Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Medical and social problems of family" 1 (том 16) 2011

Back to issue

Обоснование комплексной терапии тромбофилий у пациенток акушерского профиля

Authors: Н.В. Путилова, Н.В. Башмакова, Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Categories: Obstetrics and gynecology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

З метою оцінки ефективності різних варіантів комплексної терапії тромбофілії були проаналізовані результати вагітності в 157 пацієнток, у лікуванні яких використовувалися різні поєднання антикоагулянтної терапії (НМГ; НМГ + дезагреганти; гепариноїду) та методів екстракорпоральної детоксикації (карбогемосорбція і плазмаферез). Ефективність лікування оцінювалася на підставі аналізу результатів вагітності у кожній групі пацієнток.
У результаті дослідження встановлено, що переважним є поєднання терапії гепариноїду з карбогемосорбціей, тому що дозволяє істотно знизити питому вагу несприятливих наслідків вагітності у пацієнток з тромбофілією, за рахунок комплексного впливу на зміни в системі гемостазу і ступінь вираженості синдрому ендогенної інтоксикації, що грає основну роль у формуванні тромбозів у цієї категорії хворих

С целью оценки эффективности различных вариантов комплексной терапии тромбофилий были проанализированы исходы беременности у 157 пациенток, в ле-чении которых использовались различные сочетания антикоагулянтной терапии (НМГ; НМГ + дезагреганты; гепариноиды) и методов экстракорпоральной детокси-кации (карбогемосорбция и плазмаферез). Эффективность лечения оценивалась на основании анализа исходов беременности в каждой группе пациенток.
В результате исследования установлено, что преимущественным является со-четание терапии гепариноидами с карбогемосорбцией, т.к. позволяет существенно снизить удельный вес неблагоприятных исходов беременности у пациенток с тром-бофилией, за счет комплексного воздействия на изменения в системе гемостаза и степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации, играющего основопо-лагающую роль в формировании тромбозов у этой категории больных

In order to assess the effectiveness of different variants of complex treatment of thrombophilia were analyzed pregnancy outcomes in 157 patients in the treatment of which used different combinations of anticoagulant therapy (NMH, NMH + disaggregants; heparinoids), and methods of extracorporeal detoxification (karbogemosorbtsiya and plasmapheresis). Efficacy of treatment was evaluated on the basis of analysis of outcomes of pregnancy in each group of patients.
The study found that the primary is a combination therapy with heparinoids karbogemosorbtsiey because can significantly reduce the proportion of adverse outcomes of pregnancy in patients with thrombophilia due to combined effect of the changes in the hemostatic system and the degree of endogenous intoxication, which plays a fundamental role in the formation of thrombosis in these patients


Keywords

тромбофілія, гемостаз, вагітність, акушерські ускладнення

тромбофилия, гемостаз, беременность, акушерские осложнения

thrombophilia, hemostasis, pregnancy, and obstetric complications

В последнее время в акушерской практике большое внимание уделяется проблеме ведения беременности у пациенток с тромбофилией, т.к. не вызывает сомнений, что эта категория больных имеет повышенный риск развития тяжелой акушерской и перинатальной патологии.

Рецидивирующие тромбозы в различные участки сосудистого русла, включая маточно-плацентарный кровоток, тяжелые гестозы, HELLP-синдром, отслойка плаценты могут не только осложнять течение беременности и родов, но и ухудшать состояние здоровья женщины в последующие периоды жизни [2, 5, 7, 11].

Наиболее частой причиной акушерских осложнений, ассоциированных с тромбозами, является антифосфолипидный синдром (АФС). Вместе с тем, АФС далеко не единственный вид нарушений свертывания крови, провоцирующий акушерские осложнения. В последние годы в связи с открытием ряда генетически обусловленных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозам (мутация фактора V Leiden, мутация протромбина и пр.), стало возможным объяснение ранее необъяснимых случаев тромботических осложнений [3, 4, 6, 9].

Диагностика наследственных тромбофилий стала возможна благодаря использованию технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющей с высокой степенью достоверности определить генетический дефект, ассоциированный с риском развития тромбозов [4, 6, 10, 12].

Очевидно, что большое количество осложнений, связанных с тромбофилиями, требует рациональной тактики ведения таких пациенток с применением патогенетически обоснованных методов терапии.

Несмотря на это общепринятой единой схемы коррекции гемостазиологических нарушений, сопряженных с тромбофилиями в акушерстве на сегодня не существует. В терапии используются препараты различных групп, однако, многие из них носят однонаправленный характер и не позволяют учитывать все звенья патогенеза коагулопатий, обусловленных различными вариантами тромбофилических состояний [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11].

Отсутствие единой унифицированной, патогенетически обоснованной схемы ведения этого контингента больных явилось основанием для продолжения поиска наиболее оптимальных способов профилактики и коррекции тяжелых перинатальных повреждений матери и плода, связанных с патологией системы гемостаза.

В связи с этим целью нашего исследования явилась оценка эффективности различных вариантов комплексной терапии тромбофилий у пациенток акушерского профиля.

Материалы и методы

В исследовании участвовали пациентки с различными формами тромбофилий и высоким интегральным показателем коагуляции (ИПК), отражающим суммарные коагулопатические изменения во всех звеньях системы гемостаза у этого контингента больных (n=157).

Вычисление ИПК с учетом степени информативности определенных параметров гемостазиограммы при различных формах тромбофилий является оригинальной разработкой нашего института (оформлена заявка на изобретение, получена приоритетная справка). По нашим данным, ИПК позволяет не только прогнозировать тромбогенные осложнения гестации у пациенток с дефектами гемостаза, но и контролировать эффективность лечебных мероприятий. При ИПК < 1 риск тромбозов оценивается как низкий, при ИПК ≥ 1 – риск тромбозов высокий (чувствительность 86 %, специфичность 76 %, эффективность 81 %).

В зависимости от варианта медикаментозной противотромботической терапии все пациентки были разделены на 3 группы при помощи простой рандомизации методом конвертов:

1 группа (n=56) – пациентки, которым в качестве противотромботической терапии применялись низкомолекулярные гепарины (НМГ);

2 группа (n=53) – пациентки, которым в сочетании с НМГ назначались препараты ацетилсалициловой кислоты (тромбоасс);

3 группа (n=48) – пациентки, антикоагулянтная терапия которым проводилась гепариноидами (сулодексид).

С учетом ведущей роли синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) в патогенезе тромбофилий, антикоагулянтная терапия была усилена эфферентными методами детоксикации. В зависимости от применяемого метода эфферентной терапии, в каждой группе были выделены 2 подгруппы при помощи простой рандомизации методом конвертов:

  • подгруппа ПА (n=29; 27; 25 по группам соответственно) – пациентки, в комплекс лечения которым был включен плазмаферез (ПА);
  • подгруппа КГС (n=27; 26; 23 по группам соответственно) – пациентки, которым проводилось лечение методом карбогемосорбции (КГС).

Эффективность лечения оценивалась на основании анализа исходов беременности после применения различных сочетаний медикаментозной и эфферентной терапии.

Результаты и их обсуждение

При анализе исходов беременности у пациенток с тромбофилией после применения различных сочетаний медикаментозной и эфферентной терапии получены интересные результаты (табл.).

Обращает на себя внимание, что во всех группах антикоагулянтной терапии чувствительность метода КГС значительно превосходит чувствительность ПА. В 1 группе (НМГ), после применения КГС беременность доносили до срока родов 40,4 % пациенток, что в 1,9 раз больше, чем с применением ПА (20,6 %); во 2 группе (НМГ + тромбоасс) – зарегистрировано 53,2 % срочных родов после применения КГС, по сравнению с 21,9 % после применения ПА (в 2,4 раза больше); в 3 группе (сулодексид) отмечен самый высокий процент срочного родоразрешения в сочетании с КГС – 69,6 % , в 1,6 раза больше, чем с применением ПА (44 %).

Число преждевременных и ранних родов во всех 3 группах после применения КГС, значительно ниже, чем после ПА (46,1 % против 69,1 %), при полном отсутствии сверхранних родов, В 1 и 2 группе (НМГ и НМГ + тромбоасс) в сочетании с ПА в 3,2 % и в 3,6 % случаев соответственно отмечены сверхранние роды в сроки 25-27 недель беременности.

Наименьшее количество недоношенных беременностей зарегистрировано на фоне терапии сулодексидом в сочетании с КГС – 31,1 %, против 55,4 %, на фоне лечения сулодексидом и ПА (сравнительная эффективность 58,3 % в пользу КГС).

На фоне лечения НМГ и КГС удельный вес недоношенных беременностей составил 58,8 % против 75,4 % с применением НМГ и ПА (сравнительная эффективность 53 % в пользу КГС).

На фоне комбинированной антикоагулянтной терапии НМГ и препаратами ацетилсалициловой кислоты с применением КГС беременность закончилась рождением недоношенных детей у 45,6 %, тогда, как с применение ПА у 72,9 % (сравнительная эффективность лечения 52 % в пользу КГС).

Выводы

Таким образом, резюмируя результаты лечения пациенток акушерского профиля с наличием генетических и/или приобретенных тромбофилий, можно сделать следующие выводы:

  1. В противотромботической терапии препаратами выбора у этой категории больных являются гепариноиды, с учетом их комплексного воздействия на все звенья системы гемостаза.
  2. Сочетание терапии гепариноидами с эфферентными методами детоксикации позволяет существенно снизить удельный вес преждевременных родов за счет комплексного воздействия на систему гемостаза и СЭИ, играющий ключевую роль в развитии тромбогенных осложнений гестации.

Из эфферентных методов детоксикации предпочтительным является метод КГС, т.к. обеспечивая эффективную детоксикацию, возвращает антикоагулянтные свойства эндотелию, что приводит к снижению общего коагуляционного потенциала, улучшению кровообращения в маточно-плацентарно-плодовом русле и увеличению благоприятных перинатальных исходов.


Bibliography

  1. Ветров В.В. Синдром эндогенной инток-сикации в акушерско-гинекологической практике / В.В. Ветров // Эфферентная терапия. – 2008. – № 1.– С. 4-9.
  2. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / В.А. Воинов. – М., 2006. – 300 с.
  3. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза/ В.В. Довгов, П.В. Свирин. – М.: КДЛ, 2005. – 227 с.
  4. Тромбофилии в акушерской практике. [метод. hекомендации] / [Зайнулина М.С., Корнюшина Е.А., Степанян М.Л. и др.] Под ред. Э.К. Айламазяна, Н.Н. Петрищева. – Ст-Петербург: Издательство Н-Л, 2005. – С. 18-28, 39-40.
  5. Макацария А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А.Д. Макацария, В.О.Бицадзе, С.В.Акинь-шина. – М.: МИА, 2006. – 470 с.
  6. Тромбофилии в практике врача акушера-гинеколога [метод. рекомендации]. / [Серов В.Н., Пасман Н.М., Стуров В.Г., Дробинская А.Н.]. – Новосибирск, 2007. – С. 60-66.
  7. Efficacy and safety of two doses of enoxaparin in women with thrombophilia and recurrent pregnancy loss / [Brenner B., Younis J. et al.] // J. Thromb. Haemost. – 2006. – P. 1538-7836.2004.01090.x., for February publication.
  8. Low molecular-weight heparin versus low-dose aspirin in women with one fetal loss and a constitutional thrombophilic disorder / [Cris J.C., Mercier E., Quere I. et al.] // Blood. – 2005. – Vol. 103. – P. 3695-3699.
  9. Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy / A. Eldor // Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 86. – P. 1045-1111.
  10. Fanquharson R.G. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment / R.G. Fanquharson, S. Quenby, M. Greaves // Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 100. – P. 408-413.
  11. Lindqvist P. Low molecular weight heparin for repeated pregnancy loss-is based on solid evidence / P. Lindqvist, J. Merlo // Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 3. – P. 221-223.
  12. Lowe G.D.O. Circulating inflammatory markers of cardiovascular and non-cardiovascular disease / G.D.O. Lowe // J. Thromb. Haemost. – 2005.- Vol. 3. – P. 1618-1627.

Similar articles

Authors: Клигуненко Е.Н., Днепропетровская государственная медицинская академия
"Emergency medicine" 3(28) 2010
Date: 2010.08.12
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Е.Н. Клигуненко, д.м.н., профессор, Днепропетровская государственная медицинская академия
"News of medicine and pharmacy" 16(336) 2010
Date: 2010.10.13

Back to issue