Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

International neurological journal 2 (56) 2013

Back to issue

Болевые синдромы в области спины: современные направления рациональной фармакотерапии

Authors: Товажнянская Е.Л., Харьковский национальный медицинский университет

Categories: Traumatology and orthopedics, Neurology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Статья посвящена ключевым аспектам лечения вертеброгенного болевого синдрома. Стратегия рациональной полифармакотерапии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (Ксефокам), комплексов витаминов группы В (Нейробион), препаратов нейрометаболического действия (Актовегин) и нуклеотидов (Келтикан) при болях в области спины потенцирует и пролонгирует анальгезирующий эффект, позволяет снизить дозу НПВП, воздействует на все патофизиологические составляющие болевого синдрома.

Стаття присвячена ключовим аспектам лікування вертеброгенного больового синдрому. Стратегія раціональної поліфармакотерапії з використанням нестероїдних протизапальних препаратів (Ксефокам), комплексів вітамінів групи В (Нейробіон), препаратів нейрометаболічної дії (Актовегін) і нуклеотидів (Келтикан) при болях у ділянці спини потенціює й пролонгує анальгезуючий ефект, дозволяє знизити дозу НПЗП, діє на всі патофізіологічні складові больового синдрому.

The article highlights the key aspects of treatment of vertebrogenic pain syndrome. Strategy for rational polypharmacotherapy with the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (Xefocam), vitamin B complexes (Neurobion), drugs with neurometabolic action (Actovegin) and nucleotides (Keltican) in low-back pains potentiates and prolongs the analgesic effect, makes it possible to reduce the dose of NSAIDs, affects all pathophysiological components of pain syndrome.


Keywords

боль, полифармакотерапия, Нейробион, Келтикан, Ксефокам, Актовегин.

біль, поліфармакотерапія, Нейробіон, Келтикан, Ксефокам, Актовегін.

pain, polypharmacotherapy, Neurobion, Keltican, Xefocam, Actovegin.

Боли в области спины представляют собой широко распространенный вид патологии, которым страдают преимущественно люди трудоспособного возраста. В течение жизни боли в спине возникают у 70–90 % населения, а у 20–25 % регистрируются ежегодно. У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 4 недель. Вместе с тем у 73 % больных в течение первого года развивается как минимум одно обострение [1–3]. Хронизация боли в спине отмечается в 20–25 % случаев, причем на эту категорию больных приходится до 80 % экономических затрат, связанных с болевым синдромом данной локализации [4].

Источником боли в спине может быть болевая импульсация, связанная как с самим позвоночником — вертебральные факторы (связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, суставы, корешки), так и с другими структурами — экстравертебральные факторы (мышцы, висцеральные органы, суставы) [5].

Основными вертеброгенными причинами болевого синдрома являются дегенеративно­дистрофические процессы в позвонках, межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника; нестабильность позвоночно­двигательного сегмента; подвывихи и артрозы; переломы позвонков; остеопороз; новообразования позвоночника и др. Наиболее распространенной вертеброгенной причиной боли в спине является остеохондроз позвоночника — результат возрастных дегенеративно­дистрофических процессов в межпозвонковых дисках и мышечно­связочном аппарате позвоночника, проявляющийся снижением гидрофильности и деструкцией ткани межпозвонковых дисков, их грыжевидным выпячиванием в сторону позвоночного канала, реактивными изменениями в прилежащей костной ткани позвонков и сопровождающийся артрозом дугоотростчатых суставов.

По Международной классификации болезней 10­го пересмотра (МКБ­10) дегенеративные заболевания позвоночника, в том числе дорсопатии (М40­М54), включены в ХІІІ класс «Болезни костно­мышечной системы и соединительной ткани» (М00–М99). Выделяют категории деформирующих дорсопатий (М40­М43) и другие дорсопатии (М50­М54), к последним относят дорсалгии (М54).

Вертеброгенные болевые синдромы (дорсалгии) возникают в результате негативного взаимодействия измененных дистрофическим процессом тканей опорно­двигательного аппарата, с одной стороны, и провоцирующих факторов — с другой. К последним относятся мышечное перенапряжение, подъем или перенос тяжести, длительное пребывание в неудобной позе, переохлаждение, эмоциональный стресс и прочие. Следует отметить весомую роль в развитии боли психологических факторов. Так, наличие боли приводит к развитию депрессивных состояний, а депрессия способствует поддержанию и усилению болевого феномена. Этот замкнутый круг нередко является основой хронизации болевых синдромов [6, 7].

Вертеброгенные болевые синдромы условно делятся на рефлекторные (встречаются в 85–90 % случаев) и компрессионные (наблюдаются в 10–15 % случаев). Рефлекторные болевые синдромы возникают за счет раздражения рецепторного аппарата в мышцах, сухожилиях и фасциях, связках, суставах позвоночника, межпозвонковом диске и т.д. вследствие формирования участков ноцицепции с местной неспецифической воспалительной реакцией. В условиях активации синтеза и высвобождения провоспалительных и альгогенных субстанций (субстанция P, кинины, простагландины, лейкотриены, цитокины, оксид азота, фактор некроза опухоли и др.) повышается возбудимость (сенситизация) ноцицепторов. В результате формируется мощный поток ноцицептивной афферентации, который поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда по восходящим ноцицептивным путям достигает центральных отделов нервной системы (ретикулярной формации, таламуса, лимбической системы и коры головного мозга), вызывая в этих структурах NMDA­зависимое увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активацию фосфолипазы А2. Последняя стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов в нейронах, что, в свою очередь, усиливает их возбудимость [8–10]. Одновременно в задних рогах спинного мозга поток болевых импульсов через вставочные нейроны активирует нейроны бокового рога с активацией адренергической (симпатической) иннервации и мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация последних приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга (сенсомоторный рефлекс). Мышечный спазм является дополнительным источником боли за счет активации ноцицепторов мышцы в связи с ее укорочением, развитием нейродистрофических изменений и нарушением микроциркуляции в мышечной ткани. В результате замыкается порочный круг «боль, неврогенное воспаление — усиление защитного мышечного напряжения, патологические изменения в мышцах — усиление боли», что способствует развитию стойкого рефлекторного мышечно­тонического синдрома [5, 7–9].

В норме существует строго сбалансированное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него. Антиноцицептивная система осуществляет нисходящий ингибиторный церебральный контроль над проведением болевой импульсации, тормозит передачу болевых стимулов с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны. Взаимодействие этих структур приводит к окончательной оценке боли с соответствующей поведенческой реакцией. Однако длительное сохранение ноцицептивной импульсации приводит к формированию устойчивых патологических связей, появлению выраженных дистрофических изменений в окружающих тканях, которые, в свою очередь, становятся источником болевых сигналов, тем самым усиливая периферическую болевую афферентацию, что способствует истощению антиноцицептивной системы [7, 8, 10].

Клинически рефлекторные мышечно­тонические синдромы характеризуются ноющими глубокими тянущими болями, которые провоцируются работой спазмированной мышцы и значительно усиливаются при движениях (в результате растяжения пораженной мышцы). При пальпации мышцы напряжены и болезненны. Достаточно часто рефлекторные мышечно­тонические синдромы сочетаются с миофасциальными. Последние характеризуются ограничением движений в пораженном отделе спины преимущественно в каком­либо одном направлении за счет защитного спазма мышцы, наличием болезненных мышечных уплотнений и активных триггерных точек с формированием зон отраженных болей. При этом симптомов выпадения, характерных для корешковых поражений, не наблюдается.

Причинами компрессионных синдромов являются раздражение и непосредственная компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) в «туннеле» его выхода. Механическое воздействие на корешок могут оказывать факторы (экструзия диска, гипертрофированная желтая связка, задние остеофиты, смещенные или гипертрофированные суставные отростки, края тел позвонков, рубцовые ткани и т.д.), приводящие к уменьшению пространства позвоночного канала и межпозвонковых отверстий («туннелей»). При этом возможно нарушение кровообращения корешка в зоне сдавления с последующим отеком [1, 4, 7–9].

Растяжение, раздражение или сдавливание корешка приводит к его асептическому воспалению, а также воздействию медиаторов воспаления на нервные окончания твердой мозговой оболочки и периневральной соединительной ткани. Данный процесс сопровождается демиелинизацией, поражением осевого цилиндра нервных волокон, периваскулярным отеком окружающих тканей [7, 9, 10]. Возникающие при этом радикулярные боли обычно носят простреливающий характер, усиливаются при физических нагрузках, кашле, натуживании, иррадиируют в конечности и нередко сопровождаются синдромами выпадения — сегментарным нарушением чувствительности, гипотрофиями, гипотонией, слабостью в иннервируемых мышцах, снижением рефлексов. Нередко имеет место комбинация компрессионных, рефлекторных и миофасциальных нарушений.

С патофизиологической точки зрения радикулярные боли — смешанный вариант болевых синдромов, сочетающий ноцицептивную и невропатическую боль. Ноцицептивный механизм связан с раздражением ноцицепторов в наружных слоях поврежденного диска, окружающих его тканях и спазмированных мышцах в результате выброса альгогенных соединений в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Нейропатический компонент болевого синдрома связан с повреждением и ирритацией спинномозгового корешка вследствие его компрессии, воспаления, отека, ишемии и демиелинизации, в результате чего нарушается сбалансированность прохождения по нервным волокнам импульсных потоков разной модальности и уменьшается тормозное влияние на болевые афферентные стимулы [7, 9–12].

Диагностика вертеброгенных болевых синдромов включает установление характера болей и их связь со статическими и динамическими нагрузками, выявление триггерных точек, симптомов натяжения нервных стволов. Важное значение для определения характера процесса, оценки степени имеющихся изменений имеют компьютерная и магнитно­резонансная томографии, рентгенография. Для определения функционального состояния корешков, определения места и стадии их поражения применяется электронейромиография [1, 4, 7, 9].

С целью объективизации болевых синдромов, выраженности боли и контроля эффективности проводимой терапии используются диагностические шкалы: визуально­аналоговая шкала, шкала вербальных оценок, опросник боли Мак­Гилла, опросник Роланда — Морриса, опросники DN­4 и PainDetect и др. [10–12]. Также у всех пациентов с болевым синдромом необходимо проводить общеклиническое исследование.

Основными задачами ведения пациента с болевыми синдромами в спине являются максимально быстрое и адекватное купирование болей, предупреждение хронизации болевого синдрома, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива [1, 2, 5, 8–12]. Лечение вертеброгенной боли должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, влияющим на ее ноцицептивный и нейропатический компоненты, а также восстанавливающим структурно­функциональную целостность корешкового аппарата.

В острый период необходимо максимально разгрузить позвоночник и иммобилизовать его, чтобы избежать усиления боли. С учетом современных рекомендаций по ведению пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами сроки резкого ограничения двигательного режима сокращаются до 1–3–5 суток. Установлено, что ранняя активизация пациентов уменьшает сроки временной утраты трудоспособности, а также снижает частоту развития депрессивных расстройств. По мере купирования болевого синдрома расширяют двигательный режим и подключают специально подобранные упражнения [5, 7, 12].

Терапия ноцицептивной боли включает методы, направленные на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС, подавление синтеза и выделения альгогенов, активацию структур антиноцицептивной системы и устранение болезненного мышечного спазма. С позиций доказательной медицины золотым стандартом лечения патологических состояний, проявляющихся острой ноцицептивной болью, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Уменьшение синтеза ПГ сопровождается угнетением образования медиаторов отека и воспаления, снижением чувствительности нервных структур к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующимся в тканях при воспалении [1, 5, 7, 9, 14–16].

Эффективным нестероидным противовоспалительным препаратом современного поколения является лорноксикам (Ксефокам), который превосходит другие оксикамы по ингибированию циклооксигеназ, занимая промежуточное положение в классификации НПВП по принципу селективности их ингибирования. Сочетание выраженного ингибирования ЦОГ с простагландин­депрессивным действием, усиления выработки эндогенного эндоморфина с активацией антиноцицептивной системы организма делает лорноксикам одним из наиболее эффективных противовоспалительных и обезболивающих средств [16–20]. Высокая биодоступность (90–100 %) и короткий период полувыведения препарата уменьшают вероятность развития побочных эффектов и улучшают соотношение «польза/риск». А широкий спектр форм выпуска и дозировок позволяет подобрать индивидуальную схему терапии.

Проведенные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность применения Ксефокама при лечении как острой, так и хронической боли в спине [7, 18–20]. Было показано, что Ксефокам в дозе 8 мг 2 раза/сут оказывал обезболивающее действие, превосходящее действие напроксена в дозе 500 мг 2 раза/сут и плацебо [18], а также был более эффективен, чем индометацин в дозе 75 мг 3 раза/сут [16].

По причине возможной гастротоксичности НПВП важным направлением в разработке схем лечения болевых синдромов в спине является поиск препаратов, способных потенцировать действие НПВП, ограничивая длительность приема последних. Экспериментально и клинически было доказано, что комбинированное применение НПВП и поливитаминных комплексов при скелетно­мышечных и корешковых болях оказывает более выраженное действие, чем монотерапия любым из этих препаратов [17, 21–23]. Эффективность поливитаминных комплексов обусловлена взаимодополняющим антиноцицептивным и нейротропным действием всех трех витаминов группы В, что способствует торможению (вероятно, серотонинергическому) ноцицептивной импульсации, активации нисходящих путей антиноцицептивной системы и положительно влияет на процессы регенерации нервов [24–27].

Перспективным комплексным поливитаминным препаратом является оригинальный препарат Нейробион, который содержит сбалансированную комбинацию нейротропных витаминов группы В в адекватно высоких лечебных дозах. В экспериментальных исследованиях было доказано, что введение поливитаминных комбинаций уменьшало тактильную аллодинию и снижало активность ноцицептивных нейронов [26], оказывало противовоспалительное действие и антиноцицептивный эффект [28]. Клинические исследования подтвердили, что использование комплекса витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) значительно уменьшало интенсивность болей и парестезий, обусловленных полиневропатиями, радикулопатиями и невралгиями [29].

Метаанализ двойных слепых рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности монотерапии НПВП и комбинированной терапии НПВП + витамины группы B у больных с болями в спине показал, что комбинированная терапия способствовала более раннему и более выраженному наступлению болеутоляющего действия, что позволило в ряде случаев снизить дозы и сократить длительность применения НПВП [17, 22, 23]. Таким образом, использование поливитаминных комплексов не только оказывает антиноцицептивное и нейротрофическое действие, но и дает возможность потенцировать действие НПВП и снизить риск развития нежелательных эффектов последних.

Оптимальным при ноцицептивной боли является также использование блокад местными анестетиками, которые могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов и способствовать уменьшению воспалительных реакций, а также миорелаксантов для уменьшения мышечного спазма.

При длительном персистирующем течении вертеброгенные болевые синдромы могут приобретать черты невропатического болевого синдрома, что предполагает добавление к противоболевой терапии антидепрессантов и антиконвульсантов.

Известно, что развитие нейропатического компонента болевого синдрома связано с сегментарной демиелинизацией корешкового аппарата, которая приводит к нарушению сбалансированности прохождения потоков импульсов по быстро­ и медленнопроводящим чувствительным волокнам, нарушая систему контроля «ворот» боли (Wall Р.D., Melzack R. Gate control theory. — 1965) [30]. Данное положение обусловливает необходимость включения в схемы лечения вертеброгенной боли нейропротекторной терапии для защиты поврежденных нейронов, основу которой составляют препараты метаболического, нейротрофического и восстановительного действия.

Одним из современных высокоэффективных препаратов метаболического действия является Актовегин, основное действие которого заключается в повышении внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода, активации процессов аэробного окисления, стабилизации энергетического потенциала клеток [31, 32]. Актовегин обладает антигипоксантным эффектом за счет активации ряда ферментов окислительного фосфорилирования и является мощным непрямым антиоксидантом, увеличивая активность ключевого фермента антиоксидантной системы — супероксиддисмутазы [32, 33]. Нормализация эндотелиальной функции под влиянием Актовегина способствует улучшению перфузии органов и тканей за счет нормализации периферического сосудистого сопротивления.

В ряде исследований было показано, что использование Актовегина при болях в спине способствует нормализации метаболических и обменных процессов в структурах ПДС и корешковом аппарате, устранению триггерных зон и предотвращению развития приступа боли [31–33]. Широкий спектр фармакологических эффектов Актовегина обусловливает целесообразность его использования в терапии болевого синдрома в спине в лечебно­восстановительном периоде.

Учитывая, что для восстановления миелиновой оболочки корешков и нервов требуется повышенное снабжение организма нуклеотидами, в схемы восстановительной терапии при вертеброгенной боли рационально включать современный полинуклеотидный комплекс Келтикан, содержащий цитидин­5­монофосфат (ЦМФ) и уридин­5­трифосфат (УТФ).

Метаанализ рандомизированных плацебо­контролируемых исследований показал, что использование полинуклеотидных комплексов увеличивает площадь поверхности миелина и толщину аксона, стойко улучшает скорость проведения импульса по нервному волокну, а также способствует сокращению выраженности болевого синдрома у больных с цервикалгией, люмбалгией, диабетической невропатией и невралгией [34–36]. Таким образом, использование комплекса нуклеотидов (Келтикан) позволяет восстановить структуру спинальных корешков, что приводит к сбалансированности прохождения по ним афферентных потоков импульсов разной модальности и способствует «закрытию ворот» для потока болевой импульсации [30, 35].

Перспективность комбинированного использования НПВП, витаминов группы В и полинуклеотидных комплексов была продемонстрирована в ряде клинических исследований. Так, одновременное использование комбинации нуклеотидных комплексов и витаминов B при лечении пациентов с нейропатической болью в нижней части спины, послеоперационной болью и невралгией способствовало более значимому снижению интенсивности болевого синдрома, чем монотерапия [37, 38]. Результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования доказали безопасность и эффективность комбинации НПВП, витамина В12 и полинуклеотидных комплексов против комбинации нуклеотидов и витамина B12 в лечении острой нетравматической боли. После 10­дневного курса лечения в группе, получавшей комбинацию «НПВП + уридин + цитидин + витамин B12», у 87,5 % пациентов было отмечено снижение выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ > 30 мм, в 80 % случаев — улучшение функциональной активности и улучшение качества жизни пациентов (p < 0,001) [36].

Обобщая данные рандомизированных исследований и клинических наблюдений, нужно отметить, что тактика ведения пациентов с болью в спине должна строиться на принципах рациональной полифармакотерапии с учетом патогенетических и патофизиологических аспектов данного вида боли. При остром болевом синдроме или рецидиве хронической вертеброгенной боли необходимо назначение комбинации Ксефокама по схеме: 16 мг в/в капельно 1–3 дня, затем 8 мг в/м 2 раза в день в течение 3–5 дней, с последующим переходом на таблетированный прием по необходимости, и Нейробиона, который назначают по 1 ампуле в сутки в/м 10 инъекций с переходом на таблетированную форму по 1 табл. 1 раз в сутки не менее месяца. С целью улучшения метаболических и трофических процессов целесообразно назначать Актовегин в/в капельно 1000 мг/сутки в течение 7–10 дней, затем внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев; для улучшения процессов ремиелинизации использовать Келтикан по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 2–3 месяцев.

Таким образом, стратегия рациональной полифармакотерапии с использованием НПВП (Ксефокам), комплексов витаминов группы В (Нейробион), препаратов нейрометаболического действия (Актовегин) и нуклеотидов (Келтикан) при болях в области спины потенцирует и пролонгирует анальгезирующий эффект, позволяет снизить дозу НПВП, воздействует на все патофизиологические составляющие болевого синдрома, ускоряет процессы восстановления структуры и функции спинальных корешков, улучшает метаболизм и энергообмен нервного волокна, способствует значительному улучшению функциональной активности и качества жизни пациентов, предотвращая переход острой боли в хроническую, а также рецидивирование хронической боли.


Bibliography

1. Путилина М.В. Особенности диагностики и лечения дорсопатий в неврологической практике // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. — 2006. — Т. 8, № 8. — С. 44­48.

2. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) // Атмосфера. Нервные болезни. — 2002. — № 2. — С. 2­8.

3. Manek N., MacGregor A.J. Epidemiology of low back disorders // Curr. Opin. Rheumatol. — 2005. — Vol. 17(2). — Р. 134­140.

4. Buchner M., Neubauer E., Zahlten­Hinguranage A., Schiltenwolf M. Age as a predicting factor in the therapy outcome of multidisciplinary treatment of patients with chronic low back pain a prospective longitudinal clinical study in 406 patients // Clin. Rheumatol. — 2007. — Vol. 26. — P. 385­392.

5. Козелкин А.А. Клинические особенности комбинированных вертебро­висцеральных синдромов // Запорожский государственный медицинский университет. — 2001. — № 2(9). — С. 21­24.

6. Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике // Трудный пациент. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 26­30.

7. Дамулин И.В. Боли в спине: диагностические и терапевтические аспекты. — М.: РКИ Северо пресс, 2008. — 40 с.

8. Мачерет Є.Л., Чуприна Г.М., Морозова О.Г. и др. Патогенез, методи дослідження та лікування больових синдромів: Посібник. — Харків: Контраст, 2006. — 168 с.

9. Иванова М.Ф., Евтушенко С.К. Дорсалгия, обусловленная дегенеративно­дистрофической патологией позвоночника // Новости медицины и фармации. — 2010. — № 15 (335). — С. 16­17.

10. Боль (практическое руководство для врачей) / Под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. — М.: Издательство РАМН, 2011. — 512 с.

11. Данилов А., Данилов Ал. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. — М.: АММ ПРЕСС, 2012. — 568 с.

12. Камчатов П.Р. Острая спондилогенная дорсалгия — консервативная терапия // Русский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15, № 10. — С. 64­74.

13. Белова А.Н., Шепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников. — М.: Антидор, 2002. — 439 с.

14. Kam P.C., See A.U. Cyclo­oxygenase isoenzymes: physiological and pharmacological role // Anaesthesia. — 2000. — Vol. 55. — Р. 442­449.

15. Lipsky P.E., Abramson S.B., Breedveld F.C. et al. Analysis of the effect of COX­2 specific inhibitors and recommendations for their use in clinical practice // J. Rheumatol. — 2000. — Vol. 57. — Р. 1338­1340.

16. Павленко С.С. Лечение хронической боли нестероидными противовоспалительными средствами // Боль и ее лечение. — 1999. — № 10. — С. 4.

17. Товажнянская Е.Л., Наврузов М.Б., Марковская Е.В., Васькова Ю.Г. Эффективность витаминов группы В и лорноксикама в комплексном лечении вертеброгенных болевых синдромов пояснично­крестцового отдела позвоночника // Міжнародний неврологічний журнал. — 2011. — № 8 (46). — С. 41­46

18. Bias P., Kursten F.W. Analgesic therapy in chronic low back pain: comparative study of lornoxicam versus placebo and naproxen // Der Schmerz 8. — 1994. — Suppl. 1, S50, Abstract. — P. 70.

19. Mayrhofer F., Siegmeth W., Kolarz G. et al. A multicentre, randomised, double­blind study comparing Lornoxicam with conventional diclofenac in patients with chronic low back pain // Annals of Experimental and Clinical Medicine. — 1994. — Vol. 1(5–6). — Р. 283­290.

20. Kullich W., Klein G. Influence of the nonsteroidal antiinflammatory drug lornoxicam i.v. on the secretion of the endogenous opiate peptides dynorphin and beta–endorphin // Aktuelle Rheumatol. — 1992. — Vol. 4(17). — Р. 128­132.

21. Rocha­Gonza H.I., Tera Rosales F., Reyes­Garcı G. et al. B vitamins increase the analgesic effect of diclofenac in the rat // Proc. West Pharmacol. Soc. — 2004. — 47. — P. 84­87.

22. Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin B complex compared with diclofenac alone // Professional. Med. J. — 2008. — 15. — Р. 440­444.

23. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr. Med. Res. Opin. — 2009. — Vol. 25(11). — Р. 2589­2599.

24. Козелкин А.А., Кузнецов А.А., Медведкова С.А. Нейробион в комплексном лечении нейропатических болевых синдромов при заболеваниях периферической нервной системы // Therapia. — 2009. — № 8. — С. 12­15.

25. Мамчур В.И., Дронов С.Н., Жилюк В.И. Клинико­фармакологические аспекты применения комплексов витаминов группы В в терапии вертеброгенных болевых синдромов // Здоров’я України. — 2009. — № 9. — С. 60­61.

26. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss // Pain. — 2005. — Vol. 114. — P. 266–277.

27. Granados­Soto V., Sanchez­Ramirez G., La­Torre M.R. et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat // Proc. West Pharmacol. Soc. — 2004. — Vol. 47. — P. 92­94.

28. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinoceceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur. J. Pharmacol. — 2001. – Vol. 421(3). — P. 157­164.

29. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin // Fortschr. Med. — 1992. — Vol. 110(29). — P. 544­548.

30. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. — М.: Медицина, 1997. — 280 с.

31. Аметов А.С., Дадаева Е.Е., Строков И.А. и соавт. Актовегин в лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы // Рус. мед. журн. — 2007. — Т. 15, № 24. — С. 1824­1827.

32. Бурчинский С.Г. Возможности комплексной нейротропной фармакотерапии при нейропатических и невралгических синдромах // Здоров’я України. — 2009. — № 4. — С. 14­15.

33. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Нейрометаболическая терапия больных с заболеваниями нервной системы: возможности применения Актовегина // Здоров’я України. — 2009. — № 1–2. — С. 22­23.

34. Gallai V., Mazzotta G., Montesi S. et al. Effects of uridine in the treatment of diabetic neuropathy: an electrophysiologic study // Acta Neurol. Scand. — 1992. — Vol. 86. — Р. 3­7.

35. Menkes D.L. Neuropathic pain: a literature­based, cost­effective treatment method // Peripheral neuropathy: a practical approach to diagnosis and management / Ed. by D. Cros. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. — P. 403­422.

36. Mibielli M.A., Nunes C.P., Cohen J.C. et al. Treatment of Acute, Non­traumatic Pain Using a Combination of Diclofenac­cholestyramine, Uridine Triphosphate, Cytidine Monophosphate, and Hydroxycobalamin // Proc. West. Pharmacol. Soc. — 2010. — Vol. 53. — Р. 5­12.

37. Lauretti G.C., Omals M., Pereira A.C. et al. Avaliação clínica do efeito analgésico do complexo citidina­uridina­hidroxocobalamina como coadjuvante no tratamento da dor lombar crônica neuropática // Coluna. — 2004. — Vol. 3(2). — Р. 73­76.

38. Goldberg H., Scussel Jr.A., Cohen J.C. et al. Neural compression­induced neuralgias: clinical evaluation of the effect of nucleotides associated with vitamin B12 // Rev. Bras. Med. — 2009. — Vol. 66(11). — Р. 380­385.


Back to issue