка, так и внутриклеточных возбудителей, на которые антибиотики других групп не действуют. Такая активность препарата объясняется его способностью создавать терапевтические концентрации как в плазме, так и внутриклеточно через накопление в фагоцитах и макрофагах. При проникновении фагоцитов и макрофагов в очаг инфекции и их разрушении антибиотик выделяется во внеклеточную среду и плазму крови. Поэтому нельзя говорить об исключительно внутриклеточном накоплении и активности азитромицина. Правильнее говорить, что в отличие от других антибиотиков азитромицин действует и внутриклеточно. Указанные особенности делают Сумамед антибиотиком первого выбора (рис. 1).

— Может ли Сумамед быть назначен как первый антибиотик в жизни ребенка?

— С учетом того, что до половины больных имеют смешанную этиологию (с участием атипичной микрофлоры) инфекций нижних дыхательных путей, в значительной части случаев оправдано назначение азитромицина как первого антибиотика.

— Создает ли Сумамед более высокие концентрации в очаге воспаления или они сходны с его тканевыми концентрациями?

— Концентрации азитромицина в очаге воспаления в сотни раз превышают таковые в плазме крови, что является фармакокинетической особенностью данного препарата и дает преимущества, о которых мы говорим. На сегодняшний день это высококомплайентный, безопасный и хорошо переносимый антибиотик.

Беседу о клинической эффективности и сфере применения макролидов у детей продолжил профессор Виталий Григорь­евич Майданник.

— Виталий Григорьевич, расскажите об основных принципах назначения антибиотикотерапии у детей.

— Поскольку в большинстве случаев даже в высокоразвитых странах не всегда возможно определить этиологию пневмонии, то на сегодняшний день оптимальной считается эмпирическая терапия с учетом возраста ребенка, так как прослеживаются некоторые особенности этиологического спектра возбудителей инфекций нижних дыхательных путей.

— Часто перорально назначаются цефалоспорины. При их недостаточной эффективности можно ли назначать одновременно или последовательно цефалоспорины с азитромицином (Сумамедом)?

— Применение макролидов, в частности азитромицина, в комбинации (при необходимости) с b­лактамами (цефалоспорины) показало свою эффективность. В рекомендациях Британского торакального общества подчеркнуто, что макролиды могут быть назначены на любом этапе лечения.

— Бытует мнение, что на сегодняшний день крайне высока резистентность пневмококков к макролидам и азитромицину. Что может стать причиной его неэффективности?

— Согласно данным, полученным в результате исследования ПеГАС I–III, 1999–2009, показатели антибиотикорезистентности S.pneumoniae в отношении азитромицина находятся в пределах допустимых границ — 6–6,5 %. Но, что более важно, уровень резистентности был неизменным в течение 9 лет. Таким образом, при рациональном использовании азитромицина (Сумамеда) мы получим гарантированно хороший клинический эффект.

— Существуют ли какие­то возрастные ограничения начала применения азитромицина (Сумамеда)?

— В настоящее время отсутствуют какие­либо ограничения относительно начала назначения пероральных форм препарата Сумамед. Если говорить о внутривенной лекарственной форме азитромицина, то в Украине ее при­менение разрешено с 16­летнего возраста.

— Сегодня часто приходится слышать о том, что вызванные смешанной и атипичной микрофлорой заболевания не являются тяжелыми по течению и не приводят к летальным исходам, а значит, нет необходимости в комплекс антимикробной терапии включать макролиды. Насколько опасны для ребенка заболевания, вызванные смешанной (типичной и атипичной) флорой?

— В своей клинической практике я назначаю азитромицин с 1997 года, то есть с момента появления препарата на фармацевтическом рынке Украины. По имеющемуся на сегодняшний день опыту могу сказать, что очень важно правильно назначить азитромицин. Применение Сумамеда при внебольничной пневмонии, развившейся амбулаторно, с неосложненным течением, без признаков серьезной дыхательной недостаточности, является оправданным даже при наличии типичной микрофлоры, поскольку азитромицин действует и на типичную, и на атипичную микрофлору. Одной из причин такой эффективности является создание очень высоких концентраций препарата именно в очаге инфекции при минимальном содержании в здоровых тканях. При подозрении на гемофильную палочку назначаемые дозы азитромицина должны быть более высокими ввиду ее меньшей чувствительности к антибиотику в сравнении с другими патогенами.

— Может ли азитромицин рассматриваться как препарат первой линии в лечении пневмонии у детей?

— В случае подозрения на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, безусловно, да. При наличии смешанной флоры с него можно также начинать терапию, добавляя при необходимости бета­лактамы. По данным одного из крупных метаанализов, азитромицин может быть антибиотиком первой линии при лечении острой пневмонии у детей, поскольку риск его недостаточной эффективности — всего 1 больной из 50, которым назначается препарат. А это достаточно хороший показатель.

— Виталий Григорьевич, насколько, на ваш взгляд, важны неантибактериальные эффекты азитромицина?

— На мой взгляд, это один из важнейших факторов, который обеспечивает эффективность азитромицина (Сумамеда) в отношении атипичных возбудителей. Уменьшая продукцию бронхиальной слизи и снижая бронхоконстрикцию, азитромицин улучшает функцию внешнего дыхания у пациентов, препятствуя застою в легких. Наверное, самое удивительное — это иммуностимулирующий эффект в отличие от всех других антибиотиков, которые супрессивно действуют на иммунный статус организма.

В зимний период возрастает частота заболеваний дыхательной системы вирусной этиологии, что делает актуальным использование оригинального противовирусного препарата Изопринозин. Изопринозин в клинической практике ассоциируется с мудрым совенком Изоней, который помогает сократить длительность заболевания ОРВИ у детей.

О клинических результатах на фоне использования Изопринозина, активности его в отношении различных рес­пираторных вирусов, а также режиме его дозирования рассказал в интервью профессор В.В. Бережной.

— Вячеслав Владимирович, расскажите о международных данных по применению Изопринозина как противовирусного препарата в других странах.

— Такие данные, безусловно, есть. Еще 5–7 лет назад в разных странах была показана эффективность Изо­принозина при рецидивирующих бронхитах у часто болеющих детей. Еще было исследование российских специалистов, проведенное на 2500 детях с высокой частотой ОРВИ. Данная работа продемонстрировала высокую эффективность Изопринозина, проявившуюся в уменьшении длительности симптомов ОРВИ в 2 раза. Иными словами, у большинства детей отмечалось улучшение состояния здо­ровья на фоне приема Изопринозина уже ко 2­му дню.

— Можно ли данные результаты экстраполировать на всю группу инозина пранобекса?

— Хочу сразу оговориться, данные исследования проводились именно на оригинальном Изопринозине. Таким образом, экстраполировать эти данные на другие производные инозина пранобекса я бы не стал. Иммуномодуляция — достаточно тонкий процесс, и эффективность может зависеть от минимальной разницы в примесях и технологии производства. То, что доказано для Изопринозина, не может быть перенесено на другие препараты.

— Есть ли данные относительно риска развития резистентности к данному препарату, если применять его несколько раз в месяц?

— На сегодня такие данные отсутствуют, поэтому его можно успешно применять курсами для лечения вирусных инфекций.

Респираторные вирусы очень изменчивы, и часто препараты, эффективные в отношении одного штамма, абсолютно бесполезны при другом. Одной из ключевых особенностей Изопринозина является его эффективность в отношении всех типов респираторных вирусов (вирусы гриппа А (H1N1 и H3N2) и В, аденовирус, респи­раторный синцитиальный вирус, вирус парагриппа). Это связанно с наличием у Изопринозина как противовирусной, так и иммуномодулирующей активности. Изопринозин проявляет отчетливую противогриппозную активность в культуре клеток, зараженных вирусом свиного гриппа (экспериментальное исследование).

— Расскажите о своем клиническом опыте применения препарата Изопринозин в лечении герпесвирусной инфекции.

— Мною в течение последних месяцев пролечено свыше 20 семей с герпесвирусной инфекцией (вирусом Эпштейна — Барр). После первого курса терапии Изопринозином эффект получен у 18 семей, после второго курса он достигнут у всех пациентов.

— Какие вы рекомендуете интервалы между курсами терапии при лечении вирусной инфекции Эпштейна — Барр?

— Длительность одного курса терапии Изопринозином составляет 7–10 дней. При необходимости курс приема Изопринозина может быть повторен или продлен при обязательном соблюдении перерыва в приеме препарата в течение 8–10 дней.

Подготовила Галина Бут