Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Medical and social problems of family" 1 (том 18) 2013

Back to issue

Дополнительные возможности ультразвукового исследования при раке яичников

Authors: Шкарбун К.Д., Шкарбун Л.И., КЛПУ «Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение»

Categories: Obstetrics and gynecology, Investigation methods, Oncology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель: анализ возможностей дополнительных ультразвуковых методик в установлении распространенности и стадии процесса при злокачественных новообразованиях яичников.
Материал и методы: проанализированы результаты магнитной спиральной компьютерной томографии и классического трансвагинального ультразвукового исследования у 52 женщин с объемом опухоли более 200 см3 на фоне асцита, степень распространенности была уточнена в одном случае. Основную группу составили 19 женщин, у которых дополнительно к стандартному трансвагинальному ультразвуковому исследованию проводили трансректальное исследование органов и структур малого таза, а так же внедряли собственную авторскую методику с контрастированием прямой кишки. Контрольную группу составили 33 пациентки с традиционными методами УЗИ.
Результаты: при использовании трансректального ультразвукового исследования и авторской методики трансвагинального ультразвукового исследования с водным контрастированием прямой кишки получены дополнительные данные в 36,7 % случаев. Диагностированы метастатически пораженные лимфоузлы в малом тазу различной локализации, вовлечение в процесс (диссеминаты) ректовагинальной перегородки, прямой кишки, маточных труб.
Выводы: предложенные нами дополнительные ультразвуковые методики позволили уточнить стадию заболевания (в трех случаях изменить со II на III) и контролировать динамику развития патологического процесса.

Мета: аналіз можливостей додаткових ультразвукових методик у встановленні поширеності та стадії процесу при злоякісних новоутвореннях яєчників.
Матеріал і методи: проаналізовані результати магнітної спіральної комп’ютерної томографії та класичного трансвагінального ультразвукового дослідження у 52 жінок з об’ємом пухлини більше ніж 200 см3 на тлі асциту, ступінь поширеності був уточнений в одному випадку. Основну групу становили 19 жінок, у яких додатково до стандартного трансвагінального ультразвукового дослідження проводили трансректальне дослідження органів і структур малого таза, а так само впроваджували власну авторську методику з контрастуванням прямої кишки. Контрольну групу становили 33 пацієнтки з традиційними методами УЗД.
Результати: при використанні трансректального ультразвукового дослідження та авторської методики трансвагінального ультразвукового дослідження з водним контрастуванням прямої кишки отримані додаткові дані в 36,7 % випадків. Діагностовані метастатично уражені лімфовузли в малому тазі різної локалізації, залучення в процес (дисемінанти) ректовагінальної перегородки, прямої кишки, маткових труб.
Висновки: запропоновані нами додаткові ультразвукові методики дозволили уточнити стадію захворювання (у трьох випадках змінити з II на III) і контролювати динаміку розвитку патологічного процесу.

Objective: to analyze possible additional ultrasonic techniques to establish the prevalence and stage of ovarian malignancy.
Material and Methods: the results of spiral computed tomography and conventional transvaginal ultrasound examination were analyzed in 52 women with the tumor’s volume more than 200 cm3 following ascites, the prevalence of the disease was established in one case. Study group comprised 19 women who, in whom in addition to the standard transvaginal ultrasound transrectal examination of organs and structures of the pelvis has been carried out, as well as author’s technique with contrast enhancement of the rectum. The control group consisted of 33 patients with conventional ultrasound examination.
Results: while sing transrectal ultrasound examination and author’s technique of transvaginal sonography with water contrast enhancement of the rectum we have obtained additional information in 36.7 % of cases. There were diagnosed metastatic lymph nodes of various localization in the pelvis, involvement in the process (disseminates) of rectovaginal septum, rectum, uterine tubes.
Conclusions. The proposed additional ultrasound techniques made it possible to refine the stage of the disease (in three cases stage II was changed to stage III) and to control the dynamics of the development of pathological process.


Keywords

рак яичников, ультразвуковая диагностика.

яєчників, ультразвукова діагностика.

ovarian cancer, ultrasound diagnosis.

В онкогинекологии рак яичников (РЯ) является наиболее агрессивной формой раковой болезни [12, 15]. Показатели заболеваемости и летальности при РЯ имеют постоянную тенденцию к увеличению и в 2011 году составили в Украине 15,7 и 9,8, а в Донецкой области — 17,4 и 10,3 на 100 000 женского населения соответственно [7]. Пятилетняя выживаемость у пациенток с РЯ напрямую зависит от стадии заболевания и при І стадии составляет 75,2 %, а при ІІІ–IV стадиях — 5–24 % [2]. Однако, по данным Международной федерации акушерства и гинекологии, к началу первичного лечения у 70 % женщин уже присутствуют местно­распространенные формы РЯ [3, 17].

Несмотря на бурное развитие диагностической техники, внедрение в клиническую практику современных технологий — компьютерной, магнитно­резонансной и позитронно­эмиссионной томографий, на текущий момент именно ультразвуковое исследование (УЗИ) все еще остается методом первой линии в уточняющей дооперационной диагностике РЯ [1, 10, 14].

Это обусловлено доступностью аппаратуры, сравнительной дешевизной, возможностью многократных повторений, отсутствием ионизирующего излучения [16].

Наиболее распространенным способом ультразвукового исследования при РЯ является В­режим серой шкалы. При сложных изменениях яичников опытные ультразвуковые диагносты могут достигнуть высокой чувствительности в обнаружении овариальных опухолей (до 100 %), однако специфичность в характеристике выявленных изменений едва достигает 50 % [9, 11].

Для повышения специфичности серошкальных исследований в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений предложены различные морфологические оценочные системы, которые учитывают такие особенности яичниковых образований, как эхогенность, толщина стенки, наличие перегородок и др. Считают, что в сравнении с доброкачественными процессами злокачественные поражения чаще представлены большими солидными узлами, сложными кистами с толстыми стенками, внутренними вегетациями (сосочковыми разрастаниями) и множественными перегородками [4, 13]. Несмотря на то, что УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении объемных образований яичников (90–96 и 98–99 % соответственно), положительный прогностический показатель данного метода в отношении рака яичников не превышает 7–10 %, что в основном объясняется его относительно низкой распространенностью [13].

Однако применение оценочных систем не приводит к существенному повышению специфичности ультразвуковых исследований, как это наблюдается, например, при сочетании серошкального изображения с допплеровскими методиками, которые предоставляют дополнительную информацию о наличии кровеносных сосудов в ткани опухоли, их относительной скорости кровотока и индексах сопротивления. Включение допплеровских методик (цветовое, энергетическое допплеровское картирование, режим спектральной допплерометрии) позволяет повысить специфичность УЗИ, значительно уменьшить количество ложноположительных результатов и необоснованных лапаротомий [4].

Именно планирование лапаротомии, целесообразность ее проведения, объем предстоящего оперативного вмешательства, а также необходимость использования неоадъювантной терапии являются ключевыми моментами в определении тактики лечения пациенток с РЯ [5].

Простая констатация наличия опухолевого процесса в яичниках, доказанная серошкальным и допплеровским исследованиями, для решения этих тактически важных вопросов является недостаточной. Наиболее существенным аргументом в таких ситуациях становится распространенность процесса, взаимосвязь его с соседними органами, крупными магистральными сосудами, тазовой клетчаткой и брюшиной [8].

Цель данной публикации — анализ возможностей дополнительных ультразвуковых методик в установлении распространенности и стадии процесса при злокачественных новообразованиях яичников.

Материалы и методы

Обследованы 52 женщины в возрасте от 42 до 67 лет (средний показатель 58,0 ± 9,2 года) с морфологически верифицированным диагнозом РЯ. Основную группу составили 19 женщин, у которых дополнительно к стандартному трансвагинальному ультразвуковому исследованию (ТВУЗИ) проводили трансректальное исследование (ТРУЗИ) органов и структур малого таза, а также внедряли собственную авторскую методику с контрастированием прямой кишки. Контрольную группу составили 33 пациентки с традиционными методами УЗИ.

Все ультразвуковые исследования проводили на эхосканере экспертного класса Аplio МХ модель SSA­780 A с использованием мультичастотных абдоминального и интракавитарного датчиков частотой 5–2 и 9–7 МГц соответственно.

ТРУЗИ проводили всем женщинам с объемом опухоли свыше 200 см3 на фоне асцита, локализованного преимущественно в малом тазу, различной степени выраженности — от 30 мл и более. За 2–3 часа до исследования очищался кишечник. Исследование проводили в двух положениях пациентки — на обоих боках с подтянутыми к животу коленями. Изменение положения тела во время ТРУЗИ позволило при смещении датчика в стороны и нажатии рукой на переднюю брюшную стенку (инструментально­мануальный прием) получить изображение опухолевых инфильтратов, оценить их подвижность и эластичность, получить изображение задней стенки малого таза, сигмовидной, слепой кишок и частично петель тонкого кишечника. В течение исследования оценивались перистальтика, просвет, структура стенки кишок и окружающих тканей. Прежде всего обращали внимание на целостность, сохранение слоистости стенок, наличие опухолевых инфильтратов, их подвижность и смещаемость, а также на состояние регионарных лимфоузлов. При тесном соприкосновении опухолевого инфильтрата с подвздошными сосудами определяли наличие или отсутствие инвазивного повреждения.

Внедряли разработанный нами метод «Способ диагностики новообразований яичников» [6]. Это выполняли следующим образом: пациентка находилась в положении на спине с приподнятым тазом, под трансвагинальным ультразвуковым контролем вводили в прямую кишку латексный резервуар, предварительно надетый на наконечник кружки Эсмарха и освобожденный от воздуха. Постепенно в резервуар вводили теплую воду до тугого заполнения прямой кишки (в объеме от 300 до 500 мл) до появления первых болевых ощущений у пациентки, процесс заполнения контролировали визуально на экране монитора. Методика проведения представлена на рис. 1–4.

Во всех случаях учитывали размеры и объем опухолевого инфильтрата, инвазию его в близлежащие анатомические структуры (матку, маточные трубы, мочевой пузырь, прямую кишку, задний свод влагалища, пузырно­ и прямокишечно­маточное углубления, прямокишечно­влагалищную перегородку, окружающую клетчатку).

В режимах энергетического и цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии последовательно исследовали особенности кровотока в отдельных участках опухоли (капсула, периферическая и центральная зоны), а также в пораженных лимфатических узлах.

В качестве референтного метода использовали мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ), которую осуществляли на аппарате Philips Brilliance 64 с предварительным пероральным контрастированием кишечной трубки водорастворимыми фармпрепаратами. После обзорной топограммы и выбора исходного уровня сканирования производили сканы толщиной 5 мм с последующей реконструкцией по 2 мм. Учитывали состояние матки и придатков, прямой кишки, окружающей клетчатки, брюшины.

Морфологическая верификация диагнозов проведена во всех 52 случаях: путем цитологического исследования асцитической жидкости из брюшной полости — в 21 наблюдении (40,3 %), из малого таза (аспирация через задний свод) — в 27 (51,9 %) и гистологического исследования при диагностической биопсии лапароскопическим доступом — в 4 наблюдениях (7,8 %).

Результаты и обсуждение

С учетом особенностей крово­ и лимфоснабжения органов малого таза у женщин — лимфатические сосуды матки и яичников анастомозируют с сосудами прямой кишки, местом этих связей является прямокишечно­влагалищная перегородка — основной задачей нашего исследования явилось выявление инфильтрации опухолью окружающих органов и тканей, поиск диссеминатов и пораженных лимфатических узлов. Оценка границ, контуров выявленного опухолевого инфильтрата во многом зависела от размеров самой опухоли, акустических помех, связанных с «плавающими» петлями кишечника и его пневматизацией.

При ТРУЗИ в 3 случаях (15,8 %) выявлена тазовая лимфаденопатия, проявившаяся наличием одного или нескольких структурно измененных увеличенных лимфоузлов, расположенных в параректальной клетчатке и заднем своде, инфильтрация стенки прямой кишки (рис. 5–8).

При применении новой методики с водным контрастированием дополнительно к ТРУЗИ были выявлены патологические изменения в малом тазу в 4 случаях (21,1 %), представленных на рис. 9–12.

Общее число больных с уточненным характером распространенности онкопроцесса составило 7 (36,8 %) из основной группы наблюдения (19 женщин).

При проведении МСКТ с пероральным контрастированием во всех случаях были описаны узловые образования (11 чел. — 57,9 %) или инфильтраты малого таза (8 — 42,1 %). Дополнительно к УЗИ диагностированы пораженные забрюшинные лимфоузлы и метастатическое поражение брюшины, что составило 10,5 % (рис. 13,14).

Измененные лимфоузлы малого таза, зоны инфильтрации параметральной, параректальной клетчатки выявлены не были. Результаты наших исследований приведены в табл. 1.

Согласно данным, приведенным в табл. 1, из 52 обследованных больных РЯ методом стандартного УЗИ только в одном случае дополнительно выявили тазовую лимфаденопатию. Это было связано с большим объемом первичных опухолей, занимавших практически весь малый таз. Из группы наблюдения (19 больных) при использовании разработанных нами методик УЗД получена дополнительная информация о распространенности онкопроцесса на окружающие органы и ткани. В дальнейшем это послужило основанием для пересмотра стадии процесса в 4 (21,1 %) случаях из 19 и коррекции неоадъювантной терапии. Что касается метода МСКТ, безусловно, ему отдается лидерство в диагностике распространенности процесса в брюшной, грудной полости и забрюшинном пространстве. Методики ТРУЗИ и водного контрастирования прямой кишки требуют участия двух ассистентов, поэтому несколько сложны в техническом плане, однако результаты, получаемые при данном исследовании, имеют клиническую значимость.

Выводы

Разработанные нами новые ультразвуковые методы исследования органов малого таза у больных раком яичников позволили уточнить степень распространенности патологии в 7 случаях (36,8 %), выявить дополнительно вовлечение окружающих органов у 3 женщин (15,8 %) и поражение регионарных лимфоузлов — у 4 (21,1 %). Данные методы исследования существенно дополнили результаты других лучевых исследований и позволили уточнить стадию процесса. С учетом отсутствия лучевой нагрузки мы имеем возможность в процессе лечения отмечать динамику патологических изменений.


Bibliography

1. Буланова И.М. Ультразвуковая и магнитно­резонансная диагностика рецидивов и метастазов рака яичника / И.М. Буланова, Т.В. Буланова, Д.В. Буренчев // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2006. — № 1. — С. 53­58.

2. Вельшер Л.З. Клиническая онкология / Л.З. Вельшер, Б.И. Поляков, С.Б. Петерсон. — М.: Издательская группа «ГЭОТАР — Медиа», 2009. — С. 387­403.

3. Взаимосвязь между изменением под действием химиотерапии уровня конформационной формы комплемента и опухолеассоциированного антигена СА­125 в плазме крови больных раком яичников / О.А. Князева, Д.Д. Сакаева, Ф.Х. Камилов, В.А. Вахитов // Вопросы онкологии. — 2007. — Т. 53, № 6. — С. 696­698.

4. Лучевая диагностика злокачественных опухолей яичников / С.К. Терновой, И.Ю. Насникова, С.П.Морозов и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2009. — № 4–6. — С. 47­57.

5. Михановский А.А. Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных раком яичников / А.А. Михановский, А.В. Прокопюк, Т.Д. Павлова // Матеріали XI з’їзду онкологів України 29 травня — 2 червня 2006 р., Судак, Крим. — Київ, 2006. — С. 188­189.

6. Пат. 74079 Україна, МПК А61В8/08. Спосіб діагностики новоутворень яєчників / Шкарбун К.Д., Шкарбун Л.І.; заявник та патентовласник Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. — № u 201206371; заявл. 28.05.2012; опубл. 10.10.2012, Бюл. № 19.

7. Показники здоров’я населення та діяльності медичних установ Донецької області (включно з ЛПЗ безпосередньо підпорядкованих МОЗ) за 2011 рік: статистичні матеріали. — Донецьк, 2011. — 270 с.

8. Прокопюк О.В. Клiнiко­бiохiмiчнi та ультразвуковi критерiї оцінки ефективностi неoад’ювантної полiхiмiотерапiї у хворих на рак яєчників III–IV стадiй: Автореф. дис… к.м.н. / О.В. Прокопюк. — К., 2010. — 24 с.

9. Протеомика в диагностике рака яичников / В.Е. Шевченко, Н.Е. Арноцкая, Д.Е. Макаров и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2011. — № 2. — С. 140­149.

10. Рогожин В.А. Возможности МР­исследований в гинекологической практике / В.А. Рогожин // Променева діагностика, променева терапія. — 2011. — № 1–2. — С. 57­65.

11. Синицина М.Е. Роль ультразвуковой томографии в предоперационном стадировании и оценке эффективности лечения рака яичников: Дис… к.м.н. / М.Е. Синицина. — М., 2007. — 140 с.

12. Скрицька Т.В. Особливості клінічного перебігу раку яєчника, асоційовані з біологічними властивостями пухлинної тканини та рівнем фактора некрозу пухлин у крові хворих: Атореф. дис… к.м.н. / Т.В. Скрицька. — Київ, 2007. — 19 с.

13. Труфанов Г.Е. Рентгеновская компьютерная томография / Труфанов Г.Е., Рудь С.Д. — СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2008. — 1200 с.

14. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика в гинекологии: Руководство для врачей / Г.Е. Труфанов, В.О. Панова. — СПб.: ЭЛБИ–СПб., 2008. — 592 с.

15. Якимова Т.П. Фактор некрозу пухлин, апоптоз і клініко­морфологічна характеристика раку яєчників / Т.П. Якимова, С.М. Карташов, Т.В. Скрицька // Український радіологічний журнал. — 2006. — Т. 14. — С. 439­443.

16. Guidelines and Selection Criteria for Secondary Cytoreductive Surgery in Patients with Recurrent, Platinum­Sensitive Epithelial Ovarian Carcinoma / Dennis S. Chi, Kristina McCaughty, John P. Diaz [et al.] // CANCER. — 2006. — Vol. 106, № 9. — Р. 1933­1939.

17. Lutz A.M. Early Diagnosis of Ovarian Carcinoma: Is a Solution in Sight? / A.M. Lutz, J.K. Willmann, Ch.W. Drescher // Radiology. — 2011. — Vol. 259, №. 2. — P. 329­345.

Similar articles

Роль ультразвукового исследования в выборе тактики лечения рака яичников
Authors: Думанский Ю.В., Шкарбун К.Д., Шкарбун Л.И. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 2 (21) 2013
Date: 2013.06.25
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: М.В. Майоров, С.И. Жученко, Харьковская городская поликлиника № 5, О.Л. Черняк, к.м.н., кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО, М.А. Голубова, Департамент охраны здоровья Харьковского горсовета, врачи высшей категории
"News of medicine and pharmacy" 3 (401) 2012
Date: 2012.03.12
Authors: С.М. КОРНИЕНКО, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Г.Д. МИСУНА, ст.н.с. НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Гинекология (253) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.11.25
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Specialist manual
Пухлиноподібні утворення придатків матки як супутня гінекологічна патологія при гострій хірургічній патології у дівчат пубертатного віку
Authors: Радченко Г.В., Квіт Д.І., Львівська міська дитяча клінічна лікарня, Олійник А.П., Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012
Date: 2013.01.25
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue