Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Medical and social problems of family" 1 (том 16) 2011

Back to issue

Вегетативные изменения при беременности и их связь с гормональным статусом и развитием гестационных гипертензивных нарушений

Authors: Ю.А. Талалаенко, А.Э. Багрий, Ю.Н. Данилова, Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького

Categories: Obstetrics and gynecology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

За допомогою спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму був вивчений стан вегетативної регуляції у 125 пацієнток. Були виявлені зміни вегетативної регуляції у бік збільшення активності симпатичної нервової системи й зниження активності парасимпатичної у порівнянні з невагітними. У вагітних з гестаційними гіпертензивними розладами виявлені ще більш високі значення симпатичної активності й ще більш низький рівень парасимпатичної активності.
При вивченні гормонального статусу у вагітних з гестаційними гіпертензивними розладами було виявлено зниження вмісту эстріола та пролактина. При цьому рівень кортизола був суттєво підвищений.
Виявлені кореляційні зв''язки відображають охоронний вплив парасимпатичної нервової системи при неускладненному перебігу вагітності.
Наявність гестаційних гіпертензивних розладів супроводжується неузгодженістю системи гормональної й вегетативної регуляції й появою нових кореляційних зв''язків між гормональними показниками й показниками симпатичної активності

С помощью спектрального анализа вариабельности сердечного ритма было изучено состояние вегетативной регуляции у 125 пациенток. Было выявлено сме-щение вегетативной регуляции в сторону увеличения активности симпатической нервной системы и снижения активности парасимпатической по сравнению со здо-ровыми небеременными женщинами. У беременных с гестационными гипертензивными нарушениями обнаружены еще более высокие значения симпа-тической активности и еще более низкий уровень парасимпатической активности.
При изучении гормонального статуса у беременных с гестационными гипертензивными нарушениями было обнаружено снижение содержания эстриола и пролактина. При этом уровень кортизола был существенно повышен.
Выявленные корреляционные связи отражают охранительное влияние пара-симпатической нервной системы при нормальном течении беременности.
Наличие гестационных гипертензивных нарушений сопровождалось рассогла-сованием системы гормональной и вегетативной регуляции и появлением новых корреляционных связей между гормональными показателями и показателями сим-патической активности

By the method of spectral analysis of heart rate variability the condition of vegetative regulation in 125 patients has been investigated. The displacement of vegetative regulation was revealed to the side of an increase in the activity of sympathetic nervous system and reduction in the activity of parasympathetic in comparison with the healthy non-pregnant women. In pregnant with hypertensive disorders (mild preeclampsia and gestational hypertension) the higher values of sympathetic activity and the lower level of parasympathetic activity are discovered.
The study of pregnants hormonal status revealed a reduction of the content of estriol and prolactin. In this case the level of hydrocortisone was increased.
The revealed correlations reflect the guardian influence of parasympathetic nervous system during normal pregnancy.
In cases of hypertensive disorders the disagreements of hormonal and vegetative regulation and new correlations between the hormonal state and heart rate variability indexes were detected


Keywords

вегетативна регуляція, гіпертензія, варіабельність серцевого ритму

вегетативная регуляция, гипертензия, вариабельность сердечного ритма

vegetative regulation, arterial hypertension, heart rate variability

Гипертензивные нарушения при беременности относятся к наиболее угрожающим состояниям как для матери, так и для плода. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин как на Украине, так и за рубежом колеблется от 11 до 21% [1]. В 70% случаев гипертензия при беременности – это проявление гестоза и только в 30% – хронической артериальной гипертензии [2]. Высока частота развития акушерских и перинатальных осложнений при гестационных гипертензивных нарушениях (ГГН). Так ГГН (преэклампсия и гестационная гипертензия) занимают третье место в структуре материнской смертности (10-23%). По данным ряда авторов перинатальная смертность при ГГН возрастает в 20 раз [2, 3].

Хотя в настоящее время доказанным считается факт генетической предрасположенности к возникновению ГГН и их развитию, как эндотелиальной дисфункции с формированием гемодинамического адаптационного синдрома и полиорганной недостаточности, для реализации патогенетических механизмов этого заболевания необходимы определенные условия [4, 5]. Многочисленными исследованиями доказаны кортико-висцеральные механизмы развития гипертензивных нарушений у беременных, где основная роль принадлежит психоэмоциональному стрессу [6, 7].

ГГН сопровождаются психоэмоциональным, вегетативным и гормональным дисбалансом [7, 8]. Одним из методов, позволяющих дать комплексную оценку состояния вегетативной регуляции организма является спектральный анализ вариабельности сердечного ритма. Метод уже в течении ряда лет используется в кардиологии, в последние десять лет идет его активное внедрение в акушерскую практику [9-11].

Цель исследования: выявить особенности вегетативной регуляции у небеременных, здоровых беременных и пациенток с ГГН методом спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, а также провести корреляционный анализ этих показателей с параметрами гормонального статуса беременных.

Материалы и методы

Нами было изучено состояние вегетативной регуляции методом спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у 125 пациенток. Из них 33 – здоровые небеременные, обследованные в первую фазу менструального цикла, 36 – здоровые беременные в 37-38 недель и 56 – беременными с ГГН, обследованные в том же сроке гестации.

ЭКГ выполнялось на аппарате Cardiolab+ (ХАИ Медика, Украина). При регистрации ЭКГ и последующем выполнении спектрального анализа вариабельности сердечного ритма придерживались международных рекомендаций, разработанных Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии и принятых к использованию в Украине, а также рекомендаций Н.И. Яблучанского и соавт., внедренных в клиническую практику в нашей стране [9, 10].

Схема исследования во всех группах женщин выглядела следующим образом. Тестируемые женщины занимали положение лежа и адаптировались в течение 10 мин. Затем у них регистрировали участок ЭКГ длительностью 5 мин. Далее женщин просили глубоко подышать с частотой примерно 10 раз/мин в течение 1 мин (с целью предотвращения изменения оксигенации крови производили непрерывный мониторинг с помощью оксигенометра 970 DO2, производитель «JENWAY», Англия), затем шла 1 мин. адаптации и снова регистрировали 5 мин участок ЭКГ. После проведения пробы женщины отдыхали в течение 5 мин. Наконец, тестируемых просили перейти в вертикальное положение, и после 1 мин адаптации регистрировали 5 мин ЭКГ.

Таким образом, вариабельность сердечного ритма регистрировалась в покое (оценка базового уровня вегетативной регуляции), при глубоком дыхании (тест на резервные возможности парасимпатического отдела) и при выполнении тилт-теста (тест на резервные возможности симпатического отдела нервной системы).

ЭКГ, записанную у беременной подвергали спектральному анализу для оценки выраженности вегетативных влияний. Суть анализа сводится к тому, что с помощью ауторегрессионной модели или алгоритма Фурье программно производится математическая обработка ряда последовательных R-R интервалов. При этом обнаруживаются периодические зависимости, отражающие вклад различных осцилляторов (например, симпатической и парасимпатической активности) в формирование дисперсии сердечного ритма [10].

В соответствии с международными и украинскими Стандартами, пик в области 0,04–0,15 Гц характеризует симпатическую активность (Low Frequncy (LF)), пик в области 0,15–0,4 Гц отражает парасимпатическую активность (High Frequncy (HF)). Total Power (TP) – общая мощность регуляторных влияний, измеряется в диапазоне 0,0033–0,4 Гц, а потому учитывает не только вегетативные, но и гуморальные (от 0,0033 до 0,04 Гц) влияния. Дополнительно программно оценивается симпатовагальный баланс LF/HF. Интерпретацию полученных результатов проводили в соответствии с упомянутыми выше рекомендациями (стандартами)

Гормональное обследование пациенток заключалось в определении содержания эстриола, прогестерона, пролактина и кортизола. Концентрацию вышеназванных гормонов определяли методом радиоиммунологического анализа.

Сравнение групп осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился с помощью расчета показателя ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

При оценке состояния вегетативной регуляции у здоровых небеременных женщин были получены значения, согласующиеся с международными и украинскими нормами (табл. 1) 

У здоровых беременных выявлены достоверные различия всех показателей вегетативной регуляции. Так происходило достоверное увеличение LF (симпатической активности), снижение HF (парасимпатической активности), что привело к снижению TP (общей мощности вегетативных влияний) и увеличению LF/HF (симпатовагального балланса) по сравнению с небеременными, как в положении лежа на спине, так и при выполнении всех проб (р<0,05).

При выполнении пробы с модулированным дыханием у здоровых беременных отсутствуют изменения в симпатической регуляции (р>0,05), происходит прирост парасимпатической регуляции (р<0,05) и снижение симпатовагального баланса (р<0,05) по сравнению с положением лежа на спине со спонтанным дыханием. Это свидетельствует о правильном выполнении здоровыми беременными пробы на модулированное дыхание [10].

Таким образом, при проведении спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у здоровых беременных в положении лежа при спонтанном и модулированном дыхании и во время выполнения активного тилт-теста было обнаружено смещение вегетативной регуляции в сторону увеличения активности симпатической нервной системы и снижения активности парасимпатической нервной системы по сравнению со здоровыми небеременными женщинами.

Кроме этого, здоровые беременные правильно выполнили активный тилт-тест – увеличилась мощность симпатических влияний и снизилась мощность парасимпатических, снизилась суммарная мощность вегетативных влияний и вырос симпатовагальный баланс (р<0,05).

Нами было обнаружено, что у беременных с ГГН по сравнению со здоровыми беременными в положении лежа на спине на 14% снижена общая мощность регуляторных влияний на ритм сердца (p<0,05) (табл.1). Кроме того, наблюдается повышение симпатической активности на 33% и снижение парасимпатической активности в 2,54 раза, что обусловливает увеличение симпатовагального баланса в 2,79 раз (p<0,05).

Следует еще раз отметить, что сама по себе неосложненная беременность в состоянии покоя сопровождается избыточной активацией симпатической нервной системы. В этой связи важно отметить, что наличие гипертензионного синдрома значительно усиливает данную динамику.

Выполнение беременными с ГГН пробы на модулированное дыхание выявило 37% прирост парасимпатической активности по сравнению с положением лежа на спине со спонтанным дыханием (p<0,05). Мощность симпатического отдела, равно как и общая мощность регуляторных влияний, не претерпевали достоверных изменений (р>0,05). Дополнительно из-за перестроек в парасимпатическом звене вегетативного отдела наблюдается 34% снижение симпатовагального баланса (p<0,05). То есть данную пробу пациентки группы сравнения выполняли неправильно.

По сравнению со здоровыми беременными у беременных с ГГН на 36% ниже общая спектральная мощность регуляции, на 40% выше симпатическая активность, в 2,51 раза ниже парасимпатическая активность, в 2,19 раза выше показатель симпатовагального баланса (везде p<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у беременных с ГГН по сравнению со здоровыми беременными значительно снижены резервы парасимпатической нервной системы и увеличена активность симпатического звена.

У беременных с ГГН реакция на выполнение активного тилт-теста оказалась патологической – депонировала прирост вегетативного дисбаланса. Так, при переходе в вертикальное положение не наблюдалось снижения общей мощности регуляции, как это предусмотрено стандартами (р>0,05). У них обнаружено увеличение на 20% активности симпатической нервной системы (p<0,05), снижение на 51% парасимпатической регуляции(p<0,05) , и, как следствие, увеличение на 83% показателя симпатовагального баланса (p<0,05).

При выполнения активного тилт-теста беременными с ГГН по сравнению с аналогичными показателями здоровых беременных выявлено увеличение на 41% активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (p<0,05), увеличение в 2,85 раза активности парасимпатического отдела и на 21% общей мощности регуляции (p<0,05). Следствием описанных перестроек стало увеличение симпатовагального баланса в 4,07 раза (p<0,05).

Таким образом, если физиологически протекающая беременность сама по себе сопровождается увеличением симпатических и снижением парасимпатических влияний на ритм сердца, то присоединение ГГН значительно усиливает эти процессы: в то время как тонус симпатического отдела становится превалирующим, активность парасимпатического отдела оказывается значительно сниженной.

Полученные нами данные подтверждаются исследованиями, проведенными ранее Curione M. et al. и Avery N. et al., в которых было обнаружено, что уже с ранних сроков беременности наблюдается увеличение симпатической активности и снижение парасимпатической. Хотя некоторые исследователи акцентируют внимание на том, что значительный рост симпатической активности происходит лишь в третьем триместре беременности  

Гипертензионный синдром является фактором, во многом осложняющим течение беременности. В работе Walther T. et al. так же, как и в нашем исследовании, было показано, что у беременных с хронической гипертензией в третьем триместре беременности наблюдается превалирование симпатической активности, и рост симпатовагального баланса, который обусловлен в основном снижением парасимпатической регуляции  [14].

В таблице 2 представлены результаты изучения уровней эстриола, прогестерона, пролактина и кортизола в крови здоровых беременных и у беременных с ГГН.

У беременных с ГГН наблюдаются значительные изменения в содержании эстриола в плазме крови. В частности на 37-38 неделе гестации содержание данного гормона оказывается на 17,4% ниже, чем в аналогичные сроки у здоровых беременных (p<0,05).

Уровень же прогестерона у беременных с ГГН в сроке 37-38 недель достоверно не отличался от здоровых беременных (р>0,05). В группе беременных с ГГН содержание пролактина на 37-38 неделе гестации было на 21,7% ниже, чем в аналогичные сроки у здоровых беременных (p<0,05).

При изучении уровня кортизола, гормона, известной функцией которого является участие в реализации стрессорных механизмов, было выявлено его повышение на 23% по сравнению со здоровыми беременных в те же самые сроки (p<0,05).

Нами был выполнен корреляционный анализ показателей вариабельности сердечного ритма и некоторыми показателями гормональной регуляции у пациенток изученных клинических групп.

В таблице 3 отражены корреляционные связи между показателями гормонального и вегетативного статуса у здоровых беременных. Как видно, корреляции обнаруживались только между мощностью парасимпатических влияний (HF) и рядом гормональных показателей.

Так, у здоровых беременных выявлены достоверные корреляционные связи между мощностью парасимпатических влияний (HF) и эстриолом как в положении лежа на спине со спонтанным дыханием (r=0,45), так и с модулированным дыханием (r=0,51). У здоровых беременных между содержанием прогестерона и парасимпатической активностью в пробе со спонтанным дыханием выявлена достаточно сильная корреляционная связь (r=0,86), равно, как и в пробе с модулированным дыханием (r=0,79). У этих беременных выявлена средняя корреляционная связь между мощностью парасимпатических влияний и содержанием пролактина (r=0,62). С нашей точки зрения, выявленные корреляционные связи отражают охранительное влияние парасимпатической нервной системы при нормальном течении беременности.

Корреляционных связей между содержанием кортизола и показателями вегетативной регуляции выявлено не было.

При присоединении ГГН исчезают практически все корреляционные связи между мощностью парасимпатических влияний и эндокринными показателями (табл. 4). У беременных этой группы остается лишь слабая (r=0,33) корреляционная связь между парасимпатической активностью в пробе с модулированным дыханием и содержанием прогестерона.

У беременных с ГГН появляются множественные корреляции между мощностью симпатических влияний (LF) и эндокринными показателями. Так содержание эстриола отрицательно коррелирует с LF при выполнении тилт-теста (r=-0,41). Что касается прогестерона, то его содержание отрицательно коррелирует с мощностью симпатических влияний в положении лежа на спине (r=-0,55). Интересен факт возникновения корреляционных связей у пациенток с ГГН между содержанием кортизола и мощностью симпатических влияний при спонтанном дыхании (r=0,43) и выполнении тилт-теста (r=0,39). У этих пациенток появляется положительная корреляционная связь между общей мощностью вегететивных влияний и содержанием кортизола в крови (r=0,57). По видимому, произошедшие сдвиги в вегетативной регуляции привели к возникновению связи между уровнем кортизола в 37-38 недель и симпато-вагальным балансом (r=0,48).

Выводы

Таким образом, при проведении спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у здоровых беременных было обнаружено смещение вегетативной регуляции в сторону увеличения активности симпатической нервной системы и снижения активности парасимпатической по сравнению со здоровыми небеременными, что создает предпосылки для возникновения ГГН.

По сравнению со здоровыми беременными у беременных с ГГН на 37-38 нед. гестации в состоянии покоя и при выполнении нагрузочных проб обнаружены более высокие значения симпатической и более низкий уровень парасимпатической активности.

При изучении гормонального статуса у беременных с ГГН в 37-38 недель гестации было обнаружено снижение содержания эстриола и пролактина. При этом уровень кортизола был существенно повышен.

Выявленные корреляционные связи отражают охранительное влияние парасимпатической нервной системы при нормальном течении беременности.

Наличие ГГН сопровождалось рассогласованием системы гормональной и вегетативной регуляции и появлением новых корреляционных связей между гормональными показателями и показателями симпатической активности.


Bibliography

  1. Гипертензия при беременности / М. Энкин, М. Кейрс, М. Ренфью [и др.] // Здоровье женщины. – 2007. – Т. 32, № 4 – С. 180-186.
  2. Медведь В.И. Артериальная гипертензия при беременности в Европейских рекомендациях – 2007. Комментарий специалиста / В.И. Медведь // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2008. – № 6 (15). – С. 34--32.
  3. Венцковский Б.М. Поздние гестозы беременных / Б.М. Венцковский, А.А. Ходак // Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии [под ред. Степанковской Г.К и др.] – К.: Здоровье, – 2000. – С. 155-190.
  4. Лабиринты гестоза / В.И. Черний, С.И. Галалу, Ю.А. Талалаенко [и др.]. – К.: Здоров΄я, 2001. – 267 с.
  5. Кустаров В.Н. Гестоз: патогенез, симптоматика, лечение / В.Н. Кустаров, В.А. Линде.– С. – Пб.: Гиппократ, 2000. – 160 с.
  6. Охапкин М.Б. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром / М.Б.Охапкин, В.Н. Серов, В.О. Лопухин // АГ-инфо. – 2002. – № 3. – С. 9-12.
  7. Воронин К.В. Прогнозирование развития гестозов с учетом психофизической индивидуальности беременных / К.В.Воронин, В.И Полтавец, К.Б. Акимова // Акушерство и гинекология. – 1989. – № 12.– С. 26-28.
  8. Селье Г. Стресс без дистресса / Г. Селье; [пер. с англ.] – М.: Прогресс, 1979. – 124 с.
  9. Task force of the European society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation ond clinical use // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.
  10. Исследуем регуляторные процессы / Н.И. Яблучанский, А.В. Мартыненко, А.С. Исаева [и др.]. – Донецк: Кассиопея, 2005. – 196 c.
  11. A lower level of entropy in circadian rhythm of the sinus R-R intervals suggests a prevalence of the cardiac sympathetic regulation in early physiological pregnancy / М. Curione, Р. Cugini, А. Napoli [et al. ] // Chronobiol. Int. – 2005. – Vol. 22, № 4. – P. 711-722.
  12. Effects of human pregnancy on cardiac autonomic function above and below the ventilatory threshold / [Avery N.D., Wolfe L.A., Amara C.E. et al.] // J Appl. Physiol. – 2001. – Vol. 90, № 1. – P. 321-328.
  13. Heart rate variability changes during pregnancy: an observational study/ [Chamchad D., Horrow J.C., Nakhamchik L. et al. ] // Int. J. Obstet. Anesth. – 2007. – P. 680-684.
  14. Longitudinal analysis of heart rate variability in chronic hypertensive pregnancy / [Walther T., Wessel N., Baumert M. et al. ] // Hypertens. Res. – 2005. – Vol. 28, № 2. – P. 113-118.

Similar articles

Гормональная функция системы «мать — плацента — плод» у беременных с артериальной гипотензией
Authors: Астахов В.М., Сун Ли - Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького
"Medical and social problems of family" 1 (том 19) 2014
Date: 2014.04.22
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Clinical researches
Authors: Н.Н. Конопко, Н.В. Нагорная, Е.В. Пшеничная, Н.А. Четверик, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 1(10) 2008
Date: 2008.08.20
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Нагорная Н.В., Четверик Н.А., Пшеничная Е.В. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 3(18) 2009
Date: 2009.07.07
Categories: Pediatrics/Neonatology

Back to issue