Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 2 (49) 2013

Back to issue

Догоспітальний тромболізис при гострому коронарному синдромі з елевацією сегмента ST у людей літнього віку

Authors: Кутовий В.І., Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, м. Київ

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Cardiology, Gerontology

Sections: Clinical researches

print version

Відомо, що важливим визначальним моментом у виборі тактики надання невідкладної допомоги при гострому коронарному синдромі (ГКС) з підйомом сегмента ST є вік пацієнта. Сучасні протоколи та рекомендації провідних кардіологічних товариств передбачають медичну допомогу в повному обсязі для всіх хворих незалежно від статі і віку. Але, як показує практика, сучасні методи реперфузійної терапії у групі пацієнтів віком понад 75 років використовуються рідко, що знижує їх виживання як у гострому, так і віддаленому періодах.

Системний тромболізис, що є альтернативною прямим коронарним інтервенціям (черезшкірні коронарні втручання і коронарне шунтування), завжди привертав увагу фахівців простотою використання і відносною безпекою [1, 2]. У хворих на ГКС із підйомом сегмента ST тромболізис залишається методом реперфузії, якщо первинне черезшкірне коронарне втручання не може бути виконано протягом 90 хвилин від першого медичного контакту [1, 3, 4]. Так, метааналіз 8 рандомізованих досліджень, що охоплювали 12 490 хворих, продемонстрував статистично значуще зниження ризику смерті протягом найближчого місяця при догоспітальному введенні тромболітика на 17 ± 8 % або з 10,7 до 9,1 % [5, 6] і відвернений летальний результат на 1000 лікованих (р = 0,02) [7]. У цілому рекомендують прагнути почати тромболітичну терапію (ТЛТ) у межах 90 хв після звернення по допомогу (час «від дзвінка до голки») і 30 хв після госпіталізації (час «від дверей до голки») [1, 8, 9]. Проведення тромболізису на догоспітальному етапі є особливо виправданим у сучасних умовах, оскільки час транспортування хворого до стаціонару в умовах м. Києва досить великий (зазвичай перевищує 60 хв).

Невідкладна тромболітична терапія сьогодні стала повсякденною реальністю і в практиці нашого лікувального закладу. Так, в укладках БІТ­бригад швидкої допомоги є препарат металізе (тенектеплаза), рекомбінантний фібрин­специфічний активатор плазміногену, що забезпечує високий рівень тромболізису. Це перший препарат свого класу, що може бути відносно безпечно використаний на догоспітальному етапі у хворих із ГКС [10].

Нами проведено дослідження, основною метою якого було вивчення можливості проведення ранньої реперфузійної терапії ГКС у хворих віком старше 75 років на догоспітальному етапі у період від 30 до 360 хв із використанням тромболітичних засобів.

Для досягнення поставленої мети обстежено і проліковано 38 хворих на ГКС із елевацією сегмента ST (21 (55,3 %) чоловік, 17 (44,7 %) жінок) віком старше 75 років. Із них гострих первинних ГКС було 29 (76,3 %), гострих вторинних ГКС — 9 (23,7 %). Середній вік пацієнтів становив 79,5 ± 3,5 року. Артеріальний тиск (АТ) був вище 140/90 мм рт.ст., переважно систолічна гіпертензія спостерігалася у 99 % пацієнтів. У всіх хворих діагноз ГКС із елевацією сегмента ST встановлювали на догоспітальному етапі на підставі скарг хворого, при наявності клінічної картини та змін на ЕКГ. Достовірними ЕКГ­критеріями вважали: наявність елевації ST­сегмента > 0,1 мВ у більше ніж двох суміжних грудних відведеннях ЕКГ; елевації ST­сегмента > 0,2 мВ у більше ніж двох суміжних відведеннях ЕКГ від кінцівок, виникнення нової блокади лівої ніжки пучка Гіса.

Найбільш частими причинами виникнення ГКС у спостережуваних хворих були такі: перенесені інфекційні захворювання або загострення хронічних соматичних захворювань — у 5 (13,1 %), відмова від медикаментозної терапії — 7 (18,4 %), безконтрольний прийом лікарських препаратів — 10 (26,3 %), нерегулярний прийом гіпотензивних препаратів — 14 (36,8 %), аритмії — 2 (5,3 %) із виникненням порушень гемодинаміки, що в результаті призводило до дестабілізації ішемічної хвориби серця. Основними факторами ризику у спостережуваних хворих були: надмірна маса тіла — у 27 (71 %), гіподинамія — 28 (74 %) (через надлишкову масу тіла і деформуючі захворювання великих суглобів нижніх кінцівок), некорегована артеріальна гіпертензія, в основному систолічна —  у 21 (55,3 %) пацієнта.

У наших спостереженнях типовий ангінозний синдром, що супроводжувався болем у грудях, спостерігався у 56,8 % пацієнтів. У 43,2 % (16 пацієнтів) відзначалися атипові клінічні прояви (задишка — 8, церебральні порушення — 3, відсутність болю в грудях — 5), що ускладнювало ранню постановку діагнозу. Значення АТ вище 180/100 мм рт.ст. визначалися у 6 (15,8 %) пацієнтів. Анамнестично стара блокада лівої ніжки пучка Гіса на ЕКГ зареєстрована у 3 (7,8 %) хворих віком понад 85 років.

Відносні протипоказання не дозволили провести ТЛТ у 8 пацієнтів.

Основними протипоказаннями до ТЛТ були: перенесені гострі порушення мозкового кровообігу в анамнезі — 2 (5,3 %) пацієнти і транзиторні ішемічні події — 4 (10,5 %) пацієнти.

З урахуванням протипоказань до ТЛТ із 38 пацієнтів нами виконано догоспітальну ТЛТ всього у 10 (26,3 %) пацієнтів: протягом 180 хв — у 3 (7,9 %) пацієнтів, до 360 хв — у 7 (18,4 %) пацієнтів. Прискорити початок ТЛТ не випадало нагоди через пізнє звернення по медичну допомогу, особливо в групі осіб віком понад 80 років у випадках безбольової форми або атипових клінічних проявів. Виконання перкутанної транслюмінальної коронарної ангіопластики в усіх цих пацієнтів не уявлялося можливим. ТЛТ проводилася тільки тим пацієнтам, у яких ризик геморагічних ускладнень був мінімальним, з відносно стабільною гемодинамікою на момент прибуття бригади ШМД і абсолютно достовірними змінами на ЕКГ (наявність елевації ST­сегмента > 0,1 мВ у більше ніж двох суміжних грудних відведеннях ЕКГ; елевації ST­сегмента > 0,2 мВ у більше ніж двох суміжних відведеннях ЕКГ від кінцівок; гостре виникнення блокади лівої ніжки пучка Гіса в динаміці на тлі ангінозного нападу).

Для проведення ТЛТ нами використана тенектеплаза (тканинний активатор плазміногену) в індивідуальних дозах. Тенектеплаза — серинова протеаза, ідентична природному ендогенному активатору плазміногену, синтезується ендотелієм судин. Це мутантна форма альтеплази, створена за допомогою генної інженерії за рахунок заміни амінокислотних залишків у трьох ділянках вихідної молекули. Це призвело до збільшення часу напівжиття в плазмі крові (з 4 до 20 хв), більш вираженої фібрин­специфічності й появи стійкості до впливу інгібітору активатора плазміногену 1­го типу [10, 11]. Препарат уводили одноразово в/в болюсом у дозі 30–50 мг залежно від маси тіла в перші 6 годин ГКС із елевацією ST. Частина пацієнтів на додаток до ацетилсаліцилової кислоти (100–325 мг) отримувала в/в інфузію низькомолекулярного гепарину (НМГ), фондапаринукс (інгібітор активованого Х­фактора) в дозі 2,5 мг (при ризику кровотеч останній має найкращий профіль безпеки у хворих літнього віку) або еноксапарин (доза 0,75 мг/кг у пацієнтів без тяжкої патології нирок, без початкового болюсного введення в часовому інтервалі від 15 хв до початку і не пізніше 30 хв після ТЛТ). Після введення тромболітика призначали клопідогрель у дозі 75 мг без попередньої навантажувальної дози. У подальшому в умовах стаціонару продовжували введення НМГ протягом 48–72 годин у дозі, дібраній за активованим частковим тромбопластиновим часом.

Для підвищення ефективності ТЛТ і зменшення ураження міокарда від реперфузійного та ішемічного ушкоджень (без збільшення ризику геморагічних ускладнень) використовували модулятор метаболізму оксиду азоту біофлавоноїд кверцетин (корвітин), який вводили внутрішньовенно краплинно в дозі 10 мг/кг протягом 15–20 хв. Відомо, що ефективність ТЛТ щодо відновлення тканинного кровотоку на тлі реканалізації епікардіальної артерії залежить від вираженості реперфузійного пошкодження мікроциркуляції (синдром невідновленого кровотоку) [12]. Оскільки його розвиток великою мірою визначається зниженням біодоступності оксиду азоту на фоні реперфузії, використання кверцетину в даній ситуації, особливо при проведенні догоспітальної ТЛТ у осіб старше 75 років, абсолютно виправдано. Після проведеної догоспітальної ТЛТ хворі госпіталізувалися у відділення гострої коронарної патології для продовження консервативної терапії.

У 8 (80 %) пацієнтів ТЛТ минула без істотних побічних ефектів. У результаті ТЛТ повне абортування розвитку інфаркту міокарда відзначено в 1 (10 %) випадку, а зменшення зони некрозу та ускладнень гострого періоду — у 7 (70 %) випадках. У 2 хворих були відзначені фатальні ускладнення у вигляді геморагічного інсульту (1 пацієнт) і рецидивуючої фібриляції шлуночків, що відзначалися в стаціонарі протягом перших 3 діб після госпіталізації. Таким чином, загальна летальність у групі хворих літнього віку з ГКС із підйомом сегмента ST, яким на догоспітальному етапі проведена ТЛТ, становила 20 %. У групі пацієнтів, яким ТЛТ не проводилась, зважаючи на наявність протипоказань або недостовірність діагнозу, загальна летальність у перші 3 доби становила 46,4 % (13 із 28 пацієнтів).

Отже, проведене дослідження показало, що за відсутності явних протипоказань до ТЛТ і неможливості виконання черезшкірного коронарного втручання в перші години від початку коронарної події ТЛТ може бути використана як альтеративний метод реперфузії при ГКС на догоспітальному етапі у віковій групі старше 75 років без значного ризику і загрози життю пацієнта.

Тенектеплаза є безпечним тромболітиком, що у віковій групі старше 75 років можна застосовувати при ГКС на догоспітальному етапі.

При виборі методу реперфузійної терапії в старших вікових групах необхідно ретельно визначати небезпеку геморагічних і реперфузійних ускладнень.


Bibliography

1. Рекомендації ESC з ведення хворих з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST // Кардіол. альманах. — 2009. — С. 5­20.

2. Мала Л.Т., Дикун Я.В., Копиця Н.П, Молода В.І. Ефективність системної тромболітичної терапії гострого інфаркту та критерії її визначення // Клін. медицина. — 1995. — № 4. — С. 42­45.

3. Явелов І.С. Тромболітична терапія при гострому інфаркті міокарда: чи є можливість поліпшити результат? [Електронний ресурс] / І.С. Явелов / / Тяжкий пацієнт. — 2008. — № 7. — Режим доступу до журн.: http://www.t­pacient.ru/archive/tp7­08/tp7­08_463.html.

4. Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST ЕКГ  // Додаток до журналу «Кардіоваскулярна терапія і профілактика». — 2007. — № 6(8). — С. 22.

5. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'lnfarto Miocardo (GISSI). GISSI­2: a factorial randomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin among 12 490 patients with acute myocardial infarction // Lancet. — 1990. — Vol. 336. — P. 65­71.

6. ISIS­3 Collaborative Group. ISIS­3: a randomized comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistrepiase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41 299 cases of suspected acute myocardial infarction // Lancet. — 1992. — Vol. 339. — P. 753­770.

7. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta­analysis // JAMA. — 2000. — 283. — 2686­92.

8. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et. al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST­elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — 51(2). — 210­47.

9. Bassand J.­P., Danchin N., Filippatos G. et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. — 2005. — 26. — 2733­41.

10. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P.W. et al. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the lowmolecular­weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT)­3 PLUS Randomized Trial in Acute Myocardial Infarction // Circulation. — 2003. — 108. — 135­42.

11. 2007 Focused Update of the ACC/AHA. 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST­Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // JACC. — 2008. — Vol. 51, Issue 2. — P. 210­247.

12. Ito H., Maruyama A., Iwakura K. et al. Clinical implication of the «no­reflow» phenomenon. A predictor of complication and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction // Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P. 223­228.

Similar articles

Гострий коронарний синдром: догоспітальна реперфузійна терапія та кардіопротекція в клінічній практиці
Authors: Сімак І.М., Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, м. Київ
"Emergency medicine" 2 (49) 2013
Date: 2013.04.10
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Clinical researches
Догоспітальний тромболізис   при гострому коронарному синдромі, можливості покращити виживання
Authors: Кравченко А.М., Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, м. Київ
"Emergency medicine" 2 (49) 2013
Date: 2013.04.09
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Clinical researches
Догоспітальний тромболізис  при гострому коронарному синдромі, можливості покращити виживання
Authors: Кравченко А.М., д.м.н., Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, м. Київ
"News of medicine and pharmacy" 10 (461) 2013
Date: 2013.07.04
Categories: Medicine of emergency, Cardiology, Therapy
Sections: Clinical researches
Догоспитальная тромболитическая  терапия тенектеплазой у пациентов  с инфарктом миокарда
Authors: Фокина Е.Г., Грачев В.Г., Липченко А.А., Холкин И.В., Бушуев А.В., Козлов С.В. Медицинское объединение «Новая больница», г. Екатеринбург Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», г. Екатеринбург, Россия
"Emergency medicine" 3 (42) 2012
Date: 2013.03.07
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches

Back to issue