Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (451) 2013 (тематический номер)

Изжога — очень часто встречающийся у людей симптом, сопровождающий ряд заболеваний верх­них отделов желудочно­кишечного тракта (ЖКТ). В соответствии с решением 7­го съезда научного общества гастроэнтерологов России (2007) под термином «изжога» понимается «чувство жжения за грудиной и/или под ложечкой, распространяющееся снизу вверх». Как правило, это чувство сопровождается ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связано с чувством переполнения в эпигастрии, возникает натощак или после приема острой пищи, алкогольных и газированных напитков, после курения.

В специальном отечественном исследовании АРИАДНА (Анализ Распространенности Изжоги: Национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения) изучали распространенность изжоги у пациентов, обратившихся в районную поликлинику, с помощью разработанной анкеты с 11 вопросами. Исследование проводилось в 11 городах, в него был включен 14 521 человек. Чувство изжоги испытывали 59,7 % опрошенных, а на частую изжогу (2–3 раза в неделю и чаще) указали 22,7 % пациентов. Эти данные отчетливо демонстрируют высокую распространенность изжоги среди населения страны. Наиболее часто (почти в 75 % случаев) причиной выраженной изжоги является заболевание пищевода — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [1].

Как правило, ГЭРБ развивается при длительном контакте желудочного содержимого (соляная кислота, пепсин) или дуоденального рефлюксанта (желчные кислоты, лизолецитин, панкреатические ферменты) со слизистой оболочкой желудка. Среди причин, приводящих к возникновению заболевания, можно выделить: а) недостаточность запирательного отверстия кардии (обычно из­за несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы); б) рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в просвет пищевода; в) снижение пищеводного клиренса; г) уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода [2]. Такие факторы, как повышение внутрибрюшного (при беременности, ожирении) и внутрижелудочного давления (желудочный стаз или дуоденостаз), также способствуют возникновению ГЭРБ.

Среди симптомов ГЭРБ ведущее место занимают изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после приема пищи, при наклоне туловища вперед и в ночное время. Несколько позднее появляются ретростернальные боли. Подобный симптомокомплекс и известные механизмы развития болезни позволили международному сообществу (Монреальский консенсус, 2006) определить ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает вышеперечисленные симптомы и проявления болезни, а также приводит к развитию осложнений [3].

ГЭРБ является одной из наиболее часто встречаемых патологий. Так, ее распространенность в странах Северной Америки и Западной Европы составляет 10–20 %, в странах Азии — около 5 % [4]. По данным российских ученых, проводивших многоцентровое эпидемиологическое исследование МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни») в одном из административных округов Москвы, частая (1 раз в неделю и чаще) изжога беспокоила 17,6 % обследованных, редкая (реже 1 раза в неделю) — 22,1 %. Распространенность ГЭРБ (изжога и/или кислая отрыжка 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) регистрировалась на уровне 23,6 % [5].

Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и постепенным утяжелением течения. В последние 10–15 лет в 2–3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс­эзофагиты; среди 10–20 % пациентов с рефлюкс­эзофагитом развивается пищевод Барретта, который является предраковым заболеванием (метаплазия многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода в цилиндрический, как следствие — ГЭРБ). Как правило, ГЭРБ подразделяется на две формы: рефлюкс­эзофагит, или повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, и ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) — повреждение слизистой пищевода, не выявляемое при эндоскопическом исследовании. При обеих указанных формах наиболее часто регистрируемым симптомом является изжога, которая сочетается с регургитацией (срыгивание кислоты). Следует признать, что нет четкого соответствия между степенью тяжести ГЭРБ и выраженностью клинических симптомов. При выраженной и упорной изжоге при эндоскопии могут обнаруживаться только минимальные изменения, хотя иногда выраженный рефлюкс­эзофагит не сопровождается никакими жалобами.

Среди причин, приводящих к ГЭРБ (см. выше) и ее проявлению — изжоге, практически все исследователи выделяют недостаточность запирательного механизма кардии [2]. Возникновение желудочно­пищеводного заброса является результатом относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии, при этом абсолютная кардиальная недостаточность встречается намного чаще, чем относительная. Главная роль в запирательном механизме кардии отводится состоянию нижнего пищеводного сфинктера. Известно, что давление в этой зоне у здоровых людей существенно выше, чем у больных ГЭРБ. Тонус пищеводного сфинктера находится под воздействием ряда экзогенных и эндогенных факторов, в частности гормонов и гормоноподобных веществ, секретируемых ЖКТ. Тонус этого сфинктера могут снижать некоторые продукты питания: кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, жиры. Чрезмерное табакокурение также оказывает негативное действие на развитие гастроэзофагеального рефлюкса, прежде всего снижая давление нижнего сфинктера пищевода. Прием алкоголя является частой причиной появления изжоги. В этом случае первопричиной считается непосредственное действие на слизистую оболочку пищевода и/или косвенное влияние на нижний сфинктер пищевода, при этом наблюдается уменьшение давления [6].

Достаточно частой причиной развития ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Известно, что хиатальная грыжа регистрируется почти у 50 % обследованных в возрасте старше 50 лет, при этом у большинства эндоскопически определяются признаки рефлюкс­эзофагита, сопровождаемого проявлениями изжоги различной интенсивности. Давно продемонстрирована связь между риском развития рефлюкс­эзофагита и уровнем закисления пищевода, однако наибольшее значение в этом процессе приобретает снижение пищеводного клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода [2].

Попытки лечения изжоги проводились уже многие столетия назад. Так, известно, что еще древнегреческие врачи купировали изжогу порошком, приготовленным из размельченных морских раковин. В настоящее время для лечения изжоги предложено немало препаратов, используются различные схемы их приема, однако проблема эффективности терапии этого страдания остается актуальной. Поскольку изжога является основным симптомом ГЭРБ, многокомпонентное лечение последней безусловно позитивно сказывается и на купировании ее проявлений (изжога, регургитация, боли и жжение за грудиной и др.).

Медикаментозное лечение ГЭРБ включает следующие группы лекарственных препаратов: антисекреторные средства (блокаторы H₂­рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы — ИПП), прокинетики, антациды и альгинаты [7]. Эффективной терапией ГЭРБ сейчас признается лечение, максимально купирующее базовый симптом. Во многих работах, отвечающих требованиям медицины, основанной на доказательствах, было показано, что ИПП в купировании изжоги превосходят плацебо, прокинетики и блокаторы H₂­рецепторов гистамина [8, 9]. ИПП эффективно контролирует уровень pH в нижней трети пищевода, вследствие чего выраженность симптомов ГЭРБ быстро уменьшается и они исчезают (в течение 3 суток после назначения омепразола или эзомепразола). Однако в последние годы, несмотря на высокие терапевтические результаты при использовании ИПП в лечении ГЭРБ, стали накапливаться данные о рефрактерности некоторых пациентов к стандартной кислотосупрессивной терапии [10, 11]. Часть исследователей говорят об этом состоянии, когда назначение ИПП в течение минимум 12 недель дважды в день не дает позитивного результата или обеспечивает частичный эффект [12]. Другие авторы придерживаются мнения, что для заключения о неэффективности ИПП необходимо 4­недельное назначение лекарства при его однократном приеме в сутки. Сохранение основных проявлений ГЭРБ (изжога и регургитация) после завершения курса терапии ИПП встречается в клинической практике достаточно часто. Имеются наблюдения, что при приеме ИПП один раз в сутки симптоматика ГЭРБ сохраняется, и это в большей мере относится к неэрозивной форме заболевания пищевода [13]. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), проведшей анкетирование 1000 пациентов с симптомами ГЭРБ, получавших ИПП, остаточные явления заболевания после курса терапии отметили 38 % опрошенных [14]. Общая же частота случаев неэффективности стандарт­ных доз ИПП при лечении больных ГЭРБ с сохранением симптомов заболевания колеблется от 10 до 40 % [11]. В настоящее время обсуждаются причины рефрактерности ГЭРБ к терапии ИПП (связанные с поведением пациентов или с лечением), однако в любом случае накопленный опыт по данной проблеме заставляет клиницистов более реально и критично относиться к применению ИПП при ГЭРБ.

В связи с приведенными фактами многие исследователи и врачи при лечении ГЭРБ и ее проявлений (изжога, регургитация и др.) вновь обращаются к ранее широко применяемым, но ныне вытесненным мощными блокаторами секреции антацидам и альгинатам. В последние годы соединения этих групп, как правило, использовались для разового купирования изжоги или включались в комплексную терапию ГЭРБ. Имеется мнение о необходимости добавления к терапии пациентов с резистентной ГЭРБ и при неполном контроле над симптомами на фоне применения ИПП (однократный прием) антацидных средств и альгинатов [15]. Еще одно обстоятельство свидетельствует о целесообразности включения антацидов в терапию ГЭРБ. Имеются сведения об отсроченности лечебного эффекта (от 1 до 7 дней) при применении ИПП, в то время как антациды и альгинаты воздействуют на проявления заболевания в кратчайшие сроки, иногда почти моментально, и это обеспечивает успех ранней симптоматической терапии.

Об опыте применения антацидных препаратов в лечении ГЭРБ и симптомов этого заболевания имеется достаточно много информации, но ряд исследователей обращают внимание на альгинаты как на средство, способное эффективно устранять проявления ГЭРБ [16, 17]. В нашей стране из числа альгинатных препаратов наиболее известен Гевискон, выпускаемый компанией Reckitt Benckiser Healthcare. До сих пор среди медицинского сообщества нет единого мнения касательно того, относятся ли альгинаты к антацидам или являются самостоятельной группой лекарств. Вместе с тем по фармакологическому указателю Гевискон относится к антацидам и адсорбентам, хотя альгинаты обладают различными с антацидами механизмами действия.

В 1881 г. британский химик Е. Stanford выделил альгинаты из водорослей; позднее он показал, что они обладают многими свойствами, включая способность стабилизировать вязкие суспензии, образовывать пленки и переходить в гелевую форму. Уже во второй половине прошлого века было обнаружено, что альгиновая кислота относится к полисахаридам, ее молекулы построены из остатков D­маннуроновой и L­гулуроновой кислот. Остатки маннуроновой кислоты обеспечивают альгинатным растворам необходимую вязкость, а остатки гулуроновой кислоты образуют гелевую субстанцию при реакции с катионами кальция. Именно наличием альгиновой кислоты, представленной в Гевисконе альгинатом натрия, объясняются основные фармакологические и клинические эффекты этого препарата. При взаимодействии лекарства с хлористо­водородной кислотой желудочного сока образуется своеобразный гелевый барьер, или «плот», который предотвращает дальнейшее попадание кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Путем формирования механического барьера, или «плота», альгинат натрия оказывает антирефлюксный эффект без избирательности к типу рефлюкса, т.е. он препятствует забросу как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого в пищевод. Антирефлюксные механизмы действия Гевискона можно назвать универсальными не только по степени значимости и временному интервалу, но и по качеству производимого эффекта. Так, Гевискон способен на длительное время, а именно в течение более 4,5 часа, уменьшать количество патологических рефлюксов, как гастроэзофагеальных, так и дуоденогастральных. Помимо этого, альгинат натрия обладает сорбционными свойствами в отношении содержимого дуоденального рефлюкса. Это позволяет предохранять слизистую оболочку дистального отдела пищевода от агрессивной среды рефлюкса.

Описанные механизмы действия альгинатов и Гевискона, как уже говорилось выше, отличаются от механизмов действия антацидов (для последних характерны адсорбция и нейтрализация соляной кислоты в просвете желудка, а при рефлюксе — в пищеводе).

В работе Е.В. Онучиной и соавт. [18] было проведено сравнительное исследование клинической эффективности Гевискона и алюминиево­магниевого антацидного препарата на 3­й и 7­й день наблюдения у пациентов с ГЭРБ пожилого и старческого возраста. В открытое рандомизированное исследование включили 60 больных ГЭРБ — 17 мужчин и 43 женщины в возрасте от 60 до 85 лет. Все пациенты случайным образом были распределены в 2 группы: больные 1­й группы получали альгинатный препарат Гевискон форте в дозе 10 мл 3 раза в день; больные 2­й группы получали алюминиево­магниевый антацидный препарат (1 пакетик 3 раза в день). Критерием включения в работу являлась степень А эрозивной формы ГЭРБ. Практически все пациенты до лечения предъявляли типичные пищеводные (изжога, отрыжка) и/или внепищеводные жалобы (хронический кашель, першение в горле). Результаты исследования свидетельствуют, что на 3­й день терапии число больных с сохранившимся симптомом изжоги в группе альгината было в 3, а выраженность симптомов в 2 раза ниже такового в группе антацида. Аналогичная закономерность сохранялась и к 7­му дню лечения. Подобную тенденцию также обнаружили в отношении частоты и выраженности кислой отрыжки. Заметим, что прием антацида повлиял на частоту отрыжки лишь к 7­му дню терапии, а частота сохраняющегося симптома в группе альгината была достоверно ниже, чем в группе антацида (3,3 против 30,0 %; р = 0,01). Результаты работы свидетельствуют, что прием альгинатов в сравнении с антацидами оказывал более полный и ранний эффект по купированию изжоги, отрыжки, а также кашля, першения в горле, болей в эпигастрии. Полученные данные свидетельствуют, что Гевискон обладает ранним и стойким клиническим эффектом в отношении купирования вышеперечисленных симптомов. В то же время исследуемый антацидный препарат оказывал достоверное влияние только на симптомы пищеводных синдромов. Следует отметить, что в группе приема антацида зарегистрировано усиление запоров, что можно расценивать как отрицательное качество лекарства при приеме людьми пожилого и старческого возраста. Авторы рекомендуют Гевискон больным ГЭРБ указанных возрастов в качестве эффективного и безопасного симптоматического лекарства. Он показан в начальные дни курсовой терапии ИПП первой генерации, а также в режиме монотерапии — для поддержания стойкой ремиссии.

Данные литературы свидетельствуют о весьма высокой эффективности Гевискона (до 84 % пролеченных) при купировании проявлений ГЭРБ. По мнению отдельных авторов, альгинат снижает уровень кислотности в пищеводе быстрее, чем блокаторы H₂­гистаминовых рецепторов и ИПП (омепразол).

В работах отечественных авторов, посвященных анализу применения Гевискона в лечении ГЭРБ, устранении желудочно­пищеводного рефлюкса, купировании изжоги, также указывается на его эффективность и перспективность применения в лечении рассматриваемой патологии.

Так, Ю.В. Васильев и соавт. [19] сообщали о позитивном опыте применения Гевискона в дозе 20 мл 4 раза в день для купирования желудочно­пищеводного рефлюкса у больных ГЭРБ и устранения основных клинических симптомов, включая изжогу. На фоне терапии изжога уменьшалась или исчезала в течение в среднем 2,4 ± 0,8 дня, отрыжка воздухом — 3,2 ± 1,4, регургитация — 2,8 ± 1,7 дня. В работе И.Г. Пахомовой и соавт. [18] суспензией Гевискон форте (10 мл 3 раза в сутки и на ночь в течение 14 дней) было пролечено 14 пациентов с жалобами на изжогу, сопровождавшую у них эрозивную и неэрозивную формы ГЭРБ. На фоне терапии почти у всех больных отмечено полное купирование изжоги к концу лечения, лишь у одного пациента жалобы сохранялись. Авторы подчеркивают, что уже через 24 часа почасовая динамика нивелирования изжоги достигла минимума при обеих формах ГЭРБ, а частота эпизодов изжоги значительно снизилась уже на 2­й день лечения. При оценке эндоскопической картины у больных ГЭРБ на фоне лечения Гевисконом форте отмечена положительная динамика, связанная с регрессом как эрозивных, так и поверхностных воспалительных изменений в пищеводе. Подчеркивается существенное улучшение качества жизни у пролеченных пациентов, связанное с купированием часто беспокоящей изжоги и абдоминальной боли.

Рассматриваемый альгинатный препарат существует в нескольких формах: Гевискон в виде суспензии, Гевискон форте в виде суспензии (анисовой или мятной), Гевискон — жевательные таблетки (лимонные и мятные). Гевискон форте отличается от Гевискона повышенным содержанием активного вещества (1 г натрия альгината против 500 мг).

К показаниям для назначения Гевискона относится симптоматическое лечение диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока, и ГЭРБ с ее проявлениями, в т.ч. изжогой, регургитацией и др. При этом альгинатный препарат может использоваться как в виде монотерапии, так и в составе комплексной терапии совместно с H₂­блокаторами гистамина или ИПП. После купирования обострения ГЭРБ альгинаты могут применяться в качестве поддерживающей терапии [7].

Гевискон может быть рекомендован для лечения ГЭРБ при беременности, что обусловлено отсутствием всасывания в системный кровоток его основных компонентов. При наличии эпизодической изжоги у здоровых лиц Гевискон также может быть полезен. Из побочных эффектов можно отметить лишь редкие аллергические реакции.

Складывается впечатление, будто альгинатные препараты могут уже в ближайшее время потеснить традиционные антациды как средство купирования проявлений ГЭРБ и займут более заметное место в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ.

Впервые опубликовано в журнале «Фарматека», 2011 г., № 20