Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (451) 2013 (тематический номер)

Вступ

Проблема хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП) є однією з найактуальніших у сучасній гастроентерології, що обумовлено невпинним зростанням поширеності захворювань печінки в усьому світі, більш частим розвитком даної патології в осіб працездатного віку, значними витратами на лікування. Наслідком усіх ХДЗП, незалежно від етіології, є цироз печінки (ЦП). У цілому за останні декілька років захворюваність на ЦП в Україні зросла на 44,8 %, а поширеність збільшилася на 15,8 % [1].

Основними синдромами, що характеризують розвиток ЦП, є портальна гіпертензія та гепатоцелюлярна недостатність. Саме ці синдроми призводять до розвитку таких ускладнень, як кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, печінкова енцефалопатія та кома, спонтанний бактеріальний асцит­перитоніт, тромбоз ворітної вени, гепаторенальний синдром, гепатоцелюлярна карцинома. Саме ці ускладнення визначають несприятливий прогноз захворювання та призводять до смерті пацієнта [3].

Окрім таких загрозливих станів, ЦП характеризується низкою інших клінічних проявів, серед яких окреме місце посідає диспептичний синдром, що не є життєво небезпечним, проте здатен суттєво погіршити якість життя пацієнтів.

Диспепсія — це розлад травлення, який розвивається внаслідок порушення порожнинного, мембранного травлення, всмоктування. Порушення порожнинного травлення називають мальдигестією, а мембранного травлення та всмоктування — мальабсорбцією.

За клінічною картиною диспепсію поділяють на шлункову, кишкову та біліарну. До симптомів шлункової диспепсії належать тяжкість, дискомфорт в епігастрії, раннє насичення, відрижка, печія, нудота, блювання, зниження апетиту. Проявами кишкової диспепсії вважають метеоризм, флатуленцію, бурчання в животі, діарею, запори, нестійке випорожнення. Синдром біліарної диспепсії характеризується зниженням апетиту, гірким присмаком у роті, порушенням випорожнення, метеоризмом, відчуттям дискомфорту, тяжкості, розпирання в правому підребер’ї [6].

У хворих на ЦП можна виявити ознаки всіх клінічних варіантів диспепсії. Розглянемо основні можливі механізми виникнення даного синдрому.

Слід зауважити, що циркуляторні розлади, пов’язані з ЦП та портальною гіпертензією, не тільки призводять до добре відомих та небезпечних ускладнень, таких як кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та асцит, але й спричиняють розвиток функціональної недостатності практично всіх органів, які беруть участь у травленні, що сприяє формуванню синдромів мальдигестії та мальабсорбції [2].

Відомо, що основною причиною розвитку симптому диспепсії є недостатня кількість ферментів у дванадцятипалій кишці. З одного боку, це зумовлено розвитком вторинного ураження підшлункової залози за наявності ЦП. Білкова недостатність, що є характерною для ЦП, призводить до зниження продукції гормонів та ферментів, зокрема ферментів підшлункової залози, що поглиблює синдром мальдигестії.

Крім того, не слід забувати про негативний вплив етанолу, що посідає друге місце після вірусів гепатитів в етіології ХДЗП. Алкоголь, що належить до прямих гепатотоксичних та панкреатотоксичних агентів, при тривалому вживанні призводить до утво­рення сполук, які підтримують запальний процес та викликають пошкодження не тільки тканин печінки, але й підшлункової залози, що може призвести до виникнення ліпонекрозу, ліпофіброзу, цирозу та раку даного органа. Дефіцит жовчних кислот (як прояв печінково­клітинної недостатності та/або холестазу) призводить до порушення емульгації жирів та поглиблення панкреатичної недостатності [5].

Механізмами ураження кишечника при ЦП є дефіцит жовчних кислот, порушення нормального складу кишкової мікрофлори. Крім того, портальна гіпертензія зумовлює розвиток портальної гіпертензивної ентеропатії, що супроводжується порушенням кровотоку, розвитком атрофії та набряку слизової оболонки, втратою ворсинок тонкої кишки, та призводить до формування синдрому мальабсорбції.

Таким чином, недостатня кількість ферментів у дванадцятипалій кишці на тлі портальної ентеропатії призводить до дуоденостазу, що клінічно проявляється тяжкістю, розпиранням, дискомфортом у верхніх відділах живота. Дуоденостаз, а також інтоксикація, типова для ЦП, рефлекторно збуджують блювотний центр, що спричиняє нудоту та блювання, яке не приносить полегшення. Крім того, дуоденостаз призводить до розвитку рефлюксів, що поглиблюють прояви шлункової та біліарної диспепсії.

У свою чергу недорозщеплені нутрієнти, які надходять у кишечник, піддаються гниттю та бродінню, що супроводжується клінічними проявами кишкової диспепсії, в першу чергу метеоризмом та флатуленцією, та призводять до формування синдрому надлишкового бактеріального росту, що на тлі портальної гіпертензивної ентеро­ і колопатії зумовлює транслокацію кишкової мікрофлори за межі кишки та відіграє важливу роль у прогресуванні ЦП [4].

Універсальним засобом нормалізації травлення в травному каналі при різних видах розладів є препарати панкреатину. За наявності ЦП перевагу слід надавати препаратам, до складу яких не входять жовчні кислоти, тому що вони, як і багато інших холеретиків, можуть справляють пошкоджуючий вплив на гепатоцити. Для поповнення дефіциту жовчних кислот у кишечнику та корекції біліарної недостатності більш доцільно використовувати препарати урсодезоксихолієвої кислоти, що входять до складу базисного лікування ЦП [7].

На нашу думку, одним із препаратів, які здатні скорегувати синдром диспепсії у пацієнтів із ЦП, є Мезим^® форте 10 000.

Кожна таблетка препарату Мезим^® форте 10 000, вкрита оболонкою, є кишковорозчинною та містить свинячий панкреатин із мінімальною активністю ліпази 10 000 ОД, амілази 7500 ОД, протеази 375 ОД.

Препарат Мезим^® форте 10 000 — не лише ефективний, але й безпечний лікарський засіб, що відповідає всім сучасним вимогам до ферментних препаратів: відсутність токсичності, добра переносимість, оптимальна дія при рН 5–7, стійкість до дії соляної кислоти, пепсинів, адекватний уміст активних травних ферментів, тривалий термін зберігання (П. Щербаков, 1997). У препараті відсутні пластифікатори, він не містить шкідливих для здоров’я барвників, наприклад тартразину, що важливо для пацієнтів з ураженням печінки. Не менше значення має співвідношення ціни та якості препарату, оскільки наявність основного захворювання вимагає тривалого застосування препарату.

Матеріал і методи

Обстежено 58 хворих на ЦП класів А та В за Чайл­дом — П’ю (38 чоловіків, 20 жінок). Вік хворих коливався в межах 48–60 років. Тривале вживання алкоголю в дозах, що перевищують 40 г етанолу на день для чоловіків та 20 г для жінок, встановлено в анамнезі 40 хворих. Діагноз ЦП було верифіковано на основі даних клінічного, лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Хворі були розподілені на дві групи. До основної групи увійшло 30 хворих, яким на фоні базисної терапії додатково призначили Мезим^® форте10 000 у стандартній дозі — по 2 таблетки 3 рази на добу на початку прийому їжі впродовж трьох тижнів. Групу порівняння становили 28 хворих, яким призначали стандартне лікування ЦП (гепатопротектори, сечогінні засоби, дезінтоксикаційну терапію).

Вираженість суб’єктивних проявів оцінювали до і після лікування за показниками середнього ступеня тяжкості (ССТ) із використанням бальної шкали: 0 балів — скарги відсутні, 1 бал — скарги мінімальні, 2 бали — скарги помірні, 3 бали — скарги виражені чи дуже виражені.

ССТ = (а + 2b + 3с)/(а + b + с + d),

де ССТ — середній ступінь тяжкості клінічних проявів; а — кількість хворих із вираженістю ознаки в 1 бал; b — кількість хворих із вираженістю ознаки в 2 бали; с — кількість хворих із вираженістю ознаки в 3 бали; d — кількість хворих із відсутністю ознаки.

Крім того, всім хворим проводили копроскопію.

Результати та обговорення

У всіх хворих на ЦП виявлено синдром диспепсії. Виражені диспептичні явища відмічали 30 (51,7 %) хворих, помірні — 21 (36,2 %) хворий, мінімальні — 7 (12,1 %) хворих. Показник ССТ диспепсії становив 2,40.

Найбільш частими проявами диспепсії були здуття живота (100 %), постпрандіальна тяжкість у верх­ньому відділі живота (80 %), зниження апетиту (86 %), гіркий присмак у роті, печія або відрижка повітрям чи їжею (60 %), нудота (46 %). Рідко зустрічалось блювання, що не приносило полегшення. Крім того, спостерігали порушення випорожнення: у 18 (31 %) хворих — схильність до діареї, у 9 (15,5 %) хворих — запори, у 21 (36,2 %) хворого — чергування запорів та проносів. При копроскопії у 12 хворих виявлено стеаторею, у 12 — амілорею, у 17 — креаторею.

У динаміці лікування спостерігали зменшення диспептичних проявів у 18 (60 %) хворих, зникнення диспепсії — у 7 (23,3 %), відсутність динаміки — у 3 (10 %) і посилення проявів — у 2 (6,7 %) хворих основної групи. Слід зауважити, що у пацієнтів із відсутністю позитивної динаміки виявлено порушення дієтичних рекомендацій та ознаки прогресування основного захворювання. Відповідні показники у групі порівняння були такі: 13 (46,4 %), 4 (14,3 %), 8 (28,6 %), 3 (10,7 %). Показник ССТ становив 1,57 в основній групі та 1,88 — у групі порівняння.

Особливо чітко відзначали позитивну динаміку таких симптомів: явища метеоризму зникли або значно зменшились у 24 (80 %) хворих, нудота зникла у 5 (100 %), випорожнення нормалізувалося у 15 (71,4 %) хворих основної групи. У групі порівняння ці показники були менш вираженими. Крім того, покращення апетиту і загального самопочуття відмітили 22 (84,6 %) хворих основної групи та 16 (69,5 %) хворих групи порівняння.

Показники копроскопії покращились лише у пацієнтів, які приймали ферментний препарат.

Алергічні та інші побічні реакції на прийом препарату Мезим^® форте 10 000 були відсутні.

Висновки

Таким чином, препарат Мезим^® форте 10 000 сприяє покращенню процесів травлення, зменшенню клінічних проявів синдрому диспепсії за наявності цирозу печінки та може бути рекомендований для комплексного лікування хворих як ефективний та безпечний препарат з доброю переносимістю.