Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Medical and social problems of family" 2 (том 17) 2012

Back to issue

Диагностическая ценность трансвагинальной эхографии при внутреннем эндометриозе

Authors: Белоусов О.Г., Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Categories: Obstetrics and gynecology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Оцінена точність різних транс вагінальних ехографічних ознак внутрішнього ендометріозу шляхом їх зрівняння з патогістологічними результатами та визначено найбільш цінні ехографічні ознаки в діагностиці внутрішнього ендометріозу. У 210 пацієнток при без вибірковому скринінгу перед гістеректомією проводилось транс вагінальне ультразвукове дослідження. Діагноз внутрішній ендометріоз було установлено при наявності двох або більш із наступних ехографічних ознак: гетерогенна структура міометрію, загальне збільшення матки, асиметрія товщини стінок матки, цисти міометрію, чашечкова структура міометрію, вертикальні смуги міометрію, ехогенні борозни в міометрії. Ехографічні ознаки були зіставлені з даними патогістологічного дослідження. Ехогенні борозни в міометрії, загальне збільшення матки, цисти міометрію мають найбільшу специфічність та прогностичну значимість позитивного результату, а гетерогенність міометрію має найбільшу чутливість при трансвагінальної ультразвукової діагностиці внутрішнього ендометриозу

Оценена точность различных трансвагинальных эхографических признаков внутрен-него эндометриоза путем их сравнения с патогистологическими результатами и определены наиболее ценные эхографические признаки в диагностике внутреннего эндометриоза. У 210 пациенток при безвыборочном скрининге перед гистерэктомией проводилось трансваги-нальное ультразвуковое исследование. Диагноз внутренний эндометриоз был установлен при наличии двух и более из следующих эхографических признаков: гетерогенная структу-ра миометрия, общее увеличение матки, асимметрия толщины стенок матки, кисты миомет-рия, ячеистость миометрия, вертикальные полосы миометрия, эхогенные борозды в мио-метрии. Эхографические признаки были сопоставлены с данными патологистологического исследования. Эхогенные борозды в миометрии, общее увеличение размеров матки, с появ-лением ее шаровидности, и кисты миометрия имеют наиболее высокую специфичность и прогностическую значимость положительного результата, а гетерогенность миометрия име-ет наибольшую чувствительность при трансвагинальной ультразвуковой диагностике внут-реннего эндометриоза

There was evaluated the accuracy of various transvaginal sonographic findings in diffuse endometriosis by comparing them with histopathological results and to determine the most valuable sonographic feature in the diagnosis of diffuse endometriosis. In this prospective study, 210 consecutive patients scheduled for hysterectomy underwent preoperative transvaginal sonography. If at least two of the following sonographic features was present, a diagnosis of diffuse endometriosis was made: heterogeneous myometrial echotexture, globular appearing uterus, asymmetrical thickness of the anteroposterior wall of the myometrium, suben dometrial myometrial cysts ,subendometrial echogenic linear striations or poor definition of the endometrial–myometrial junction. The sonographic features were compared with the histopathological results. The presence of subendometrial echogenic linear striations, a globular configuration and myometrial cysts on transvaginal ultrasound supports the diagnosis of diffuse endometriosis. Among the transvaginal ultrasound diagnostic findings of diffuse endometriosis, a globular configuration, myometrial cysts and subendometrial linear striations have the highest specificity and positive predictive values and myometrium heterogeneous has highest sensitivity


Keywords

внутрішній ендометріоз, діагностика, транс вагінальна ехографія

внутренний эндометриоз, диагностика, транвагинальная эхография

diffuse endometriosis; diagnosis; transvaginal ultrasound

Эндометриоз – это прогрессирующее, часто дегенеративное заболевание, которое поражает 10-15% женщин репродуктивного возраста. По частоте встречаемости среди гинекологических заболеваний эндометриоз идет вторым после миомы матки и обнаруживается в 25% случаев всех лапоротомий, проводимых гинекологами [4, 6].

Внутренний эндометриоз является наиболее частым проявлением данной патологии. Однако его распространенность точно неизвестна и по данным различных авторов варьирует от 5 до 70% [4, 9, 10, 12]. Внутренний эндометриоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, определяемый наличием эктопических эндометриальных железистых и стромальных элементов в миометрии, и гипертрофии и гиперплазии окружающего смежного миометрия. Обычно он ассоциируется с дисменореей, диспареуренией и менометроррагией. Однако это неспецифичные и очень часто встречаются при других состояниях, таких как миома, и полип эндометрия, признаки. Итак, клинический диагноз - внутренний эндометриоз - труден, он подозревается у женщин с увеличением матки и с синдромом хронической тазовой боли при гинекологическом осмотре [4, 16].

В последнее время для диагностики внутреннего эндометриоза применяют инструментальные методы. Предпочтение отдается ненизвазивным методам, таким как трансабдоминальная, трансвагинальная эхография и магнито-резонансная томография. Имеются данные что чувствительность и специфичность трансабдоминального и трансвагинального ультразвука 52-89% и 57-97,5% соответственно [2, 15].

В ряде проведенных исследований, было показано, что диагностическая ценность трансабдоминальной эхографии для диагностики внутреннего эндометриоза низкая, особенно у женщин в сочетании с миомой матки [7, 3]. В то время как трансвагинальная эхография значительно повышает эффективность диагностики внутреннего эндометриоза. Выделяются различные диагностические признаки внутреннего эндометриоза, которые включают диффузное увеличение матки, округлую форму матки, асимметричную толщину передней и задней стенки матки, неокруглую форму аномальных мышечных включений (очагов/узлов), анэхогенные лакуны или кисты различных размеров, гетерогенные плохо очерченные области в миометрии и повышенная эхотекстура миометрия [1, 3, 8, 12]. В доступной нам литературе мало данных о сравнительной диагностической ценности выявления внутреннего эндометриоза различными методами визуализации. При этом данные достаточно противоречивы, так как визуальные характеристики эндометриоидных структур в миометрии и симулирующие их ложные эхосигналы идентичны и базируются на косвенных признаках [2, 7, 8].

Целью настоящего исследования было сравнение диагностических признаков внутреннего эндометриоза, полученных при трансвагинальной эхографии, с результатами патогистологических исследований и определение их чувствительности, специфичности, прогностической значимости положительного и отрицательного результата.

Материалы и методы:

Было обследовано 210 пациенток, направленных в Донецкий региональный центр материнства и детства для гистерэктомии за период с 2008 по 2012 год. Всем пациенткам в предоперационном периоде было произведено трансвагинальное эхографическое исследование. Эхография была выполнена на аппаратах экспертного класса Toshiba Xario и Toshiba Aplio MX (Япония), оборудованных конвексными мультичастотными эндовагинальными трансдъюсерами частотой 3,6-8,8 МHz. Во время каждого осмотра определялись границы матки (четкие или нечеткие), размеры и форма матки, эхоструктура миометрия и эндометрия, наличие сочетанной патологии (миома матки, патология эндометрия).

Внутренний эндометриоз при трансвагинальной эхографии был диагностирован при наличии двух или более из нижеперечисленных признаков [1, 10]: шаровидная форма матки, общее увеличение матки, асимметрия передней/задней стенки матки, мелкие кисты миометрия (анэхогенные образования диаметром 1-7 мм), ячеистость миометрия, гетерогенная структура миометрия, вертикальные полосы миометрия. эхогенные борозды в миометрии (рис.1).

Все патогистологические исследования были выполнены специалистами, которые не видели данных ультразвуковых исследований. При этом учитывались размеры матки, наличие и сочетанность полученной патологии. Измерялась максимальная толщина фундальной области, передней, задней, правой и левой стенки матки. Количество срезов устанавливали от 4 до 6 в зависимости от толщины миометрия. Внутренний эндометриоз диагностировали при наличии увеличения размеров матки, шаровидной и/или асимметричной формы матки, наличия неоднородности миометрия (гроздьевидная форма миометрия с малыми полостями диаметром 0,5-1,0 мм). Узловую форму эндометриоза диагностировали при наличии очагов с нечеткой неокруглой формой (эллипсоидная или неправильная), в остальных случаях внутренний эндометриоз описывался как диффузный.

Гистологически, диагноз внутренний эндометриоз подтверждался наличием эндометриальных желез и/или стромы, связанной с окружающей гладкомышечной гипертрофией и гиперплазией, локализованной в пределах 2,5 мм.

В зависимости от глубины поражения различали 3 степени внутреннего эндометриоза: 1-я – не более 1 мм, 2-я – до середины толщины миометрия, 3-я – до серозной оболочки матки. В зависимости от количества выявленных очагов эндометриоз был разделен на легкий, средний и тяжелый (1-3, 4-9, >9, соответственно).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета Biostat в соответствии с требованиями регламентирующих документов с использованием статистики в биомедицинских исследованиях. Определялась чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результата. Вероятность «<0,05» была принята как статистически значимая разница между значениями.

Результаты и их обсуждение

Возраст пациенток варьировал от 27 до 56 лет. Средний возраст составил 43 года. В пременопаузальном периоде было 12 пациенток постменопаузальном периоде было 2 пациентки.

При гистопатологическом исследовании внутренний эндометриоз был обнаружен у 78 из 210 (37,1%) пациенток. В 27 случаях в области дна матки, по задней стенке – в 24 случае, по передней – в 16 случаях, по правой стенке – в 4 случаях, и по левой стенке в 7 случаях. Также была выявлена другая гинекологическая патология, (с сочетанием и без сочетания с внутренним эндометриозом) – гиперплазия эндометрия – в 78 случаях (37,1%), миома матки – у 60 пациентов (28,6%), доброкачественные опухоли яичников – в 18 случаях, наружный эндометриоз – в 22 случаях и дисплазия шейки матки – в 2 случаях.

При помощи трансвагинальной эхографии внутренний эндометриоз был диагностирован у 114 из 210 (54,3%) пациенток, при этом гистопатологический диагноз внутренний эндометриоз у них был только в 63 (55,3%) случаев (51 ложноположительный результат). Из 96 случаев, где при трансвагинальном УЗИ не был установлен внутренний эндометриоз – в 15 (15,7%) случаях при гистопатологическом исследовании был установлен этот диагноз (15 ложноотрицательных результатов). Трансвагинальная эхография позволила правильно поставить диагноз внутренний эндометриоз у 63 из 78 женщин с этим гистологическим диагнозом.

Чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результата при трансвагинальной эхографии при внутреннем эндометриозе составила 80,8, 61,4, 55,3 и 84,0% соответственно. Общая диагностическая точность при трансвагинальной сонографии была 68,6%. При сопоставлении эхографических диагностических признаков внутреннего эндометриоза с данными гистопатологических исследований все нижеперечисленные критерии имели статистическую значимость: асимметрия толщины стенок матки, и зазубренность проекции базального слоя эндометрия имела P<0,05, а такие признаки как гетерогенность миометрия, общее увеличение объема матки, кисты миометрия и эхогенные борозды в миометрии имели Р<0,01 (табл.).

Гетерогенность миометрия была наиболее чувствительным критерием (80,8%) и имела одну из наиболее высоких прогностическую значимость отрицательного результата. Хотя распространенность эхогенных борозд миометрия была наименьшей у пациенток с внутреннии эндометриозом (30,8%), этот признак оказался наиболее специфичным критерием и имел наибольшую прогностическую значимость положительного результата. Общее увеличение размеров матки, кисты миометрия и зазубренность базального слоя имели высокую точность в диагностике внутреннего эндометриоза.

Внутренний эндометриоз – одно из наиболее частых заболеваний матки, которое определяется при патогистологическом исследовании после гистерэктомии. По данным разных авторов частота его варьирует достаточно широко – от 5 до 70%. Этот значительный разброс может быть результатом различных патогистологических критериев при диагностике внутреннего эндометриоза и степени внимания, с которой исследован патологический материал [6, 7, 12].

Внутренний эндометриоз редко бывает изолированным. Он часто ассоциируется с другой патологией матки, такой как миома, гиперплазия эндометрия или аденокарцинома. Многочисленные данные поддерживают концепцию внутреннего эндометриоза, как гормонозависимого расстройства, так как оно ассоциируется с постоянно повышенным уровнем эстрогенов [8, 16].

Bazot et al обнаружили в своем исследовании, что внутренний эндометриоз матки сочетался с другой патологией малого таза в 82,5% случаев. В нашем исследовании внутренний эндометриоз сочетался с миомой матки в 38,5% случаев и с гиперплазией эндометрия в 30,8% случаев [8].

Bazot et al в своем исследовании указвывали, что трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет диагностировать внутренний эндометриоз с высокой точностью[8]. Согласно их данным чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результата при трансвагинальной эхографии была 65,0%, 97,5%, 92,8% и 88,8% соответственно. Однако, трансвагинальная эхография имела низкую чувствительность (38,4%) при проведении систематического (безвыборочного) популяционного скрининга у пациенток [8]. Результаты, полученные в нашем исследовании во многом совпадают с данными предыдущих исследований [8, 9, 14]. Однако, полученная нами прогностическая значимость положительного результата ниже, чем у Reinhold et al и Bazot et al (55,3 против 71,0 и 83,3 соответственно). Это можно объяснить различиями патогистологических диагностических критериев внутреннего эндометриоза и тем, что мы не исключили из нашего исследования пациенток с большими множественными миомами матки, что могло привести к некоторому искажению результатов исследования. Reinhold et al определили, что специфичность при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и при МРТ была одинакова и составила 86%. Ими было предложено МРТ как средство выбора для диагностики внутреннего эндометриоза, особенно у женщин с миомой матки [14]. Bazot et al обнаружили, что чувствительность и специфичность при МРТ для диагносики внутренний эндометриоза составляет 77,5% и 92,5% соответственно [7]. Эти данные позволяют сделать вывод, что трансвагинальная эхография и МРТ имеют примерно одинаковую точность для диагностики внутреннего эндометриоза. При этом МРТ является на сегодняшний день достаточно дорогим и не всегда доступным методом диагностики [2, 5, 7, 13]. Однако, у женщин с сочетанной гинекологической патологией, такой как множественная миома матки, диагностическая ценность трансвагинальной эхографии ниже, чем при МРТ [7].

Противоречивые данные о точности эхографии в диагностике внутреннего эндометриоза, по мнению Дамирова связано с тем, что визуальные характеристики эндометриоидных структур в миометрии и симулирующие их ложные эхосигналы идентичны и базируются на косвенных эхографических признаках [2]. В большой группе исследований основным диагностическим критерием внутреннего эндометриоза считалась гетерогенность миометрия, которая коррелировала с гладкомышчной гипетрофической-гиперпластической реакцией [7, 9, 14]. В дополнение к этим исследованиям Bromley et al обнаружили, что все пациентки с внутренним эндометриозом имеют «пеструю» гетерогенную матку, 95% имеют шаровидную форму матки, 82% имеют кистозные образования в миометрии и 82% имеют зазубренность проекции базального слоя эндометрия [10]. При этом, Bazot et al установили, что среди эхографических критериев внутреннего эндометриоза кисты миометрия были наиболее чувствительными и специфичными находками. У женщин без миомы матки и заболеваний эндометрия, они составили 80 и 74% соответственно. Гетерогенная структура миометрия, согласно их данным, имела низкую точность [8]. В исследовании Atri et al эхогенные борозды в миометрии, нечеткость наружного контура эндометрия и асимметрия толщины стенок миометрия являются наиболее специфичными и имеют самую высокую прогностическую значимость положительного результата при диагностике внутреннего эндометриоза [6]. В нашем исследовании наибольшую специфичность и самую высокую прогностическую значимость положительного результата имеют эхогенные борозды в миометрии и мы полагаем, что это наиболее специфичная находка для дифференциальной диагностики внутреннего эндометриоза, хотя значение данного эхопризнака для диагностики эндометриоза неоднозначно [12]. Наши данные совпадают с данными Reinhold et al и Atri et al [6, 15].

Выводы

Диагностика внутреннего эндометриоза представляет трудности, особенно при проведении систематического (безвыборочного) популяционного скрининга у пациенток, и требует разработки и внедрения в практику новых инструментальных подходов.

Сочетание внутреннего эндометриоза с заболеваниями эндометрия, и, особенно, с миомой матки значительно снижает точность установления правильного диагноза.

Эхогенные борозды в миометрии, общее увеличение размеров матки, с появлением ее шаровидности, и кисты миометрия имеют наиболее высокую специфичность и прогностическую значимость положительного результата, а гетерогенность миометрия имеет наибольшую чувствительность при диагностике внутреннего эндометриоза.


Bibliography

  1. Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика Т.1 / М.Н. Буланов – М. Видар, 2010. – 259 с.
  2. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение / М.М Дамиров. – Москва-Тверь, ООО «Издательство «Триада»», 2004. – 294 с.
  3. Эндометроз / [В.Н. Демидов, А.И. Гус, Л.В. Адамян, А.К. Хачатрян].– М.Скрипто 1997. – 60 с.
  4. Озерская И.А. Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста / И.А. Озерская, М.И. Агеева – М. Видар, 2009. – 299 с.
  5. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович – М. МИА, 2006 – 632 c.
  6. Adenomyosis: US features with histologic correlation in an in vitro study / M. Atri, C. Reinhold, A.R. Mehio et al // Radiology.– 2000.–Vol.215.– P.783-790.
  7. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology / M. Bazot, A. Cortez, D. Emile et al. // Hum Reprod. – 2001. – Vol. 16 – P. 2427-2433.
  8. Limitations of transvaginal sonography for thediagnosis of adenomyosis ,with histopathological correlation / M. Bazot, E. Dara, J. Rougeret al. // Ultrasound Obstet Gynecol. – 2002 – Vol. 20 – P. 603-611.
  9. Prevalence and risk factors of adenomyosis at hysterectomy / T. Bergholt, L. Eriksen, N. Berendt et al. // Hum Reprod. – 2001. – Vol. 16 – P. 2418-2421.
  10. Bromley B. Adenomyosis: sonographic findings and diagnostic accuracy / B. Bromley, T.D. Shipp, B. J. Benacerraf. // Ultrasound Med. – 2000. – Vol. 19, № 8. – P. 529-534.
  11. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis / A. Ferenczy. // Hum. Reprod. Update. – 1998. – №4 – P. 312-322.
  12. Kerker K. Transvaginal sonography in the diagnosis of adenomyosis / K. Kerker, A.Y. Tuncay, G. Goynumer. // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 30. – P. 341-345.
  13. Matalliotakis I.M. Adenomyosis / I.M. Matalliotakis, A.L. Courtis, D.K. Panidis. // Obstet. Gynecol. N. Am. – 2003. – Vol. 30 – P. 63-82.
  14. Diffuse adenmyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation / C. Reinhold, S. McCarthy, P.M. Bret et al. // Radiology. – 1996. – Vol. 199 – P. 151-158.
  15. Reinhold C. Imaging features of adenomyosis / C. Reinhold, F. Tazofoli, L. Wang // HumReprod. – 1998. - № 4 – P. 337-349.
  16. Zaloudek C. Mesenchymal tumor of the uterus / C. Zaloudek, HJ. Norris // In Blaunstein’s Pathology of the Female Genital Tract. Springer-Verlag. New York. – 2002. – P. 487-527.

Similar articles

Authors: С.М. КОРНИЕНКО, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Г.Д. МИСУНА, ст.н.с. НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Гинекология (253) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.11.25
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Specialist manual
Authors: Т.Ф. ТАТАРЧУК, д.м.н., профессор, зав. отделом эндокринной гинекологии, зам. директора по научной работе Института педиатрии, акушерства и гинекологии Н.Ф. ЗАХАРЕНКО, к.м.н., старший научный сотрудник Института педиатрии, акушерства и гинекологии, зав. отделением гинекологии Киевской городской больницы № 9
International journal of endocrinology 3(9) 2007
Date: 2007.10.04
Categories: Obstetrics and gynecology, Endocrinology
Sections: Specialist manual
Возможности эхографии с использованием цветного допплеровского картирования в диагностике эндометриоидных кист
Authors: Белоусов О.Г. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкий региональный центр охраны материнства и детства
"Medical and social problems of family" 2 (том 18) 2013
Date: 2013.07.22
Categories: Obstetrics and gynecology, Oncology
Sections: Clinical researches
Ультразвукова діагностика аденоміозу матки
Authors: Чайка А.В., Носенко О.М., Оразов М.Р., Білоусов О.Г. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького
"Medical and social problems of family" 4 (том 18) 2013
Date: 2014.02.06
Categories: Obstetrics and gynecology, Investigation methods
Sections: Clinical researches

Back to issue