Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Medical and social problems of family" 1 (том 17) 2012

Back to issue

Клінічні результати ведення вагітних з доброякісними кістозними утвореннями яєчників

Authors: Л.В. Васильєва, Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї, Донецького національного медичного університету ім. М. Горького

Categories: Obstetrics and gynecology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В статье рассмотрены результаты внедрения разработанной автором наблюдательного тактики ведения беременных с кистами желтого тела и послеоперационной реабилитации бере-менных с доброкачественными кистозными образованиями яичников. Показано, что примене-ние разработанной тактики приводит к снижению количества случаев прерывания беременности у прооперированных беременных на 12,90% и у беременных при наблюдательной тактике веде-ния на 13,33%, угрозы прерывания беременности – соответственно в 3,57 и в 2,40 раза, плацен-тарной дисфункции – в 3,29 и 3,33 раза, повышение массы тела у новорожденных – в 1,10 и в 1,13 раза

У статті розглянуті результати впровадження розробленої автором спостережної тактики ведення вагітних з кістами жовтого тіла та післяопераційної реабілітації вагітних з доброякісними кістозними утвореннями яєчників. Показано, що застосування розробленої тактики приводить до зниження кількості випадків припинення вагітності у прооперованих вагітних на 12,90% і у вагітних при спостережній тактиці ведення на 13,33%, загрози переривання вагітності – відповідно в 3,57 і у 2,40, плацентарної дисфункції – у 3,29 і 3,33 рази, підвищення маси тіла у новонароджених – в 1,10 і в 1,13 рази

In the article the results of the implementation developed by the author of the supervisory tactics for pregnant women with corpus luteum cysts and postoperative rehabilitation of women with benign ovarian cysts were done. It is shown that application of the developed tactics leads to a reduction in the incidence of abortion among pregnant women operated at 12,90% and in pregnant women in the observational tactics to 13,33%, the threat of termination of pregnancy - respectively 3,57 and 2,40 times, placental dysfunction - at 3,29 and 3,33 fold, increase in body weight in newborns – 1,10 and 1,13 times


Keywords

беременность, доброкачественные кистозные образования яичников, наблюдательная тактика ведения, эндохирургическое лечение, послеоперационная реабилитация

вагітність, доброякісні кістозні утворення яєчників, спостережна тактика ведення, ендохірургічне лікування, післяопераційна реабілітація

pregnancy, benign ovarian cysts, observation tactics, endosurgery treatment, post-operative rehabilitation

Ведення вагітних з кістозними утвореннями яєчників під час вагітності є мало вивченим та викликає у фахівців ланку спірних питань [4-8, 10, 15, 18-19]:

  • чи є спостереження життєздатним варіантом тактики ведення безсимптомних, доброякісних кістозних утворень яєчників у вагітних без ознак злоякісності, відзначених при ультразвуковому дослідженні і вимірюванні сироваткових онкомаркерів;
  • вибір оперативного доступу та термін гестаційного періоду при необхідності лікування кістозних утворень під час вагітності;
  • продукція гормонів жовтого тіла та плаценти, стан оксидативного, нітрозативного гомеостазу та ендогенної інтоксикації у вагітних з доброякісними кістозними утвореннями яєчників;
  • післяопераційна реабілітація прооперованих вагітних з кістозними утвореннями яєчників.

У проведених нами раніше дослідженнях [1] було показано, що у вагітних з кістозними утвореннями яєчників гестаційний період перебігає на тлі зниження продукції гормонів жовтого тіла та плаценти, накопичення продуктів вільнорадикального окислення, зниження продукції ферментних і неферментних антиоксидантів, зменшення загальної антиокислювальної активності плазми крові, зниження продукції L-аргініну і нітріт-аніону, що супроводжуються розвитком ендогенного токсикозу. Ендогенний токсикоз у вагітної може приводити до плацентарної дисфункції, загрози переривання або припинення вагітності.

Для профілактики та гестаційних ускладнень у вагітних з доброякісними кістозними утвореннями яєчників нами був розроблений спосіб спостережної тактики ведення та післяопераційної реабілітації вагітних з доброякісними кістозними утвореннями яєчників, який включав мембранний плазмаферез, препарати L-аргініну, вітамін Е, препарати мікронізованого прогестерону.

Лікувальний ефект плазмаферезу обумовлений: видаленням із кровоносного русла токсичних речовин, автоантитіл, імунних комплексів, продуктів метаболізму; підвищенням функціональної активності і зміною життєдіяльності кровотворних, стромальних, імунокомпетентних клітин; деблокуванням фагоцитарної системи; поліпшенням мікроциркуляції [2].

За даними О.В. Грищенко та співавт. (2010) [3], стан внутрішньоутробного плода та новонародженого знаходяться в лінійній залежності від вмісту аргініну в сироватці крові, а дефіцит оксиду азоту призводить до вазоконстрикції, порушень плацентарно-плодового кровотоку та зниження функціональних можливостей плаценти. Збереження оптимального рівня синтезу NO може при вагітності може нівелювати клінічні прояви плацентарної дисфункції та перешкоджати розвитку синдрому затримки росту плода. Тому для корекції дефіциту азоту у своїй роботі ми використовували L-аргінін. В Україні медичні препарати L­аргініну зареєстровані у вигляді 4,2% розчину для інфузій Тівортін та розчину для перорального застосування Тівортін аспартат (Юрія-фарм). Препарати забезпечують організм «будівельним матеріалом» (субстратом) для синтезу оксиду азоту.

За даними А.Takasaki et al. [16], вітамін Е і L-аргінін поліпшують функцію жовтого тіла, зменшуючи опір припливу крові в жовте тіло. Кровоплин в жовтому тілі є найважливішим фактором для лютеїнової функції та збереження вагітності. Вітамін Е поліпшує капілярний кровоплин шляхом інгібування розпаду ліпідів мембран еритроцитів й внаслідок захисту ендотелію від окислювального стресу [9, 11].

Препарати мікронізованого прогестерону зменшують збудливість та скоротливість мускулатури матки [17, 20], а також мають імуномодулючі, андроген- та естрогенкотролюючі, анксиолітичні, антиальдостеронові ефекти, що сприяє розвитку вагітності.

Метою даної роботи стала оцінка ефективності розробленої тактики спостереження вагітних з кістами жовтого тіла та післяопераційної реабілітації вагітних з доброякісними кістозними утвореннями яєчників.

Матеріали та методи

Обстежено 125 вагітних групи В, з яких 60 жінкам групи СП, які мали кісти жовтого тіла, проводилася спостережна тактика ведення, 65 групи ЛС, які мали доброякісні кістозні утворення яєчників, – ендохірургічне лікування під час вагітності. 30 умовно здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності контрольної групи К були без наявності будь-якої ендокринної патології, з нормальною побудовою яєчників.

У групі ЛС було виділено 2 групи: основна група ЛСО – 34 вагітних, які були прооперовані з приводу кістозних утворень яєчників лапароскопічним доступом і отримали розроблений комплекс реабілітаційних заходів; група порівняння ЛСП – 31 вагітна, прооперована з приводу кістозних утворень яєчників лапароскопічним доступом і яка отримала традиційний комплекс реабілітаційних заходів з призначенням знеболення, седативних препаратів і токолітиків. У групі ЛСО окрім традиційної реабілітації з першого дня після операції призначали корекцію оксидативного та нітрозативного гомеостазу курсу з 3-5 сеансів безперервного фільтраційного плазмаферезу на препараті «Гемос-ПФ»(НПП «Биотех» МЗО РФ) з перервами між сеансами в 2 дні; введення препарату «Імуноглобулін людини нормальний» виробництва «Биомед им. И.И. Мечникова» (Росія) один раз в 3 дні на курс – 3 внутрішньом’язові ін’єкції; прийомом 4,2% розчину L-аргініну по 25 мл 3 рази на день per os («Тівортін») 20 днів; α-токоферол ацетат в капсулах по 0,2 г 1 раз на добу 20 днів; при зниженому рівні сироваткового прогестерону призначали препарати натурального мікронізованого прогестерону по 100 мг вагінально тричі на добу («Утрожестан», «Ендометрин»).

У групі СПП після виявлення у вагітної кісти жовтого тіла проводили тактику спостереження. У групі СПО після виявлення кісти жовтого тіла призначали корекцію оксидативного та нітрозативного гомеостазу курсу з 3-5 сеансів безперервного фільтраційного плазмаферезу на препараті «Гемос-ПФ» (НПП «Биотех» МЗО РФ) з перервами між сеансами в 2 дні; введення препарату «Імуноглобулін людини нормальний» виробництва «Биомед им. И.И. Мечникова» (Росія) один раз в 3 дні на курс – 3 внутрішньом’язові ін’єкції; прийомом 4,2% розчину L-аргініну по 25 мл 3 рази на день per os(«Тівортін») 20 днів; α-токоферол ацетат в капсулах по 0,2 г 1 раз на добу 20 днів; при зниженому рівні сироваткового прогестерону призначали препарати натурального мікронізованого прогестерону по 100 мг вагінально тричі на добу («Утрожестан», «Ендометрин»).

Статистична обробка отриманих результатів дослідження проводилася з використанням комп'ютерного програмного пакету Мicrosoft Office Excel 2007.

Результати та їх обговорення

Аналіз перебігу гестаційного періоду у прооперованих вагітних показав, що у 34 (100,00%) випадках у групі ЛСО і у 27 (87,10%) у групі ЛСП вагітність продовжувала після операції розвиватися до терміну пологів (p<0,04), а у 4 (12,90%) жінок в групі ЛСП вагітність завмерла в терміні від 17 до 22 тижнів (p<0,04). Середній термін припинення вагітності у групі ЛСП склав 18,75±0,40 тижнів, середній термін між проведенням оперативного втручання та припиненням вагітності 5,50±0,56 тижнів. У групі К завмерлих вагітностей не спостерігалося.

Серед вагітних з кістами жовтого тіла у 30 (100,00%) випадках у групі СПО і у 26 (86,87%) у групі СПП вагітність продовжувала розвиватися до терміну пологів (p<0,04), а у 4 (13,33%) жінок в групі СПП вагітність завмерла в терміні від 8 до 14 тижнів (p<0,04). Середній термін припинення вагітності у групі СПП склав 11,50±0,35тижнів.

При аналізі перебігу гестаційного періоду у досліджуваних вагітних (табл. 1) виявлено, що за частотою таких ускладнень, як кольпіт, анемія, багатоводдя, затримка росту плода, набряки, артеріальна гіпертензія та прееклампсія групи ЛСО і ЛСП, СПО і СПП були однорідні.

Загроза переривання вагітності у групі ЛСО зустрічалася рідше ніж в групі ЛСП в 3,57 рази (pлсо-лсп<0,006), у групі СПО ніж СПП – у 2,40 (pспо-спп<0,05), плацентарна дисфункція – відповідно у 3,29 (pлсо-лсп <0,04) і 3,33 (pспо-спп <0,03) рази.

Термін вагітності під час пологів складав в групі ЛСО 38,71±0,31 тижнів, ЛСП – 38,89±0,18, СПО – 38,63±0,34, СПП – 38,81±0,17, К – 38,73±0,17 і вірогідно між групами не відрізнявся.

Не зареєстровано вірогідних розбіжностей між досліджуваними групами за частотою термінових, передчасних, запізнілих, нормальних та ускладнених пологів (табл. 2).

Розподіл факторів, які ускладнювали пологи у досліджуваних жінок, також був гомогенним (табл. 3).

Новонароджені групи ЛСО мали масу тіла більше за таку в групі ЛСП в 1,10 рази (pлсо-лсп<0,03), в групі СПО за таку в групі СПП – в 1,13 рази (pспо-спп<0,006) (табл. 4). У групі СПП у 5 (19,23%) породіль немовлята при народженні мали масу тіла менше за 2500 кг, тоді як в групі СПО таких немовлят не було (pспо-спп<0,02) (табл. 5).

Новонароджені від матерів груп ЛСО, ЛСП, СПО, СПП і К за оцінкою по шкалі Апгар на 5-й хвилині після народження та її розподілом (табл. 6), кількістю випадків перинатальних втрат та вроджених вад розвитку (див. табл. 4).

Висновки

Застосування розробленого способу післяопераційної реабілітації та способу спостережної тактики ведення вагітних з доброякісними кістозними утвореннями вагітності приводить до зниження кількості випадків припинення вагітності у прооперованих вагітних на 12,90% (р<0,04) і у вагітних при спостережній тактиці ведення на 13,33% (р<0,04), загрози переривання вагітності – відповідно в 3,57 (р<0,006) і у 2,40 (р<0,05), плацентарної дисфункції – у 3,29 (р<0,04) і 3,33 (р <0,03) рази, підвищення маси тіла у новонароджених – в 1,10 (р<0,03) і в 1,13 рази (р<0,006).

Не виявлено вірогідних розбіжностей щодо характеру пологів, ускладненнями пологової діяльності, за масою та оцінкою новонароджених по шкалі Апгар між вагітними з доброякісними кістозними утвореннями при оперативній і спостережній тактиці ведення і вагітними без утворень яєчників.


Bibliography

  1. Sayin N.C. Pregnancies complicated by adnexal masses: a case series / N.C. Sayin, H.A. Inal, F.G.Varol // Arch. Gynecol. Obstet. – 2008. – Vol. 278, № 6. – P. 573-577.
  2. Васильєва Л.Л. Стан оксидативного та нітрозативного гомеостазу у вагітних з доброякісними кістозними утвореннями яєчників / Л.Л. Васильєва // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2011. – Т. 16, № 3. – С. 23-27.
  3. Носенко О.М. Доброякісні кістозні утворення яєчників: епідеміологія, патогенез, діагностика та відновлення репродуктивного здоров’я : автореф. дис... д. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / О.М. Носенко. – Нац. мед. академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2008. – 40 с.
  4. Тівортін як потужний модулятор судинного тонусу та його місце в патогенетичній терапії прееклампсії / [О.В. Грищенко, Н.В. Лісіцина, С.М. Коровай, С.О. Пак] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2010. – № 3. – С.101-106.
  5. Хирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / Л.В. Адамян, Л.Е. Мурашко, З.Р. Зурабиани. О.К. Карибджанов // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней / Под. ред В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: Пантори, 2001. – С. 515-517.
  6. Чайка А.В. Ендохірургічне лікування доброякісних кістозних утворень яєчників під час вагітності / [А.В. Чайка, О.М. Носенко, Л.Л. Васильєва] // Практична медицина. – 2009. – Т. XV, № 3. – С. 142-147.
  7. Современные подходы к ведению доброкачественных кистозных образований яичников во время беременности / [А.В. Чайка, О.М. Носенко, Л.Л. Васильєва, А.В. Рутинская] // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2007. – Т.12, № 3-4. – С. 64-69.
  8. A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic features of adnexal masses operated on during pregnancy / [R. Usui, H. Minakami, S. Kosuge et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2000. – Vol. 26. – P. 89-93.
  9. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation / [K.M. Schmeler, W.W. Mayo-Smith, J.F. Peipert et al.] // Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 105. – P. 1098-1103.
  10. Changes in blood-flow impedance of the human corpus luteum throughout the luteal phase and during early pregnancy / [Tamura H., Takasaki A., Taniguchi K. et al.] // Fertil Steril. – 2008. – Vol. 90, № 6. – Р. 2334-2339.
  11. Chittacharoen A. Adnexal masses in pregnancy / A. Chittacharoen, A.Wangpusayavisut, P. O-Prasertsawat // J. Med. Assoc. Thai. – 2005. – Vol. 88, Suppl. 2. – P. 37-40.
  12. Effects of exogenous antioxidants on oxidative stress in pregnancy / [Staicu M.L., Muresan A., Tache S., Moldovan R.] // J. Med. Life. – 2011. – Vol. 4, № 2. – Р.163-167.
  13. Juvenile granulosa cell tumor associated with pregnancy: Report of a case and review of the literature / [Hasiakos D., Papakonstantinou K., Goula K. et al.] // Gynecol Oncol. – 2006. – Vol. 100, № 2. – P. 426-429.
  14. Ko Ma-Lee. Laparoscopic management of complicated adnexal masses in the first trimester of pregnancy / Ma-Lee Ko, T. Lai, S. Chen // Fertil. Steril. – 2009. – Vol. 92. – P. 283-287.
  15. Laparoscopy during pregnancy: experience of the French university hospital of Clermont-Ferrand / [Azuar A.S., Bouillet-Dejou L., Jardon K. et al.] // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2009. – Vol. 37, № 7-8. – P. 598-603.
  16. Laparoscopic management of ovarian cysts in pregnancy / [Y. Lenglet, H. Roman, B. Robishong et al.] // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2006. – Vol. 34.– P.101-106.
  17. Luteal blood flow and luteal function / [Takasaki A., Tamura H., Taniguchi K. et al.] // Ovarian Res. – 2009. – Vol. 4, 2, 1. Published online 2009 January 14. doi: 10.1186/1757-2215-2-1.
  18. Progesterone effects on preterm birth in high-risk pregnancies: a randomized placebo-controlled trial / [Cetingoz E., Cam C., Sakall M. et al. // Arch. Gynecol. Obstet. – 2011. – Vol. 283, № 3.– Р.423-429.
  19. Rosales Aujang E. Giant ovarian cyst and pregnancy. Case report and literature review / E.Rosales Aujang // Ginecol. Obstet. Mex. – 2011. – Vol. 79, № 4. – P. 235-238.
  20. Tomic V. Oral micronized progesterone combined with vaginal progesterone gel for luteal support / Tomic V., Tomic J., Klaic D.Z. // Gynecol Endocrinol. – 2011. – Vol. 27, № 12. – Р.1010-1013

Back to issue