Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Medical and social problems of family" 1 (том 18) 2013

Back to issue

Эффективность стимуляции суперовуляции в программах ВРТ у женщин с предшествующими оперативными вмешательствами на придатках матки

Authors: Фаннуш Рами, Бабенко О.М., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Obstetrics and gynecology, Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель: оценить эффективность стимуляции суперовуляции у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами на придатках матки.
Материал и методы: обследованы 133 женщины активного репродуктивного возраста, имевшие в анамнезе вмешательства на придатках матки, обратившиеся для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Пациентки были обследованы в соответствии с существующими алгоритмами.
Результаты: в результате стимуляции у половины женщин с операциями на одном из яичников фолликулы получены только в неоперированном яичнике (57,89 и 53,85 %). Количество полученных и оплодотворенных ооцитов у данной категории больных также меньше.
Выводы: любые оперативные вмешательства на яичниках влияют на овариальный резерв и результаты стимуляции овуляции в программах ВРТ.

Мета: оцінити ефективність стимуляції суперовуляції в пацієнток із попередніми оперативними втручаннями на придатках матки.
Матеріал і методи: обстежені 133 жінки активного репродуктивного віку, які мали в анамнезі втручання на придатках матки і які звернулися для лікування безплідності з використанням допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Пацієнтки були обстежені відповідно до існуючих алгоритмів.
Результати: у результаті стимуляції в половини жінок з операціями на одному з яєчників фолікули отримані тільки в неоперованому яєчнику (57,89 і 53,85 %). Кількість отриманих і запліднених ооцитів у даної категорії хворих також менша.
Висновки: будь-які оперативні втручання на яєчниках впливають на оваріальний резерв та результати стимуляції овуляції в програмах ДРТ.

Objective: to assess the effectiveness of superovulation stimulation in female patients with previous surgery on the uterine appendages.
Materials and Methods: the study included 133 women of active reproductive age with a history of surgical interventions on the uterine appendages, who applied for the treatment of infertility using assisted reproductive technology (ART). The patients were examined in accordance with the existing algorithms.
Results: as a result of stimulation, in half of the women with the operations of one of the ovarian the follicles had been obtained only in the non-operated ovary (57.89 and 53.85 %). The number of obtained and fertilized oocytes in this group of patients was also less.
Conclusions: any surgery on the ovaries influences the ovarian reserve and results of ovarian stimulation in ART programs.


Keywords

ВРТ, стимуляция суперовуляции, бесплодие, резекция яичников, сальпингэктомия.

ДРТ, стимуляція суперовуляції, безплідність, резекція яєчників, сальпінгектомія.

ART, superovulation stimulation, infertility, ovarian resection, salpingectomy.

Бесплодный брак до настоящего времени остается одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. В последнее десятилетие параллельно с непрерывным увеличением распространенности бесплодия происходит быстрое развитие диагностических возможностей в гинекологии. Это увеличивает процент выявления заболеваний придатков матки и приводит к увеличению доли оперативных вмешательств [1].

Около 40 % пациенток, обращающихся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения, имеют в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках и маточных трубах [1, 2]. Влияние оперативных вмешательств на органы репродуктивной системы в достаточной мере не изучено.

Исследование функционального состояния яичников у женщин, перенесших хирургические вмешательства, будет способствовать более успешному лечению бесплодия, так как позволит прогнозировать функциональное состояние яичников и выбрать адекватный метод воздействия [3, 4]. Остаются также нерешенными вопросы, касающиеся тактики ведения данного контингента больных в программах вспомогательных репродуктивных технологий  (ВРТ).

Целью данного исследования было оценить эффективность стимуляции суперовуляции у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами на придатках матки.

Материал и методы

Обследованы 133 женщины активного репродуктивного возраста, обратившиеся в отделение лечения бесплодного брака Донецкого регионального центра охраны материнства и детства. В 1­ю группу (основную) вошли 53 женщины, перенесшие операции на яичниках. Во 2­ю (контрольную) группу включены 80 женщин с неоперированными яичниками. Первая группа была разделена по подгруппам: 19 (подгруппа П) — резекция правого яичника, 13 (подгруппа Л) — резекция левого и 21 (подгруппа О) — обоих яичников. Данные по операциям на одном яичнике анализировались как по каждому яичнику отдельно, так и в целом (1Л + 1П).

Все пациентки были обследованы в соответствии с Приказом МЗ Украины № 582 [5]. Индукцию овуляции проводили по традиционным протоколам. В процессе индукции овуляции пациентки прошли тщательный клинико­лабораторный контроль, в качестве триггера овуляции использовали препарат хорионического гонадотропина человека, который вводили при достижении лидирующим фолликулом диаметра 18 мм. Недостаточным ответом считали развитие менее двух преовуляторных фолликулов в расчете на один яичник.

Статистическая обработка данных выполнялась на ПК с использованием пакетов программ Word и Exсel. Рассчитывались средние величины, ошибка средней и доли. Данные считались достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Пациентки обследованных групп достоверно не отличались по возрасту (32,42 ± 0,92; 31,85 ± 1,11; 31,81 ± 0,88 и 32,21 ± 0,45 года соответственно по группам) и характеру менструальной функции (p > 0,05). Длительность бесплодия составила от 1 года до 18 лет, в среднем — 7 лет. Это говорит о том, что большинство женщин поздно обращаются за специализированной помощью либо длительно получают неэффективное лечение. Необходимо отметить, что нами не было выявлено различий в средней длительности бесплодия между женщинами, перенесшими резекцию обоих яичников (7,43 ± 0,96 года), и женщинами, имевшими операции только на трубах (7,04 ± 0,49 года). Интересно, что у женщин с операциями на правом яичнике длительность бесплодия (10,47 ± 1,00 года) была достоверно (почти на 5 лет) выше, чем при оперированном левом яичнике (5,96 ± 1,21 года), в среднем — на 3 года, чем при резекции обоих яичников или сальпингэктомии (p < 0,05). Полученные данные, по­видимому, можно объяснить ошибкой выборки, так как при расчете средней длительности бесплодия в случае операции на одном из яичников (подгруппы 1Л + 1П) полученный показатель достоверно не отличался от средних в других группах (8,22 ± 1,07 года) (p > 0,05).

Примерно у каждой третьей или четвертой женщины бесплодие было первичным (26,32; 23,08; 38,10 и 26,25 % соответственно по группам) (p > 0,05). Эти данные совпадают с данными В.К. Чайки и соавт. о структуре бесплодия у женщин с его давностью 5–10 лет [1].

Практически всем пациенткам проводилась стимуляция суперовуляции по короткому или длинному протоколу (табл. 1). Супердлинный протокол использовался всего у 3 из 133 обследованных женщин (по одной в каждой группе, p > 0,05). В то же время необходимо отметить, что частота использования того или иного протокола достоверно отличалась между группами. Так, практически у всех (87,50 %) женщин с одним оперированным яичником или с операциями на трубах (80,0 %) использовался длинный протокол, тогда как при операциях на обоих яичниках — только у половины (52,38 %) (p < 0,05). Данный результат, по­видимому, можно объяснить различиями в причинах выполненных операций.

Как видно из табл. 2, в результате проведенной стимуляции фолликулы необходимого размера получены в обоих яичниках практически у всех женщин групп 1О и 2 (19 или 90,48 % и 71 или 88,75 % соответственно). Всего у 5 % из них проводилась пункция только одного из яичников.

В то же время фолликулы в обоих яичниках после операции на одном из них получены только у трети пациенток (31,25 %), что достоверно ниже, чем у женщин, оперированных на трубах или на обоих яичниках одновременно (p < 0,05). У половины женщин подгрупп 1П и 1Л фолликулы получены только из неоперированного яичника (57,89 и 53,85 %). У 3 (15,79 %) пациенток с операциями на правом яичнике фолликулы получены только в данном яичнике и у 1 (7,69 %) — при операциях на левом. Полученный результат можно объяснить тем, что операции на одном яичнике обычно выполняются в связи с опухолевидными образованиями в нем, приводящими к удалению большой части функционирующей ткани. Тогда как двусторонние операции зачастую выполняются в связи бесплодием и наличием СПКЯ, когда оперативное вмешательство направлено на демедулляцию с максимальным сохранением фолликулярного аппарата яичника.

Главным конечным результатом проведения стимуляции овуляции считается наступление беременности, завершившейся родами. Тем не менее важно получить достаточное количество ооцитов для оплодотворения. В табл. 3 представлены данные о среднем количестве полученных ооцитов. Из нее видно, что при любых операциях на яичниках количество полученных ооцитов достоверно меньше, чем у женщин с неоперированными яичниками. При сравнении пациенток с операциями на одном из яичников и на двух сразу (табл. 3) оказалось, что у первых ооцитов получено в 1,14 раза меньше, хотя различия оказались статистически недостоверными (p > 0,05). В то же время сравнение по каждому яичнику в отдельности выявило существенные различия по данному параметру: при операциях на правом яичнике получено в 1,3 раза менше ооцитов, чем при операциях на левом (p < 0,05).

По данным Kuo­Chung Lan и соавт. [6], ответ на стимуляцию здоровых яичников у правого яичника выше, чем у левого. Полученные нами результаты подтверждают эту находку, так как в нашем исследовании при операциях на правом яичнике в половине случаев фолликулы получены только из левого, и их было меньше, чем из правого.

Количество оплодотворенных ооцитов при неоперированных яичниках было несколько выше, что указывает на получение у этих женщин большего количества ооцитов хорошего качества. В то же время в количестве перенесенных эмбрионов достоверных различий не выявлено, что обусловлено в первую очередь установкой на перенос небольшого количества эмбрионов для снижения вероятности наступления многоплодной беременности.

Выводы

Таким образом, проведенное исследование показало, что любые оперативные вмешательства на яичниках влияют на овариальный резерв и результаты стимуляции овуляции в программах ВРТ. Наиболее неблагоприятный прогноз в плане количества полученных ооцитов отмечается при односторонних операциях на яичниках в связи кистами или кистомами, особенно справа. Требуются дальнейшие исследования о влиянии вида и размера кистом, а также вида оперативного вмешательства на овариальный резерв и эффективность стимуляции овуляции.


Bibliography

1. Бесплодный брак: Практическое руководство / Под ред. чл.­корр. НАМН Украины, профессора В.К. Чайки. — Донецк: Лавис, 2012. — 384 с.

2. Ищенко А.И. Результативность метода экстракорпорального оплодотворения после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы (литературный обзор) / А.И. Ищенко, А.В. Морозова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — № 4. — C. 115­126.

3. Sills E.S. Ovarian reserve screening in infertility: Practical applications and theoretical directions for research / Sills E.S., Michael M.В. Alper, Anthony P.H.В. Wals // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. — 2009. — Vol. 146, Issue 1. — P. 30­36.

4. Value of ovarian reserve testing before IVF: a clinical decision analysis / [Mol B.W., Verhagen T.E., Hendriks D.J. et al.] // Hum. Reprod. — 2006. — Vol. 21(7). — P. 1816­1823.

5. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Клінічний протокол «Тактика ведення жінок з безпліддям».

6. Significantly superior response in the right ovary compared with the left ovary after stimulation with follicle­stimulating hormone in a pituitary down­regulation regimen / [Kuo­Chung Lan, Fu­Jen Huang, Yi­Chi Lin et al.] // Fertil Steril. — 2010. — Vol. 93. —  P. 2269­2273.


Back to issue