Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Medical and social problems of family" 1 (том 18) 2013

Back to issue

Сучасні погляди на мікроекосистему піхви

Authors: Астахов В.М., Марван Аусcі, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Кафедра акушерства та гінекології № 2

Categories: Obstetrics and gynecology, Infectious diseases

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті наведені дані про широкий спектр патологічних станів, що розвиваються при порушенні мікроценозу піхви, та вказується на необхідність його інтегральної оцінки, щоб дати клінічний висновок про стан колонізаційної резистентності піхвового біотопу. На сьогодні вже неприпустимо засновувати діагностику піхвових інфекцій тільки на виявленні якогось одного мікроорганізму, що потенційно може бути збудником запального процесу. Змішані інфекції або захворювання, що розвинулися на тлі вираженого дисбалансу у складі мікроценозу, мають місце у 25–30 % випадків клінічно виражених інфекцій піхви.

В статье приведены данные о широком спектре патологических состояний, развивающихся при нарушении микроценоза влагалища, и указывается на необходимость его интегральной оценки, чтобы дать клиническое заключение о состоянии колонизационной резистентности влагалищного биотопа. На сегодняшний день уже недопустимо основывать диагностику влагалищных инфекций только на выявлении какого-нибудь одного микроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса. Смешанные инфекции или заболевания, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса в составе микроценоза, имеют место в 25–30 % случаев клинически выраженных инфекций влагалища.

The article presents data on a wide range of pathological conditions developing in violation of vaginal microcenosis and pointing to the need for its integral evaluation to provide a clinical conclusion on the state of colonization resistance of the vaginal biotope. As of today, it’s unacceptable to base diagnosis of vaginal infections only on identifying one particular microorganism that could potentially be the causative agent of the inflammatory process. Mixed infections or disease that developed on the background of significant imbalance in the composition of microcenosis occur in 25–30 % of clinically apparent vaginal infections.


Keywords

мікроекосистема піхви, вагітність, інфекційні захворювання.

микроэкосистема влагалища, беременность, инфекционные заболевания.

vaginal microecosystem, pregnancy, infectious diseases.

Піхвовий мікроценоз у жінок репродуктивного віку в нормі складається з постійних (індигенна, автохтонна мікрофлора) і транзиторних (алохтонна, випадкова мікрофлора) мікроорганізмів. Індигенна мікрофлора домінує за чисельністю популяції, хоча кількість її видів є невеликою на відміну від видової різноманітності транзиторних мікроорганізмів, загальна чисельність яких у нормі не перевищує 3–5 % від усього пулу, що становить мікроценоз. Стан колонізаційної резистентності піхви пов’язують саме з резидентною мікрофлорою, що в жінок репродуктивного віку являє собою велику групу лактобацил. Завдяки специфічній адгезії на епітеліальних клітинах утворюється біоплівка, що складається з мікроколоній лактобацил, що оточені продуктами їхнього метаболізму — глікокаліксом [4, 10, 18].

Нечисленні роботи свідчать, що піхвовий вміст має рідинні та клітинні компоненти, слиз, який продукується цервікальними залозами, транссудат, десквамований епітелій піхви та матки, лейкоцити і мікроорганізми [7, 12]. Процес утворення піхвового вмісту відносно постійний та кількісно на добу становить від 0,760 ± 0,004 мл до 4,50 ±0,12 мл. Під час статевого збудження продукування піхвової рідини збільшується. Цей субстрат називається «піхвовим мастилом». Кількісне збільшення рідини відбувається через приплив крові до піхвового венозного сплетення з подальшою транссудацією [21].

Піхвова рідина містить органічні та неорганічні речовини. Серед електролітів виявляються іони натрію, калію, магнію та хлориди. Вважається, що їхній вміст виявляє регулюючий вплив на транссудацію речовин через слизову оболонку піхви [1, 18].

Концентрація натрію, калію, магнію та хлоридів у піхвовій рідині значно відрізняється від показників у крові. Так, наприклад, уміст кальцію та калію у піхвовий рідині в 6 разів перевищує цей показник у плазмі крові. Рівень натрію та хлоридів становить 46 і 61 % відповідно від рівня у плазмі. Концентрація іонів магнію в фізіологічних умовах у 4 рази вища, ніж у сироватці крові [2, 4].

У піхвовій рідині виявлено тринадцять амінокислот: аланін, аргінін, аспарагінова кислота, гліцин, гістидин, лейцин, ізолейцин, пролін, серин, таурин, треонін, триптофан і валін. Кількісний уміст амінокислот наближається до значень у плазмі крові, однак рівні вмісту глутамінової кислоти та цистеїну мають тенденцію до збільшеня [3, 11].

Необхідно зважати, що дослідники при вивченні складу мікрофлори піхви використовують різні методи та засоби, що дозволяє виділяти з піхвового вмісту часто далеко не повний спектр мікроорганізмів. Тому порівняльний аналіз робіт є складним. Якщо до того ж додати необхідність урахування таких факторів, як вік, дні менструального циклу, використання контрацептивних засобів, інтенсивність статевого життя, виключення чи наявність вагітності та соматичної патології, що впливає на рівень статевих гормонів, стає очевидною тяжкість визначення середніх показників параметрів піхвової мікроекосистеми.

У той же час відомі дослідження свідчать, що у здорових жінок репродуктивного віку загальна кількість мікроорганізмів у піхвовому виділенні становить 6–8,5 КУО/мл (або на 1 г), вони належать до різних видів, число яких може досягати 40 та більше. Домінуючими бактеріями піхвового середовища є Lactobacillus (95–98 %) — велика група бактерій, головним чином мікроаерофілів. Значно меншу частку становлять облігатно­анаеробні види лактобацил. Незважаючи на різноманітність видового складу лактобацил (понад 10 видів), що виділяються з піхви здорових жінок, не вдається визначити жодного виду, що був би в усіх жінок. Серед транзиторних мікроорганізмів піхви частіше за інших вдається виділити коагулазонегативні стафілококи, у першу чергу Staphylococcus epidermidis [19].

Як видно з наведеного переліку, видова різноманітність піхвової мікрофлори велика, а можливі поєднання мікроорганізмів настільки численні, що можна говорити лише про деякі загальні тенденції. Так, більшість дослідників [2–4] вважають, що у здорових жінок, окрім лактобацил, найчастіше в піхві виявляють непатогенні коринебактерії і коагулазонегативні стафілококи — 60–80 % обстежених. Серед облігатно­анаеробних бактерій у першу чергу привертає увагу група BacteroidesPrevotella, що пов’язано з високою значимістю етіологічних агентів при запальних захворюваннях геніталій. Такі бактерії зустрічаються в низьких титрах у 55 % здорових жінок [11, 18].

Під час вагітності під впливом гормонів жовтого тіла слизова оболонка піхви стає особливо товстою. Еластичність клітин проміжного шару збільшується, синтез глікогену в них здійснюється з максимальною інтенсивністю. Створюються сприятливі умови для життєдіяльності лактобацил. Із прогресуванням вагітності знижується чисельність транзиторних мікроорганізмів і збільшується кількість лактобацил. У зв’язку з постійно низькими показниками рН (3,8–4,2) створюються сприятливі умови для кількісного збільшення деяких мікроорганізмів транзиторної групи, таких як генітальні мікоплазми та дріжджеподібні гриби. Частота їхнього виділення у вагітних різних груп ризику зростає до 25–30 %. Із розвитком вагітності та особливо у терміні пологів знижується кількість аеробних видів, таких як коліформні бактерії, і таких облігатних анаеробів, як бактероїди та пептострептококи, збільшується число лактобацил. Таким чином, до терміну пологів знижується рівень мікробного обсіменіння пологових шляхів при максимальному домінуванні лактобацил, і дитина народжується в умовах домінування ацидофільних бактерій, що забезпечує колонізаційну резистентність пологового каналу. У пологах плід уперше стикається з материнською мікрофлорою, що колонізує шкірний покрив та слизові оболонки новонародженого [5, 14].

Залежно від складу мікрофлори вагітної жінки (нормоценоз або стан дисбіозу) та функціонального стану фетоплацентарної системи відбувається формування мікрофлори новонародженого (колонізація представниками нормальної мікрофлори або умовно­патогенними мікроорганізмами (УПМ)) і становлення його імунної системи. Вивчення цього питання тільки починається, однак існуючі відомості вже дозволяють вважати найважливішим завданням нормалізацію мікрофлори у вагітних жінок для профілактики анте­ та постнатальних інфекцій [6, 13].

У структурі материнської смертності на частку інфекційної патології припадає 13–15 %. Інфекційні захворювання займають одне з перших місць у структурі перинатальної смертності, обумовлюючи за останні роки від 11 до 45 % втрат плода [3]. Мертвонародження внаслідок такої патології досягає 14,9–16,8 % . Перинатальна смертність при вагітності, ускладненій інфекційним станом, становить 6,6–6,8 ‰ [22]. За результатами ряду дослідників [16], лише у 35–40 % вагітних був констатований нормоценоз піхви.

Стійкість піхвової мікроекосистеми залежить від багатьох факторів ендогенного та екзогенного характеру. Встановлено, що патологічні зрушення в піхвовому мікроценозі відбуваються при таких стресових чиниках, як лікування антибіотиками (місцеве або системне), гормонами, цитостатиками, рентгенотерапія, особливо на тлі ендокринопатій (у першу чергу при діабеті), при анемії, уроджених вадах розвитку статевих органів, при використанні контрацептивів, а також при інших станах, які призводять до порушення імунного статусу. Умови дизадаптації є тлом, на якому розвиваються дисбіотичні процеси, зокрема, в піхвовому мікроценозі. Дослідження [2, 8], в яких вивчали кількісне співвідношення асоціантів, що становлять мікроценоз, переконливо показали, що саме порушення кількісного співвідношення бактеріальних видів призводить до клінічних проявів інфекційного процесу в піхві (вагініт, вагіноз). Ступінь порушення мікроценозу може бути різним і стосуватися як видового складу асоціантів, так і кількісного рівня кожного виду. Тому зміни, що виникають, найчастіше мають полімікробний характер, хоча й один будь­який вид може переважати та, отже, відігравати головну роль. Витіснення одним умовно­патогенним видом інших членів мікробного суспільства призводить до розвитку клінічної симптоматики вагініту з вираженою місцевою лейкоцитарною реакцією та іншими ознаками запалення [9, 17].

Особливе місце займають ускладнення, пов’язані зі спільністю багатьох антигенів УПМ із тканинними антигенами організму­господаря. Зокрема, УПМ виробляють фосфоліпази, аналогічні фосфоліпазам амніонального епітелію, які є біохімічними тригерами пологової діяльності. Тому при висхідному інфікуванні плода, коли бактерії проникають із піхви до навколоплідних вод (часто через непошкоджені плідні оболонки) та розмножуються в них (розвиток синдрому інфекції навколоплідних вод), у великій кількості накопичуються мікробні фосфоліпази, що запускають синтез простагландинів F2a і E2 з тканинних фосфоліпідів амніонального епітелію. Це призводить до розвитку пологової діяльності при будь­якому терміні вагітності. Водночас відбувається внутрішньоутробне зараження плода при аспірації та заковтуванні ним інфікованих навколоплідних вод. Бактеріальні фосфоліпази руйнують також сурфактант легеневої тканини плода, через що дитина народжується з клінічними проявами респіраторного дистрес­синдрому, генез якого відображає патогенетичні етапи дисбіозу геніталій, не пов’язаний із гіпоксією [6, 15, 20].

Наведені дані свідчать про широкий спектр патологічних станів, що розвиваються при порушенні мікроценозу піхви, та вказують на необхідність його інтегральної оцінки, щоб дати клінічний висновок про стан колонізаційної резистентності піхвового біотопу. На сьогодні вже неприпустимо засновувати діагностику піхвових інфекцій тільки на виявленні якогось одного мікроорганізму, який потенційно може бути збудником запального процесу. Змішані інфекції або захворювання, що розвинулися на тлі вираженого дисбалансу у складі мікроценозу, мають місце у 25–30 % випадків клінічно виражених інфекцій піхви.


Bibliography

1. Корекція дисбіотичних порушень мікробіоценозу піхви у вагітних / О.М. Борис, В.В. Суменко, М.Н. Шалько [та ін.] // Здоровье женщины. — 2010. — № 6. — С. 52­58.

2. Порівняльний кількісний аналіз показників мікробіоценозу різних біологічних середовищ у жінок з вірусно­бактеріальною та бактеріальною етіологією запальних процесів геніталій / Вовк І.Б., Ревенько О.О., Борисюк О.Ю. [та ін.] // Здоровье женщины. — 2005. — № 3. — С. 79­82.

3. Стан імунітету та особливості мікробіоценозу пологових шляхів у жінок із загрозою передчасних пологів / І.І. Воробйова, С.І. Могілєвська, А.А. Живецька­Денисова // Здоровье женщины. — 2011. — № 9. — С. 91­95.

4. Доброхотова Ю.Э. Гормональный статус и микробиоценоз влагалища / Ю.Э. Доброхотова, Н.Г. Затикян // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2008. — № 3. — С. 7­9.

5. Особливості вагінального мікробіоценозу у вагітних та його корекція в разі дисбіотичних зсувів / Жабченко І.А., Черненко Т.С., Невишна Ю.В., Похитун М.В. // Здоровье женщины. — 2011. — № 4. — С. 87­89.

6. Микробиоценоз влагалища у беременных перед родами / Меджидова М.К., Донников А.Е., Балушкина А.А., Тютюнник В.Л. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2012. — Т. 11, № 2. — С. 34­43.

7. Мусаева З.М. Микробиоценоз влагалища и его коррекция / З.М. Мусаева // Проблемы женского здоровья. — 2008. — Т. 3, № 3. — С. 43­53.

8. Потатуркина­Нестерова Н.И. Изменение показателей иммунореактивности у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища при метаболическом синдроме / Н.И. Потатуркина­Нестерова, О.И. Ивандеева, И.С. Немова // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 5–2. — С. 334­337.

9. Семеняк А.В. Стан мікробіоценозу піхви у жінок із хронічним аднекситом / А.В. Семеняк, О.В. Бакун // Буков. мед. вісн. — 2011. — Т. 15, № 2. — С. 71­74.

10. Склярова В.О. Ендоекологія піхви жінки за фізіологічних умов та порушень мікробіоценозу / В.О. Склярова // Експерим. та клініч. фізіологія і біохімія. — 2009. — № 2. — С. 83­88.

11. Скорбач Ю.І. Удосконалення профілактики гнійно­септичних ускладнень пуерперію залежно від мікробіоценозу піхви: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.01 — Акушерство та гінекологія / Ю.І. Скорбач; Харк. держ. мед. ун­т. — Х., 2007. — 21 с.

12. Федорова Ж.П. Роль условно­патогенной микрофлоры и микробных ассоциаций в инфицировании родовых путей / Ж.П. Федорова, Н.К. Минуллина // Казанский медицинский журнал. — 2011. — № 1. — С. 112­116.

13. Хепатрауд Апполінер. Мікробіоценоз піхви при загрозі переривання вагітності і його корекція: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.01 / Хепатрауд Апполінер; Одес. держ. мед. ун­т. — Одеса, 2005. — 18 с.

14. Donders G. Aerobic vaginitis in pregnancy / G. Donders, G. Bellen, D. Rezeberga // BJOG. — 2011. — Vol. 118, № 10. — P. 1163­1170.

15. Effect of basal hormone profile on the formation of the vaginal bacterial cenosis in women / Rybas Y.A., Bustamante R.A., Kravtsov E.G. [et al.] // Bull. Exp. Biol. Med. — 2012. — Vol. 153, № 3. — P. 354­356.

16. Fox R. Female genital tract Mycobacterium chelonae infection / R. Fox, J. Mears // J. Obstet. Gynaecol. — 2004. — Vol. 24, № 3. — P. 326.

17. Interleukin­6, interleukin­10 and interleukin­12 in vaginal fluid from women with bacterial vaginosis / Weissenbacher T., Walter C., Mylonas I. [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. — 2010. — Vol. 281, № 1. — P. 77­80.

18. Kovachev S. Vaginal ecosystem / S. Kovachev // Akush. Ginekol.(Sofiia). — 2011. — Vol. 50, № 3. — P. 41­49.

19. Martin DH. The microbiota of the vagina and its influence on women’s health and disease / D.H. Martin // Am. J. Med. Sci. — 2012. — Vol. 343, № 1. — P. 2­9.

20. Predictors of vaginal bleeding during the first two trimesters of pregnancy / Yang J., Savitz D.A., Dole N. [et al.] // Paediatr. Perinat. Epidemiol. — 2005. — Vol. 19, № 4. — P. 276­283.

21. Stojanović N. Normal vaginal flora, disorders and application of probiotics in pregnancy / N .Stojanović, D. Plećaš, S. Plešinac // Arch. Gynecol. Obstet. — 2012. — Vol. 286, № 2. — P. 325­332.

22. Subtle perturbations of genital microflora alter mucosal immunity among low­risk pregnant women / Anderson B.L., Cu­Uvin S., Raker C.A. [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2011. — Vol. 90, № 5. — P. 510­515.

Similar articles

Authors: І.Т. Говоруха, к.м.н., доцент, І.С. Толкач, к.м.н., І.В. Жердєва, к.м.н. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Акушерство, гинекология, репродуктология (369) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.06.20
Особливості умовно-патогенної мікрофлори пацієнток із перинатальними втратами
Authors: Ауссі Марван — Кафедра акушерства та гінекології № 2 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького
"Actual Infectology" 3 (4) 2014
Date: 2015.02.06
Categories: Infectious diseases
Sections: Specialist manual
Прогнозирование акушерских осложнений  у беременных с бактериальным вагинозом  с учетом характеристики микробного спектра влагалищного содержимого
Authors: Воронин К.В., Бен Саада Нахла, Чуйко В.И., Демченко Т.В., Кривой В.А. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра акушерства и гинекологии
"Medical and social problems of family" 3-4 (том 17) 2012
Date: 2013.01.14
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Clinical researches

Back to issue