Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 1(55) 2013

Back to issue

Нестандартное проявление одностороннего инфаркта в парамедианной области таламуса в бассейне таламоперфорирующей артерии в результате эмболической окклюзии артерии Першерона на фоне имеющегося открытого овального отверстия: история болезни и обзор литературы по теме

Authors: Hirad Yarmohamma - Department of Internal Medicine, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA; Andrei Carasca - Department of Neurology, Lenox Hill Hospital, New York, New York, USA; Hooman Yarmohammadi - Department of Diagnostic Radiology, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA; Daniel P. Hsu - Division of Neuroradiology, Department of Diagnostic Radiology, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA

Categories: Neurology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Артерия Першерона — это редко встречающийся вариант кровоснабжения таламуса, при котором таламоперфорирующие артерии, кровоснабжающие обе парамедианные области таламуса, берут начало общей ножкой от проксимального сегмента одной из задних мозговых артерий. В приведенном клиническом случае описывается молодой больной 30 лет, поступивший в отделение с внезапно развившимся расстройством зрения и речи. Также предоставлены результаты обзора литературы за период с 1981 по 2009 год с описанием наиболее часто отмеченных жалоб и объективных симптомов.

Введение

Гипоталамус, медиальные вентральные отделы таламуса и диэнцефально-мезэнцефальное соединение, как правило, получают кровоснабжение от перфорирующих артерий, берущих начало от обоих Р1 сегментов задней мозговой артерии (ЗМА). Однако в редких случаях одна парамедианная артерия, берущая начало от одной ЗМА, разветвляется и кровоснабжает парамедианные области таламуса билатерально. Этот нормальный вариант кровоснабжения таламуса впервые был описан в 1976 году С. Percheron (Першероном) и получил название по его имени — «артерия Першерона» [1, 2]. Окклюзия этой артерии наиболее часто приводит к двустороннему инфаркту в парамедианной области таламуса и мезэнцефальной области [3].

В нашей работе описывается молодой пациент 30 лет, поступивший в отделение с внезапно развившимся нарушением зрения и речи. Уникальными характеристиками данного случая являются молодой возраст пациента и редкое сочетание нарушения речи на фоне сохраненного сознания. Также был проведен анализ литературы за период с 1981 по 2009 г. и проанализирована 51 история болезни пациентов с окклюзией артерии Першерона, что позволило идентифицировать демографические характеристики и наиболее часто отмеченные жалобы и объективные симптомы.

История болезни

Пациент 30 лет поступил в отделение с внезапно развившимся нарушением зрения (видел волнистые линии) и резко выраженными речевыми нарушениями. Медицинский анамнез не отягощен. Отрицает употребление каких-либо безрецептурных или рецептурных препаратов, наркотиков. Не курит, алкоголь употреблял редко и нерегулярно. По данным физикального обследования больной находится в сознании, ориентируется в происходящем. Никогда ранее не терял сознания, не было нарушения сознания или походки. Роговичный рефлекс в норме, зрачки симметричные, нормально реагируют на свет. Глубокие сухожильные рефлексы +2, симметричные. При обследовании сердечно-сосудистой системы — ритм сердца регулярный, шумов нет. Значительный неврологический дефицит послужил показанием к проведению МРТ головного мозга примерно через 3 часа от развития симптомов. На магнитно-резонансной томограмме, выполненной в Т2-взвешенном режиме, на основе последовательностей быстрого спинового эха с применением методики FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery. Это методика, обеспечивающая подавление сигнала свободной воды (спинномозговой и некоторых других физиологических жидкостей) при сохранении базовой Т2-взвешенности изображения. — Прим. пер.) визуализируются двусторонние очаги повышенной интенсивности в области парамедианной территории таламуса и рострального отдела среднего мозга, причем интенсивность очага слева выше (рис. 1).

На диффузионно-взвешенной трактограмме в зонах, соответствующих повреждениям, отмечается сигнал высокой интенсивности. Применение метода магнитно-резонансной ангиографии позволило выявить наличие единичного, большого сосуда, берущего начало от сегмента  Р1 левой задней мозговой артерии, что подтверждает наличие артерии Першерона (рис. 1, 2). По данным эхокардиографии, у больного было выявлено открытое овальное окно и, по-видимому, отсутствовал внутрисердечный тромбоз. При проведении допплеровского ультразвукового исследования нижних конечностей патологии не обнаружено, тромбоз глубоких вен нижней конечности отсутствует. Немедленно было начато введение гепарина, а открытое овальное окно было закрыто с применением интервенционной кардиологии на второй день после поступления в отделение. До начала внутривенной гепаринотерапии была изучена свертываемость крови. Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время в норме. Фактор II, фактор V, антитромбин III, протеин С, протеин S и антикардиолипиновые антитела в норме. Генетический анализ без особенностей.

Обсуждение

По результатам проведенного нами обзора литературы в PubMed за период с 1981 по 2009 год выявлено, что в 20 статьях был описан 51 случай билатеральных парамедианных таламических инфарктов на фоне артерии Першерона (табл. 1) у 19 женщин и 32 мужчин (отношение мужчины : женщины составило 1,7 : 1). Инфаркт чаще всего развивался в возрасте 50 лет (средний возраст 59 ± 6 лет), возраст больных варьировал от 1 дня после рождения (новорожденный мальчик) до 91 года. При анализе описанных случаев отмечается разнородность жалоб и симптомов, наиболее частыми, однако, являются нарушения зрения, в частности паралич взора вверх и вниз (вертикальный паралич взора) — у 55 % больных, спутанность сознания и оглушение — у 49 % больных, кома — у 30 % больных, нарушение памяти (антероградная амнезия с затрудненным словесным и визуальным обучением) — у 28 %, поведенческие нарушения — у 23 %. Многочисленные типичные проявления болезни сведены в табл. 1 [3–22]. Несмотря на то что наиболее частым признаком является нарушение сознания, этого не было отмечено у нашего пациента. Но он поступил в отделение с нарушением зрения, что также является типичным признаком данного синдрома. Это может объясняться тем фактом, что у нашего пациента повреждение было преимущественно односторонним. У больного также отмечалась патология речи, что является редким симптомом.

Выделяют несколько факторов риска развития инсульта: сахарный диабет, гипертензия, гиперлипидемия, курение и прием пероральных контрацептивов. В описываемом случае предрасполающим к инсульту фактором стало наличие открытого овального окна, приведшее к эмболии, что также может быть причиной развития инсульта в столь молодом возрасте.

Наиболее часто применяемый метод выявления артерии Першерона, заменивший компьютерную томографию в начале 1990-х, — магнитно-резонансная ангиография.

Реtit et al. описали двухсторонний парамедианный инфаркт таламуса, используя компьютерную томограмму [4]. Они описали инфаркт, развившийся у 33-летней женщины, принимавшей пероральные контрацептивы. Женщина поступила с внезапно возникшими неврологическими расстройствами — оглушением сознания, отсутствием двигательных спонтанных реакций и словесного контакта, антероградной амнезией с затруденениями в словесном и визуальном обучении и параличом взора вверх и вниз (поражены были преимущественно саккадные движения глаз), в то время как конвергенция была в норме [4]. Reilley et al. описали 6 пациентов с двухсторонним парамедианным инфарктом таламуса, подтвержденным и на МРТ, и на КТ [9].

При выявлении специфической неврологически-нейропсихологической картины — нарушении сознания в сочетании с нарушением зрения (особенно параличом взора вверх) — следует задуматься о произошедшей окклюзии артерии Першерона у больного. Выявление двустороннего повреждения парамедианной территории таламуса и среднего мозга наиболее часто отражает сосудистую этиологию инфаркта при повреждении артерии Першерона. Верхний базилярный синдром также может иметь схожие клинические проявления, но он, как правило, ассоциируется с более обширными инфарктами с вовлечением мозжечка, затылочных и височных долей [3]. Таким пациентам всегда следует проводить эхокардиограмму для исключения возможного кардиального источника эмболии, как это было выявлено у нашего больного. По нашим данным, еще не было описано случая двустороннего парамедианного таламического и мезэнцефалического инфаркта в сочетании с открытым овальным окном у молодого пациента.

Итак, окклюзия артерии Першерона приводит к двухстороннему инфаркту таламуса и среднего мозга. Было описано множество клинических проявлений данной патологии, среди которых чаще всего встречается нарушение зрения, в частности паралич взора вверх, нарушение сознания, кома, нарушение памяти с затруднением в словесном и визуальном обучении и нарушения поведения. Наиболее надежный метод подтверждения и оценки наличия артерии Першерона — выявление единственного ствола, от которого разветвляются таламоперфорирующие артерии, берущего начало от сегмента Р1 одной из задних мозговых артерий по результатам магнитно-резонансной ангиографии.


Bibliography

1. Percheron G. Arteries of the human thalamus. I. Artery and polar thalamic territory of the posterior communicating artery // Rev. Neurol. (Paris). — 1976. — 132. — 297-307.

2. Percheron G. Arteries of the human thalamus. I. Artery and polar thalamic territory of the posterior communicating artery // Rev. Neurol. (Paris). — 1976. — 132. — 309-24.

3. Matheus M., Castillo M. Imaging of acute bilateral paramedian thalamic and mesencephalic infarcts // Am. J. Neuroradiol. — 2003. — 24. — 2005-8.

4. Petit H., Rousseaux M., Clarisse J. et al. Bithalamic infarct: is there an evocative aspect? Radioclinical study // Rev. Neurol. (Paris). — 2009. — 165. — 178-84.

5. Lepore F.E., Gulli V., Miller D.C. Neuro-ophthalmological findings with neuropathological correlation in bilateral thalamic-mesencephalic infarction // J. Clin. Neuroophthalmol. — 1985. — 5. — 224-8.

6. Graff-Radford N.R., Damasio H., Yamada T. et al. Nonhaemorrhagic thalamic infarction. Clinical, neuropsychological and electrophysiological findings in four anatomical groups defined by computerized tomography // Brain. — 1985. — 108. — 485-6.

7. Gerber O., Gudesblatt M. Bilateral paramedian thalamic infarctions: a CT study // Neuroradiology. — 1986. — 28. — 128-31.

8. Gentilini M., De Renzi E., Crisi G. Bilateral paramedian thalamic artery infarcts: report of eight cases // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1987. — 50. — 900-9.

9. Reilly M., Connolly S., Stack J. et al. Bilateral paramedian thalamic infarction: a distinct but poorly recognized stroke syndrome // Q. J. Med. — 1992. — 82. — 63-70.

10. Krolak-Salmon P., Croisile B., Houzard C. et al. Total recovery after bilateral paramedian thalamic infarct // Eur. Neurol. — 2000. — 44. — 216-18.

11. Kumral E., Evyapan D., Balkir K. et al. Bilateral thalamic infarction. Clinical, etiological and MRI correlates // Acta Neurol. Scand. — 2001. — 103. — 35-42.

12. Roitberg B.Z., Tuccar E., Alp M.S. Bilateral paramedian thalamic infarct in the presence of an unpaired thalamic perforating artery // Acta Neurochir. (Wien). — 2002. — 144. — 301-4.

13. Raphaeli G., Liberman A., Gomori J.M. et al. Acute bilateral paramedian thalamic infarcts after occlusion of the artery of Percheron // Neurology. — 2006. — 66. — E7.

14. Khoiny A., Golberg M., Khoiny N. Atypical presentation with good outcome in a bilateral paramedian thalamic infarction // J. Neurol. Sci. (Turkish). — 2006. — 23. — 54-8.

15. Giannopoulos S., Kostadima V., Selvi A. et al. Bilateral paramedian thalamic infarcts // Arch. Neurol. — 2006. — 63. — 1652.

16. Krampla W., Schmidbauer B., Hruby W. Ischaemic stroke of the artery of Percheron (2007: 10b) // Eur. Radiol. — 2008. — 18. — 192-4.

17. Kostanian V., Cramer S.C. Artery of Percheron thrombolysis // Am. J. Neuroradiol. — 2007. — 28. — 870-1.

18. Garcнa-Casares N., Garzуn-Maldonado F.J., de la Cruz-Cosme C. Thalamic dementia secondary to acute bilateral paramedian thalamic infarcts after occlusion of the artery of Percheron // Rev. Neurol. — 2008. — 46. — 210-12.

19. Rangel-Castilla L., Gasco J., Thompson B. et al. Bilateral paramedian thalamic and mesencephalic infarcts after basilar tip aneurysm coiling: role of the artery of Percheron // Neurocirugia (Astur). — 2009. — 20. — 288-93.

20. Koutsouraki E., Xiromerisiou G, Costa V. et al. Acute bilateral thalamic infarction as a cause of acute dementia and hypophonia after occlusion of the artery of Percheron // J. Neurol. Sci. — 2009. — 283. — 175-7.

21. Bain S.E., Hsieh D.T., Vezina L.G. et al. Bilateral paramedian thalamic and mesencephalic infarcts in a newborn due to occlusion of the artery of Percheron // J. Child. Neurol. — 2009. — 24. — 219-23.

22. Monet P., Garcia P.Y., Saliou G. et al. Bithalamic infarct: is there an evocative aspect? Radioclinical study // Rev. Neurol. (Paris). — 2009. — 165. — 178-84.

Similar articles

Patent Foramen Ovale Associated with the Unusual Presentation of Unilateral Paramedian Thalamic Perforating Artery Infarction after Embolic Occlusion of Artery of Percheron: Case Report and Review of the Literature
Authors: Hirad Yarmohamma - Department of Internal Medicine, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA; Andrei Carasca - Department of Neurology, Lenox Hill Hospital, New York, New York, USA; Hooman Yarmohammadi - Department of Diagnostic Radiology, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA; Daniel P. Hsu - Division of Neuroradiology, Department of Diagnostic Radiology, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA
International neurological journal 1(55) 2013
Date: 2013.03.27
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Таламические инфаркты в бассейне артерии Percheron: клиника и диагностика
Authors: Фурсова Л.А. - Белорусская академия последипломного образования; Науменко Д.В. - ГУ «5-я клиническая больница», г. Минск, Беларусь
International neurological journal 1(55) 2013
Date: 2013.03.27
Categories: Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches
Clinical vascular syndromes of thalamic strokes in anterior and paramedian vascular territories: a prospective hospital-based cohort study
Authors: S.M. Vinychuk(1), M.M. Prokopiv(2), L.M. Trepet(1), O.Ye. Fartushna(3)
(1) — Oleksandrivska Clinical Hospital, Kyiv, Ukraine
(2) — Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
(3) — Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine

International neurological journal Том 16, №2, 2020
Date: 2020.04.29
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Thalamic stroke outcomes: a prospective hospital-based cohort study
Authors: S.M. Vinychuk(1), M.M. Prokopiv(2), L.M. Trepet(1), O.Ye. Fartushna(3)
(1) — Oleksandrivska Clinical Hospital, Kyiv, Ukraine
(2) — Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
(3) — Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine

International neurological journal №8 (110), 2019
Date: 2020.01.09
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue