Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Medical and social problems of family" 1 (том 16) 2011

Back to issue

Роль инфекционного фактора в развитии преждевременных родов

Authors: М.В. Крыжановская, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Categories: Obstetrics and gynecology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Наведений огляд літератури доводить переконливий взаємозв’язок між присутністю інфекційного агенту в організмі матері й початком передчасних пологів. Майбутні дослідження мають бути спрямовані на вивчення умовно-патогенної флори піхви, як базової причини розвитку внутрішньоутробної інфекції, а також пошуку методів прискореної ідентифікації збудників у вагітних з високим ризиком розвитку передчасних пологів

Приведенный обзор литературы доказывает убедительную взаимосвязь между наличием инфекционного агента в организме матери и началом преждевременных родов. Будущие исследования должны быть направлены на изучение условно-патогенной флоры влагалища, как основной причины развития внутриутробной инфекции, а также поиску методов ускоренной идентификации микробных агентов у беременных с высоким риском развития преждевременных родов

This review has proved evidenced association between infectious agents in pregnant woman organism and preterm labour induction. Future investigation should be directed to the studying of vaginal abnormal flora as a causative factor of intrauterine infection. The rapid methods of microbial agents identification for high-risk pregnant women should be provided


Keywords

інфекційний фактор, вагітність, передчасні пологи

инфекционный фактор, беременность, преждевременные роды

infection, pregnancy, preterm labour

Проблема воспалительных заболеваний половых органов у женщин остается одной из самых важных в акушерстве и гинекологии. Удельный вес генитальных инфекций в структуре материнской и перинатальной заболеваемости составляет около 60 %. Сегодня возникновение генитальных инфекций в значительной мере обусловлено патологической аутофлорой с преобладанием смешанных микробных ассоциаций бактерий аэробов и /или анаэробов.

В настоящее время роль инфекции в развитии преждевременных родов (ПР) абсолютно доказана [1]. Последние исследования показали, что внутриутробная инфекция ведет к развитию таких осложнений у новорожденных, как перивентрикулярная лейкомаляция, брохопульмональная дисплазия и церебральный паралич [2]. В системе доказательной медицины имеется три группы утверждений, поддерживающих гипотезу о главенствующей роли инфекции в индукции ПР. Первое: искусственное введение бактерий или их продуктов животным вызывает прерывание беременности; второе: системная материнская инфекция, такая как пневмония, пиелонефрит, малярия, тиф ассоциированы с началом родовой деятельности; третье: внутриутробная инфекция связана с ПР.

Исследования, проведенные в середине двадцатого века, по изучению влияния эндотоксинов таких возбудителей, как Escherichia coli, Salmonella, Shigella, на беременных кроликов и мышей, доказали их несомненную способность в индуцировать ПР [3]. Механизмы развязывания родовой деятельности, связанные с экстрагенитальными источниками инфекции хорошо изучены. Так, частота развития ПР у женщин с пневмонией колеблется от 15 до 48 %. Однако, несмотря на то, что назначение антибиотиков существенно снижает материнскую смертность от септических состояний, данная интервенция практически не влияет на уровень ПР. В последнее время много внимания уделяется инфекции периодонта, как фактора риска ПР. И хотя недиагностированная системная материнская инфекция представляет собой высокий относительный риск ПР, данное состояние встречается не так часто в развитых странах, поскольку в арсенале врачей имеется достаточно эффективные антибактериальные препараты. Современные исследования по данной проблеме направлены на изучение микробных агентов, вызывающих ПР, и пути борьбы с ними.

Внутриутробная инфекция может быть классифицирована по локализации возбудителя на две группы: интраамниальная инфекция и экстраамниальная инфекция. Золотым стандартом для диагностики внутриутробной инфекции является обнаружение возбудителя культуральным методом [4, 5]. Ее наличие доказывается путем бактериологического обследования околоплодных вод и хориона. Исследование микробного инфицирования хориона представляет собой значительные технические сложности, поэтому на практике большинство исследований, посвященных проблеме ПР, сфокусированы на поиске возбудителя в амниотической полости (положительная культура возбудителя в околоплодных водах при трансабдоминальном амниоцентезе).

Амниотическая полость в норме стерильна, поэтому обнаружение любых микроорганизмов является доказательством микробной инвазии. Термин «хорионамнионит» правомочен только при наличии доказательств инфицирования. На сегодняшний день только 12,5 % женщин с ПР и интактными мембранами имеют позитивную культуру амниотической жидкости [6]. Задержка в установлении взаимосвязи между внутриутробной инфекцией и ПР в практическом акушерстве возникает из-за отсутствия клиники хориоамнионита во время беременности.

Для доказательства микробной инвазии в хорион бактериологическое обследование необходимо проводить только хориоамниотического пространства, то есть, разделяя оболочки и плаценту после ее рождения, так как все мембраны и материнская часть плаценты могут инфицироваться влагалищной флорой [7]. Проведенные исследования доказали, что при исследовании культуры возбудителей из околоплодных вод и хориоамниотического пространства положительный ответ встречался в два раза чаще, чем только при исследовании амниотической жидкости (20 % против 9 % соответственно). Данные работы доказывают ту точку зрения, что инвазия в амниотическую полость происходит через инфицированный хорион [8].

Различают следующие пути проникновения микробных агентов в плодный мешок: восходящий (из шейки и влагалища), трансплацентарный (гематогенная диссеминация), ретроградный (из брюшной полости через фаллопиевы трубы), ятрогенный (при проведении инвазивных методов диагностики) [9]. Наиболее частым является восходящий путь инфицирования, что доказывается следующими исследованиями: гистологическая картина хориоамнионита больше всего выражена в месте разрыва плодных оболочек, чем в других частях, таких как хориальная часть плаценты или пупочный канатик. При изучении всех случаев врожденной пневмонии было установлена воспалительная реакция оболочек. Бактерии, выделенные у детей с врожденной пневмонией, аналогичны тем, что колонизируют нижний генитальный тракт. При многоплодной беременности хориоамнионит наиболее часто встречается у первого плода, что также подтверждает восходящий путь инфицирования [10].

В развитии внутриутробной инфекции можно выделить четыре этапа: первый – избыточны рост факультативных микроорганизмов или патогенной флоры во влагалище и/или шейке матки. Бактериальный вагиноз (БВ) чаще всего является клинической манифестацией первой стадии. На втором этапе микроорганизмы вторгаются в децидуальную ткань, вызывая децидуит и далее по продолжению хорионит. Инфекция может поражать фетальные сосуды (хориоваскулит) или проходить через амнион (амнионит) в амниотическую полость, приводя к интраамниальной инфекции (третья стадия). Разрыв плодных оболочек не является необходимым условием для проникновения микроорганизмов, так как они обладают способностью проходить через интактные мембраны. Попав в амниотическую полость, микробы попадают к плоду, вызывая пневмонию, отиты, конъюнктивиты и омфалиты (четвертая стадия). Другой возможный путь развития фетального сепсиса – распространение инфекции из париетальной децидуальной оболочки в базальную и оттуда непосредственно в сосуды ворсинок и плодовую циркуляцию [11].

Урогенитальные инфекционные заболевания у беременных могут протекать в клинически выраженной и латентной формах. Под влиянием различных факторов (стресс, переохлаждение) очаги инфекций могут активизироваться и приводить к обострению латентной и хронической формы заболевания. Этому могут способствовать и состояния «физиологической» иммуносупрессии, развивающиеся в организме беременных. Инфекционный индекс у беременных, наблюдающихся при дородовой госпитализации, возрастает [12].

Известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и состоянием плода. Наличие в организме новорожденного различных инфектов и его болезнь далеко не синонимы. Выявлено, что даже массивная инфицированность пациенток вирусами или урогенитальной флорой не нарушает нормального хода беременности и не влияет на развитие плода при условии, что данный процесс не сопровождается выраженными изменениями гуморального иммунитета, а именно нарушением продукции естественных эмбриотропных антител. Кроме того, нельзя не отметить, что даже небольшая обсемененность условно-патогенной флорой с изменением состояния иммунного гомеостаза женщины нередко сопровождается привычным невынашиванием беременности [13, 14].

Наиболее частыми возбудителями, высеваемыми из амниотической жидкости у женщин с ПР и интактными мембранами являются Ureaplasma urealiticum, Fusobacterium species и Mycoplasma hominis. Все обнаруженные микроорганизмы обладают низкой вирулентностью. У половины пациенток с хорионамнионитом находили более одного возбудителя в околоплодных водах. У 71 % обследуемых содержание микробных агентов было более, чем 105 КОЕ/мл. Последние исследования  поддерживают предположение о роли Fusobacterium и Mycoplasma species в развитии ПР. Другие микроорганизмы найденные в амниотической жидкости Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, гемолитический стрептококк группы В, грамотрицательная флора (Escherichia coli, Enterococcus faecalis), Porphyromonas spp., и Mobiluncus spp. Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis были обнаружены с равной частотой как при ПРПО, так и у пациенток с интактными мембранами. Все виды микоплазменной инфекции способны инициировать синтез простагландинов, что приводит к ПР. Ureaplasma urealiticum обнаруживается в нижних половых путях примерно 70 % беременных женщин и ее присутствие может играть роль в развитии ПР. Более того, некоторые исследования показали, что колонизация амниотической полости данным возбудителем во втором триместре связана с высоким риском ПР. Данный возбудитель может быть обнаружен в околоплодных водах еще на 12 неделе беременности [14, 15].

БВ – полимикробное состояние ассоциированное с многочисленными осложнениями в акушерстве и гинекологии, характеризуется замещением лактобацилл условно-патогенной флорой, такой как Ureaplasma spp., Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus и другими. При БВ концентрация этих организмов увеличивается в 1000 раз. Данное состояние встречается у 20 % беременных и часто носит бессимптомный характер. Наиболее часто в амниотической жидкости обнаруживают именно условно-патогенную флору влагалища. При БВ изменяются биохимические свойства влагалищных выделений: повышается рН, растет концентрация диамидов, полиаминов и некоторых ферментов (муциназ, неспецифических протеаз, фосфолипаз А2 и С) [16].

Последние научные работы подтверждают, что Chlamydia trachomatis может быть причиной внутриутробной инфекции, однако в виду трудностей культивирования этого микроорганизма достаточных доказательств еще не получено.

Оценка типа и количества возбудителя согласно принятым на сегодня стандартам устанавливается культуральным методом. Однако, недавно были установлены универсальные праймеры к 16s рибосомальной ДНК бактерий, что может позволить идентифицировать все виды бактерий в амниотической жидкости, используя ПЦР.

Роль вирусов в развитии субклинического и клинического хорионамнионита до сих пор не исследована. Однако, проведенные исследования показали, что в околоплодных водах у пациентов с осложненным течением беременности содержатся отпечатки ДНК вирусов [17].

Исследования, посвященные изучению причин ПР, установили, что треть всех пациентов имели интактные мембраны, у второй трети начало ПР было ассоциировано с преждевременным разрывом плодных оболочек, оставшаяся треть случаев, связана с другими осложнениями беременности (преэклампсия, задержка внутриутробного развития и другие).

Самым серьезным последствием интраамниальной инфекции является инфицирование плода. Уровень смертности новорожденных с врожденным сепсисом колеблется от 25 до 90 %. Многие исследования подчеркивают взаимосвязь гестационного возраста и выживаемости новорожденных. Так в одной из работ было установлено, что среди детей, рожденных до 33 недели беременности, уровень смертности среди инфицированных новорожденных составил 33 %, неинфицированных – 17%. Фетальная бактериемия была обнаружена у 33 % плодов с микробной инвазией в околоплодные воды и у 4 %, чья амниотическая жидкость дала отрицательный результат при бактериологическом исследовании [3, 11].

Воспаление плаценты и оболочек является ответом на многочисленные причины, включая инфекцию и химическое повреждение. Традиционно острое воспаление фетальных мембран расценивается как индикатор инфекции в амниотической жидкости. Эта точка зрения основана на косвенных доказательствах. Некоторые исследования демонстрируют взаимосвязь между острым воспалительным повреждением плаценты и обнаружением микроорганизмов в субхориальной пластине и хориоамниотическом пространстве. Бактерии были найдены в субхоринической пластине в 72 % плацент с гистологически подтвержденным хориоамнионитом. Более того, имеется сильная корреляционная связь между положительной культурой в амниотической жидкости и гистологически подтвержденным хориоамнионитом [16].

Таким образом, приведенный обзор литературы доказывает убедительную взаимосвязь между наличием инфекционного агента в организме матери и началом преждевременных родов. Будущие исследования должны быть направлены на изучение условно-патогенной флоры влагалища, как основной причины развития внутриутробной инфекции, а также поиску методов ускоренной идентификации микробных агентов среди беременных с высоким риском развития ПР.


Bibliography

  1. Bernal A. Overview. Preterm labour: mechanisms and management/ Bernal A. // BMC Pregnancy and Childbirth – 2007. – Vol.7, N 1. – P. 52-59.
  2. Маркін Л.Б. Лікування бактеріального вагінозу у вагітних / Л.Б. Маркін, Г.Я. Кунинець // Здоровье женщины. – 2008. – Т. 33, № 1.-С.44-47.
  3. Персистентные вирусные инфекции и факторы, способствующие их активации, у женщин с привычным невынашиванием беременности / [Коноплева Т.Н., Лозовская Л.С., Сидельникова В.М. и др.] // Акуш. и гин. – 2006. – № 5. – С. 17-22.
  4. Диагностическое значение исследования амниотической жидкости при внутриутробном инфицировании / [Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др.] // Акуш. и гин. – 2003. – № 4. – С. 3-4.
  5. Преждевременные роды и перинатальные исходы / [Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., Карачунская Е.М. и др.] // Акуш. и гин. – 2003. – № 1. – С. 21-25.
  6. Сичинава Л.Г. Течение беременности и родов при маловодии / Л.Г. Сичинава, Н.Б. Горюшина, В.А. Устинова // Акуш. и гин. – 2003. – № 1. – С. 25-28.
  7. Клинические, морфологические и цитологические критерии диагностики врожденной инфекции/ [Пустотина О.А., Бубнова Н.И., Гуртовой Б.Л. и др.] // Акуш. и гин. – 2002. – №1. – С. 13-16.
  8. Сидельникова В.М. Профилактика и лечение угрожающих преждевременных родов / В.М. Сидельникова // Акуш. и гин. – 2008. – № 3. – С. 43-47.
  9. Макаров О.В. Современные представления о внутриутробной инфекции / О.В. Макаров, И.В. Бахарева, А.Н. Таранец // Акуш. и гин. – 2004. – № 1. – С. 10-13.
  10. Ушиницкая Е.К. Современные представления о многоводии / Е.К. Ушиницкая, Н.В. Орджоникидзе // Акуш. и гин. – 2004. – № 2. – С. 6-9.
  11. Айламазян Э.К. Роль иммунной системы фетоплацентарного комплекса в механизмах преждевременного прерывания беременности / Э.К. Айламазян, О.В. Павлов, С.А Сельков // Акуш. и гин.– 2004. – № 1. – С. 9-11.
  12. Пасхина И.Н. Перинатальные инфекции и многоводие / И.Н. Пасхина, Н.В. Орджоникидзе, Л.П. Пономарева // Акуш. и гин.– 2004. – № 3. – С. 5-8.
  13. Тютюнник В.Л. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при плацентарной недостаточности инфекционного генеза/ В.Л. Тютюнник // Акуш. и гин. – 2004. – № 5. – С. 13-17.
  14. Сидорова И.С. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции в различные периоды беременности / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, С.М. Воеводин // Акуш. и гин. – 2004. – № 2. – С. 40-45.
  15. Oakley B. Diversity of Human Vaginal Bacterial Communities and Associations with Clinically Defined Bacterial Vaginosis / B. Oakley, T. Fiedler, J. Marrazzo // Аpplied and environmental microbiology. – 2008. – № 8. – Р. 4898–4909.
  16.  Кан Н.Е. Современные представления о внутриутробной инфекции / Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе / Акуш. и гин. – 2004. – № 6. – С. 3-5.
  17.  Сидельникова В.М. Угрожающие преждевременные роды – тактика ведения / В.М. Сидельникова // Акуш. и гин. – 2004. – № 6. – С. 66-68.

Similar articles

Authors: Агаркова И.А. ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Россия
"Emergency medicine" 5 (36) 2011
Date: 2011.09.21
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue