Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Internal medicine" 6(6) 2007

Back to issue

Тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография: возможности и ограничения метода

Authors: Н.Н. НОСЕНКО, С.В. ПОТАШЕВ, к.м.н. Т.В. СИМАГИНА, Н.А. ПЕРЕПЕЛЬЧЕНКО, М.Н. ДОЛЖЕНКО, д.м.н., профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупик

Categories: Cardiology, Investigation methods

Sections: Specialist manual

print version

Тканевая допплеровская визуализация (ТДВ) — перспективная группа методов количественной оценки локальной функции миокарда. Использование допплер-эхокардиографии (ДЭхоКГ) основано на эффекте Допплера — изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся объектов. Традиционно такими объектами служили эритроциты, соответственно основной сферой применения ДЭхоКГ было исследование кровотока в полостях сердца и крупных сосудах. Однако помимо форменных элементов крови в сердце есть и другие движущиеся структуры: створки клапанов, сосочковые мышцы, стенки желудочков и предсердий. Хотя при отражении ультразвукового сигнала от этих объектов его частота также изменяется, существуют характерные отличия: сигнал, отраженный от эритроцитов, имеет низкую амплитуду, но высокую частоту, в то время как сигнал, отраженный от тканевых структур сердца, отличается высокой амплитудой, но низкой частотой.

На практике тканевой допплер (ТД) может применяться для диагностики [1, 6, 8, 18, 28]:

— ишемии и жизнеспособности миокарда у больных ИБС;

— диастолической дисфункции;

— физиологической и патологической гипертрофии левого желудочка (ЛЖ);

— кардиомиопатий;

— системных поражений сердца (амилоидоза);

— дополнительных путей проведения;

— реакции отторжения пересаженного сердца.

Допплеровские методы впервые были использованы для получения информации о движении сердца Т. Yoshida et al. еще в 1961 году [10]. Первой работой, показавшей возможности импульсно-волнового режима ТД в количественной оценке локальной функции миокарда, явилась публикация К. Isaaz et al. [26]. В 1992 г . W.M. McDickenet et al. [6] представили двухмерный цветовой режим ТД, а в 1994 г. A. Fleming et al. [6] предложили использовать М-режим цветового ТД для преодоления низкого временного разрешения, свойственного двухмерному цветовому режиму ТД. Это позволило оценивать собственно локальную сократимость с помощью внутримиокардиального градиента, который впервые описали М. Uematsu et al. в 1995 г. В 1998 г. А. Heimdal et al. опубликовали данные о локальной деформации миокарда (strain и strain-rate) [6].

Практические основы тканевой допплеровской визуализации

ТДВ — это метод, который характеризуется определенными настройками системы, а все физические и теоретические его основы аналогичны традиционному допплеровскому исследованию кровотока. Вследствие этого все особенности регистрации изображений и закономерности анализа, которые используются при допплеровском картировании кровотока, характерны для данного метода. Это подбор адекватной шкалы скорости в зависимости от исследуемого органа, а также использование ультразвуковых позиций, позволяющих быть максимально параллельными ультразвуковому лучу и направлению исследуемого кровотока. Кроме того, кодировка направления движения цветом (красный — к датчику, синий — от датчика), кодировка большей скорости более яркими цветами и т.д. также возможны при применении этого метода. Итак, движение миокарда в отличие от кровотока характеризуется более низкой скоростью (порядка 5–20 см/с) и существенно более мощным по амплитуде отраженным сигналом. В традиционных допплеровских системах, применяемых для оценки кровотока, высокоамплитудный и низкоскоростной (низкочастотный) сигнал от миокарда считается шумом и удаляется частотными фильтрами, пропускающими только высокочастотные сигналы (обычно более 400–500 Гц). При использовании ТД основная информация содержится в низкочастотном диапазоне, и, соответственно, используются другие настройки частотных фильтров (0–50 Гц), позволяющие выделить движение миокарда. Следующий необходимый элемент настройки — это подбор определенного скоростного диапазона, отражающего движение миокарда (5–20 см/с).

Основные режимы тканевой допплеровской визуализации

1. Цветовой двухмерный режим, характеризующийся наилучшим пространственным разрешением (рис. 1).

2. Цветовой М-режим, обладающий высоким временным разрешением, но информация о скоростях и их направлении отображается только в пределах одной линии сканирования (рис. 2).

3. Импульсно-волновой режим ТДВ, который позволяет определить максимальную скорость движения ткани на спектрограмме (рис. 3).

Отдельно следует выделить большую группу разнообразных режимов представления и анализа получаемых при ТД-сканировании скоростей. Все эти режимы базируются на постобработке двухмерной кинопетли скоростей, полученной в ТД-режиме.

ТДВ отражает в каждый момент времени суммарную скорость движения миокарда. Скорость и направление движения верхушечных сегментов из верхушечного доступа в систолу будет представлять разность вектора скорости их сокращения (к центру тяжести сердца по направлению от датчика) и противоположно направленного (к датчику) вектора общего движения сердца. Полученное изображение при помощи цветного допплеровского картирования дает возможность быстрой визуальной оценки характера движения и имеет хорошее пространственное разрешение, позволяющее раздельно измерить скорость движения миокарда в субэпи- и субэндокардиальных слоях [29]. Еще одно важное преимущество метода — возможность одновременного измерения скорости движения различных сегментов миокарда.

При работе в импульсно-волновом режиме ТДВ следует использовать контрольный объем размером 6–8 мм, располагая его в центре исследуемого региона миокарда максимально параллельно ультразвуковому лучу, подобрав адекватный скоростной диапазон (обычно 20–21 см/с). Регистрацию следует проводить в нескольких последовательных циклах при спокойном дыхании пациента или во время короткой задержки дыхания для минимизации физиологических колебаний скоростей миокарда [6, 12]. Тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография (ТМДЭхоКГ) может быть использована для оценки как региональной, так и глобальной функции ЛЖ [18, 22]. Измеряя скорость движения различных сегментов миокарда, можно получить представление о региональной сократимости, а измеряя амплитуду и скорость перемещения митрального кольца — о глобальной (продольной) функции ЛЖ.

Независимо от того, где производится измерение и какая методика используется, нормальный спектр ТМДЭхоКГ имеет характерный вид: он состоит из систолической волны Sm и двух диастолических волн — Еm и Аm. Систолическая волна часто имеет два пика — S1 и S2 (рис. 3). Считается, что S1 отражает изоволюмическое систолическое напряжение миокарда, S2 — собственно систолическое сокращение. Систолическая волна S может варьировать по форме и скорости в зависимости от сегментов миокарда. В продольном сечении максимальная скорость составляет в норме от 8 до 18 см/с [6, 12]. Однако у пациентов с объемной перегрузкой или у молодых лиц с высокой ЧСС максимальная систолическая скорость может быть больше. Для межжелудочковой перегородки (МЖП) и для нижней стенки ЛЖ более характерен монофазный систолический пик, а для передней и боковой стенок — двухфазный с высоким первым пиком [6].

Заболевания сердца, нарушения ритма и проводимости, гемодинамическая нагрузка на сердце, а также артефакты вызывают различные отклонения от нормального спектра ТМДЭхоКГ. Могут изменяться как временные, так и пространственные характеристики спектра. Иногда наряду с основными волнами появляются дополнительные, как правило, небольшой амплитуды. В большинстве случаев ими можно пренебречь. Исключение составляет характерная постсистолическая волна PSm, которую можно наблюдать у больных с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, особенно при выраженных нарушениях региональной сократимости ЛЖ. Часто пик PSm визуализируется при исследовании пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ. Хотя механизм образования этой волны до конца не выяснен, есть предположение, что она может отражать существование зон жизнеспособного, но не функционирующего («спящего», или «оглушенного») миокарда [11, 31]. В любом случае появление выраженной постсистолической волны в спектре ТМДЭхоКГ свидетельствует о серьезном поражении миокарда.

Таким образом, можно сказать, что при отсутствии выраженной асинергии (нарушений региональной сократимости) для исследования продольной систолической функции левого желудочка лучше всего подходят свободная стенка ЛЖ и боковая сторона митрального кольца [1, 29].

Следует отметить, что проведение исследования со стороны межжелудочковой перегородки менее информативно, что связано с преобладанием в МЖП циркулярных миокардиальных волокон, влиянием на экскурсию МЖП перемещений сердца в грудной клетке и сокращений правого желудочка (ПЖ).

Диастолическое движение миокарда в значительной степени напоминает по форме перевернутый трансмитральный кровоток и состоит из двух пиков (рис. 3), соответствующих раннему расслаблению и сокращению предсердий. Эти пики по аналогии с трансмитральным кровотоком предложено обозначать буквами E и A со штрихом или буквенным обозначением (Е', Еа, Em и А', Аа, Am соответственно или строчными — е и а) [1, 5, 7, 19, 27]. В норме у молодых лиц соотношение пиков E/A — более 1,0 практически во всех сегментах. Это соотношение зависит от возраста, и у лиц старших возрастных групп соотношение пиков Em/Am становится менее 1,0 [12, 15, 20, 22, 23, 25]. У молодых пациентов нисходящее колено пика Em часто сопровождается коротким пассивным движением, которое возвращается к нулевой линии в ранний диастазис.

Во время диастазиса в норме могут наблюдаться небольшие движения миокарда. Между окончанием систолического движения и началом движения, соответствующего раннему расслаблению миокарда, существует период, в который происходит серия очень быстрых низкоскоростных движений, связанных с деротацией и изменением формы желудочков. Некоторые авторы называют этот период сегментарным периодом изоволюмического расслабления ЛЖ [14].

Для исследования ЛЖ теоретически возможна регистрация сегментарного радиального (поперечного) движения миокарда из парастернального доступа по длинной или короткой оси, ротационного — из парастернального доступа по короткой оси и продольного — из верхушечного доступа в позиции по длинной оси ЛЖ [29]. Однако на практике в основном используются только продольные движения для каждого сегмента стенок ЛЖ и ПЖ или максимальные скорости и профили скоростей движения фиброзных колец (ФК) атриовентрикулярных клапанов, которые в целом аналогичны базальным сегментам миокарда. С возрастом наблюдается небольшое уменьшение систолической скорости движения ФК [1].

Тканевая допплеровская визуализация фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов и глобальная сократимость желудочков сердца

Известно, что миокард неоднороден как в анатомическом, так и в функциональном отношении. Стенка левого желудочка образована продольными и циркулярными мышечными волокнами. Продольные волокна преобладают в субэндо- и субэпикардиальных слоях и сосочковых мышцах, циркулярные — в срединных слоях миокарда. Помимо анатомических также существуют и важные функциональные особенности: продольные волокна сокращаются раньше, чем циркулярные [6]. В результате этого в начале систолы (в фазу изоволюмического напряжения) полость ЛЖ претерпевает геометрическую трансформацию — становится более сферичной [14]. Кроме того, когда наступает очередь сокращения циркулярных миокардиальных волокон, цилиндрическая форма нормального желудочка восстанавливается.

Таким образом, в норме систолическое сокращение ЛЖ обеспечивают как продольные, так и циркулярные миокардиальные волокна [6, 14]. При сердечно-сосудистых заболеваниях может нарушаться и продольная, и радиальная сократительная функция миокарда.

Существует гипотеза, подкрепленная результатами исследований, что при таких патологических состояниях, как ишемия и гипертрофия миокарда, в первую очередь нарушается функция продольных миокардиальных волокон [24]. Следовательно, анализ продольной функции миокарда наиболее актуален в ранней диагностике сердечно-сосудистой патологии [16].

ТДВ фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов открывает широкие возможности для визуализации продольных движений стенок ЛЖ. Регистрация движений ФК атриовентрикулярных клапанов является наиболее простой процедурой по сравнению с регистрацией движений различных сегментов миокарда. Это объясняется большoй скоростью и амплитудой их движения, четкостью их анатомических ориентиров по сравнению с сегментами миокарда.

Систолические скорости движения ФК атриовентрикулярных клапанов и амплитуда их движений коррелируют с глобальной сократимостью желудочков. Это было показано в ряде работ как в двухмерном, так и в М-режиме [1, 5, 6]. Основной же недостаток исследования экскурсии митрального кольца (независимо от метода исследования) связан с тем, что на его движение помимо систолической функции ЛЖ оказывают значительное влияние анатомические особенности и функциональное состояние левого предсердия [17]. Нельзя также исключить влияние гемодинамических факторов — уровня пред- и постнагрузки на ЛЖ.

Смещение ФК митрального клапана также может быть использовано для быстрой оценки глобальной сократимости ЛЖ с помощью режима постобработки ТД — тканевого следа (tissue tracking). Этот режим позволяет количественно оценить амплитуду продольного смещения сердечных структур (в том числе и ФК митрального клапана) во время систолы желудочков. Так , С . Pan et al. [26] показали высокую корреляцию смещения митрального кольца в режиме тканевого следа ТД с фракцией выброса ЛЖ (коэффициент корреляции — 0,97), рассчитанной в двухмерном режиме по Симпсону у пациентов с нормальной и диффузно сниженной сократимостью ЛЖ. Снижение фракции выброса до 30 % и менее может быть предсказано по систолическому смещению ФК митрального клапана в режиме тканевого следа ТД менее чем на 4,8 мм с чувствительностью 98 % и специфичностью 78 %. Имеются сведения и об оценке глобальной сократимости ПЖ [26]. Использование значения Sm как показателя систолической функции важно при выраженном ремоделировании и дилатации ЛЖ, нарушении региональной сократимости. Так, при исследовании пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ часто величина фракции выброса, определенная по методу дисков в апикальной двухкамерной и четырехкамерной позиции, варьирует в больших пределах. Для оценки достоверного снижения глобальной сократимости ЛЖ в такой клинической ситуации, которая нередко сопровождается плохой визуализацией, может помочь определение систолических скоростей движения ФК.

Возможность использования ТМДЭхоКГ для оценки региональной функции миокарда была подтверждена в экспериментальных и клинических исследованиях [30], которые показали, что чем сильнее нарушена региональная сократимость (гипокинезия — акинезия), тем ниже миокардиальные скорости. Очень важно, что ТМДЭхоКГ позволяет выявить нарушения региональной сократимости ЛЖ, которые остаются незамеченными при традиционном визуальном анализе двухмерных эхокардиографических изображений. К. Shan at al. [24] после измерения скорости движения миокардиальных сегментов методом ТМДЭхоКГ проводили биопсию этих сегментов. Авторы установили обратную зависимость между степенью интерстициального фиброза и плотностью β-адренорецепторов, с одной стороны, и систолической (Sm) и ранней диастолической (Em) скоростью движения миокардиальных сегментов — с другой.

Следует отметить, что ТДВ ФК атриовентрикулярных клапанов не позволяет определять количественные значения фракции выброса желудочков и имеет ряд ограничений, к которым следует отнести нарушения локальной сократимости у больных после инфаркта миокарда и случаи объемной перегрузки при выраженных атриовентрикулярных регургитациях [18]. С учетом этих ограничений ТДВ ФК может быть сегодня использована практическим врачом как дополнительный метод оценки глобальной сократимости желудочков у пациентов с неоптимальной визуализацией эндокарда.

Тканевая допплеровская визуализация фиброзного кольца митрального клапана и диастолическая функция желудочков сердца

По аналогии с трансмитральным кровотоком максимальные скорости диастолических движений ФК чаще всего обозначаются заглавными буквами Е и А со штрихом или буквенным обозначением (Е', Еа, Em и А', Аа, Am соответственно). Скорости латеральной части ФК митрального клапана обычно несколько больше скоростей медиальной (перегородочной) его части, и их легче анализировать [29].

Как в норме, так и при заболеваниях сердца наблюдается определенное соответствие между характером допплеровского спектра диастолического наполнения ЛЖ и спектра, полученного методом ТМДЭхоКГ. Например, с возрастом происходит параллельное снижение скоростей Е и Еm и соотношений Е/А и Еm/Аm [12, 15, 20, 22, 23, 25]. По некоторым данным, снижение соотношения Еm/Аm (менее 1,0) у здоровых людей наступает раньше (уже в возрасте 40–49 лет), чем снижение соотношения Е/А (менее 1,0; в возрасте 60–69 лет) [20].

Диастолические показатели движения ФК митрального клапана не зависят от ЧСС, систолического АД и фракции выброса ЛЖ [20], но обнаружена обратная связь этих показателей (Еm и Еm/Аm) и временной константы релаксации ЛЖ [20]. Подтверждение, что показатели диастолической функции ЛЖ, полученные при помощи пульсовой ТМДЭхоКГ митрального кольца, не зависят от преднагрузки, получено в работах D. Sohn et al. [25], T. Oki, а также N. Onte et al. В других исследованиях были получены данные о том, что показатели ТМДЭхоКГ, прежде всего Еm, все же зависят от преднагрузки, oднако эта зависимость, во-первых, гораздо слабее, чем у аналогичных параметров трансмитрального допплеровского спектра (Е), во-вторых, она более выражена при нормальной диастолической функции ЛЖ и значительно ослабевает при диастолической дисфункции ЛЖ [9, 21, 25].

Таким образом, очевидно преимущество индексов ТМДЭхоКГ перед традиционными допплеровскими параметрами. Эти обстоятельства позволяют использовать диастолический профиль движения ФК митрального клапана для индикации псевдонормального трансмитрального кровотока. Сочетание снижения максимальной скорости движения медиальной части ФК митрального клапана в раннюю диастолу менее 8,5 см/с и отношения Еm/Аm менее 1,0 свидетельствует о псевдонормальном трансмитральном кровотоке с чувствительностью 88 % и специфичностью 67 % [20].

Состояние диастолической функции сердца по данным тканевой допплеровской визуализации у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом после оперативного лечения (аортокоронарное шунтирование с аневризмэктомией левого желудочка)

Ишемия миокарда, гипертрофия и возрастные процессы способствуют нарушению релаксации ЛЖ, возникновению и прогрессированию диастолической дисфункции. Поэтому прогноз, стадия сердечной недостаточности (СН) у больных с ишемической болезнью сердца зависят от состояния не только систолической но и диастолической функции. Показатели последней значительно ухудшает наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ. Наличие дискинеза усугубляет процессы ремоделирования, приводит к увеличению внутриполостного давления. Как правило, выполнение реваскуляризации приводит к регрессу симптоматики СН у пациентов с ишемической болезнью сердца. Проведение аневризмэктомии у больных постинфарктной аневризмой ЛЖ устраняет важный патогенетический механизм ремоделирования и объемной перегрузки ЛЖ, улучшая как сократительную функцию, так и функцию активного расслабления миокарда. Оценить динамику показателей систолической и диастолической функции после проведения оперативного лечения возможно при проведении эходопплерографии. Однако использование традиционной импульсно-волновой допплерографии трансмитрального потока может давать разные результаты относительно изменения диастолической функции после реваскуляризации и/или аневризмэктомии, поскольку индексы наполнения ЛЖ очень лабильны и зависят от множества факторов. В последние годы особенно интенсивно развивается направление допплеровской оценки диастолической функции ЛЖ с использованием скоростей движения миокарда (тканевая допплеровская визуализация). Использование ТМДЭхоКГ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом до и после проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ) в комбинации с аневризмэктомией для оценки изменения диастолической функции ЛЖ в результате лечения более приемлемо по сравнению с традиционной допплеровской оценкой трансмитрального потока, параметры которого, как правило, после операции остаются неизменными [13]. Результаты исследования показывают, что по данным ТМДЭхоКГ улучшение показателей диастолической функции ЛЖ происходит достаточно рано, уже через неделю после реваскуляризации с аневризмэктомией, хотя в некоторых случаях восстановление параметров диастолической функции может затянуться до одного года. Проведение АКШ в сочетании с аневризмэктомией ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и хронической аневризмой ЛЖ приводит к достоверному улучшению продольной систолической и диастолической функции ЛЖ по данным импульсно-волнового режима ТДВ непосредственно после проведения операции [13].

Независимость параметров кинетики миокарда от преднагрузки делает ТМДЭхоКГ более чувствительным и предпочтительным методом оценки миокардиальной функции и наблюдения пациентов после хирургической реваскуляризации и аневризмэктомии по сравнению с традиционной импульсно-волновой допплерографией [13].

Другие точки приложения тканевой допплеровской визуализации фиброзного кольца

ТДВ ФК атриовентрикулярных клапанов, особенно в сочетании с параметрами кровотока через них, позволяет оценивать конечное диастолическое давление в ЛЖ, среднее давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) [17–20, 27, 28], среднее давление в правом предсердии (ДПП) [20].

В исследованиях с одновременным применением ДЭхоКГ, ТМДЭхоКГ и катетеризации сердца была показана возможность использования комбинации допплеровских параметров для расчета давления в полостях сердца и легочной артерии [17–20, 27, 28]. Получены данные о том, что отношение скорости раннего диастолического наполнения Е (традиционная ДЭхоКГ) к скорости раннего диастолического движения митрального кольца Еm (ТМДЭхоКГ), рассчитанное в ЛЖ и ПЖ, может быть успешно использовано для расчета среднего ДЗЛА и среднего давления в правом предсердии у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Одна из формул для расчета среднего ДЗЛА [20] имеет следующий вид:

среднее ДЗЛА = 1,24Е/Еm + 1,9,

где ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; Е — пиковая скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (по данным ДЭхоКГ); Еm — пиковая скорость раннего диастолического смещения митрального кольца со стороны боковой стенки ЛЖ (по данным импульсной ТМДЭхоКГ).

Отношение Е/Еm больше 10 с чувствительностью 91 % и специфичностью 81 % позволяет предсказать среднее ДЗЛА больше 12 мм рт.ст. [20].

Показатель среднего ДПП используется для неинвазивного определения систолического давления в легочной артерии по формуле:

СДЛА = 4V 2 + среднее ДПП,

где СДЛА — систолическое давление в легочной артерии; V — максимальная скорость трикуспидальной регургитации; ДПП — давление в правом предсердии.

Традиционно ДПП определяют по диаметру нижней полой вены и степени ее коллабирования на вдохе. С использованием данных ТМДЭхоКГ среднее ДПП можно рассчитывать по формуле [17]:

среднее ДПП = 1,7Е/Еm +0,8,

где ДПП — давление в правом предсердии; Е — пиковая скорость раннего диастолического наполнения ПЖ (по данным ДЭхоКГ); Еm — пиковая скорость раннего диастолического смещения трикуспидального кольца со стороны боковой стенки ПЖ (по данным импульсной ТМДЭхоКГ).

Отношение максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ (Е) к максимальной скорости движения ФК митрального клапана в раннюю диастолу (Еm) имеет и определенное прогностическое значение. Так, у больных с первичным инфарктом миокарда отношение Е/Еm > 10 является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений (сердечная смерть + повторные госпитализации из-за прогрессирования сердечной недостаточности) [23].

Имеются данные об использовании ТДВ ФК митрального клапана для дифференциальной диагностики патологической и физиологической гипертрофии миокарда ЛЖ. Так, у больных с патологической гипертрофией ЛЖ снижаются систолическая и ранняя диастолическая скорости движения ФК митрального клапана, чего не наблюдается у спортсменов с физиологической гипертрофией ЛЖ. По данным D. Vinereanu et al. [30], средняя систолическая скорость движения ФК менее 9 см/с позволяет лучше всего дифференцировать патологическую и физиологическую гипертрофию ЛЖ.

Дифференциальная диагностика рестриктивной кардиомиопатии и констриктивного перикардита

Другая область применения ТДВ ФК митрального клапана, имеющая широкое практическое применение, — это возможность дифференциации рестриктивной кардиомиопатии и констриктивного перикардита [19]. При рестриктивной кардиомиопатии систолическая функция ЛЖ обычно нарушена, и снижение скоростей движения ФК митрального клапана в систолу менее 7,6 см/с позволяет дифференцировать рестриктивную кардиомиопатию и констриктивный перикардит [31]. На рис. 4 приводится ТД больного с рестриктивной кардиомиопатией — снижена систолическая скорость S, рестриктивный тип наполнения ЛЖ.

Применение тканевого допплера при стресс-эхокардиографии

ТД позволяет преодолеть ограничения нашего зрительного анализатора в оценке непродолжительных изменений движения миокарда. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что миокардиальные систолические скорости уменьшаются при развитии ишемии. Скорость движения здорового неишемизированного миокарда увеличивается вдвое в ответ на максимальную нагрузку, в то время как скорость движения ишемизированного миокарда увеличивается не столь значительно. Скорость движения рубцовой ткани снижена в исходном состоянии и незначительно увеличивается в ответ на нагрузку из-за эффекта подтягивания за счет соседних сокращающихся участков миокарда. По сравнению с физической нагрузкой при пробе с добутамином регистрируются более высокие скорости как в нормальных неишемизированных, так и в ишемизированных сегментах [3]. Отсутствие адекватного прироста систолической скорости движения нормально сокращающихся в исходном состоянии сегментов миокарда в ответ на фармакологическую или иную нагрузку может быть маркером преходящей ишемии миокарда и позволяет эффективно выявлять сегменты миокарда, расположенные в бассейне стенозированных коронарных артерий, с достаточно высокими значениями чувствительности и специфичности [1, 3, 6, 8].

Недостатки метода тканевой допплеровской визуализации

Как и традиционная ДЭхоКГ, ТМДЭхоКГ (независимо от режима применения) имеет ограничения, связанные с необходимостью ориентации ультразвукового луча параллельно направлению движения исследуемых структур. На примере традиционной ДЭхоКГ известно, что угол между направлением ультразвукового луча и направлением кровотока не должен превышать 20°. В противном случае значительно возрастает ошибка измерений. Другой недостаток ТМДЭхоКГ связан с тем, что само сердце совершает сложные движения в грудной клетке, искажая результаты измерений скорости движения его отдельных структур.

Фиксированное расположение контрольного объема в пределах интересующего нас сегмента миокарда может не отражать ту же самую точку на протяжении всего сердечного цикла и от кадра к кадру фиксирует различные скорости соседних участков миокарда.

Также следует помнить, что выраженные атриовентрикулярные регургитации являются основным ограничением использования ТДВ ФК атриовентрикулярных клапанов [20, 25].

Таким образом, проведенные в последние годы исследования свидетельствуют, что ТМДЭхоКГ — новое перспективное направление в неинвазивной оценке функции миокарда. Получены первые доказательства того, что использование этого метода может способствовать ранней диагностике скрытой систолической и диастолической дисфункции ЛЖ. ТДВ может применяться для диагностики ишемии и жизнеспособности миокарда у больных ИБС; физиологической и патологической гипертрофии ЛЖ; кардиомиопатий; системных поражений сердца (амилоидоза); дополнительных путей проведения.


Bibliography

1. Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1. Тканевой допплер, принципы метода и его особенности. Основные режимы, методика регистрации и анализа // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 3. — С. 115-125.

2. Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2. Тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 4. — С. 112-118.

3. Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 3. Тканевой допплер и стресс-эхокардиография // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2003. — № 3. — С. 123-132.

4. Алехин М.Н., Ахунова С.Ю., Рафиков А.Ю. Воспроизводимость измерений скоростей фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевого допплера // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005. — № 1. — С. 105-112.

5. Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии // Кардиология. — 2003. — № 11. — С. 58-65.

6. Никитин Н.П., Клиланд Дж.Ф. Применение тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в кардиологии // Кардиология. — 2002. — № 3. — С. 66-79.

7. Павлюкова Е.Н., Гусева О.В. и др. Продольная глобальная и сегментарная функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью по данным тканевой допплер-эхокардиографии // Кардиология. — 2003. — № 8. — С. 45-51.

8. Шляхто Е.В. и др. Применение для топической диагностики поражения коронарного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2004. — № 3. — С. 112-120.

9. Abaci A., Oguzhan A., Kiranatli B. et al. Influence of alteration in preload on the pattern of left ventricular diastolic filling as assessed by Doppler tissue imaging // Eur. Heart. J. — 1999. — Vol. 20. — P. 292.

10. Alam M., Wardell J., Andersson E. et al. Characteristics of mitral and tricuspid annular velocities determined by pulsed wave Doppler tissue imagingin healthy subjects // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 1999. — Vol. 12. — P. 618-628.

11. Altinmakas S., Dagdmren В ., Uyan C. et al. Prediction of viability by pulsed-wave Doppler tissue sampling of asynergic myocardium during low-dose dobutamine challenge // Int. J. Cardiol. — 2000. — Vol. 74. — P. 107-113.

12. Bruch C., Marin D., Kumz. S. et al. Analysis of mitral annulus excursion with tissue Doppler echocardiography. Noninvasive assessment of left ventricular, diastolic dysfunction // Z. Kardiol. — 1999. — Vol. 88. — P. 353-362.

13. Dolzhenko M.N., Rudenko S.A., Potashev S.V., Simagina T.V., Nosenko N.N., Kravchenko T.G. Left ventricle diastolic function in the patients after coronary arteries bypass graft combined with left ventricle aneurismectomy according to tissue doppler imaging: one year follov-up // PMJ. — 2007. — Vol. 83, № 979. — P. 320-324.

14. Hoffman R., Hanrath P. Tricuspid annular velocity measurement. Simple and accurate solution for a delicate problem? // Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22. — P. 280-282.

15. Lindslrom L., Wranne R. Pulsed tissue Doppler evaluation of mitral annulus motion: a new window to assessment of diastolic function // Clin. Physiol. — 1999. — Vol. 19. — P. 1-10.

16. Moller J.E., Sondergaard E., Poulsen S.H. et al. Color M-mode and pulsed wave tissue Doppler echocardiography: powerful predictors of cardiac events after first myocardial infarction // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 2001. — Vol. 14. — P. 757-763.

17. Nageh M.F., Kopelen H.A., Zoghbi W.A. et al. Estimation of mean right atrial pressure using tissue Doppler imaging // Am. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 84. — P. 1448-1451.

18. Nagueh S.F., Lakkis N.M., Middleton K.J. et al. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. — 1999. — Vol. 99. — P. 254-261.

19. Nagueh S.F., Mikaii I., Kopelen H.A. et al. Doppler estimation of left ventricular filling pressure in sinus tachycardia. A new application of tissue doppler imaging // Circulation. — 1998. — Vol. 98. — P. 1644-1650.

20. Nagueh S.F., Middleton K.J., Kopelen H.A. et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive techniquefor evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures // JACC. — 1997. — Vol. 30. — P. 1527-1533.

21. Nagueh S.F., Sua H., Kopelen H.A. et al. Hemodynamic determinants of the mitral annulus diastolic velocities by tissue Doppler // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — Vol. 37. — P. 278-285.

22. Ohle N., Narita H., Hashimoto T. et al. Evaluation of left ventricular early diastolic performance by color tissue Doppler imaging of the mitral annulus // Am. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 82. — P. 1414-1417.

23. Oki Т ., Tabata T., Yamada H. et al. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricular relaxation // Am. J. Cardiol. — 1997. — Vol. 79. — P. 921-928.

24. Shan K., Bick R.J., Poindexter B.J. et al. Relation of tissue Doppler derived myocardial velocities to myocardial structure and beta-adrenergic receptor density in humans // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 36. — P. 891-896.

25. Sohn D.W., Chai I.H., Lee D.J. et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function // J. Am. Coll. Cardiol. — 1997. — Vol. 30. — P. 474-480.

26. Simonson J.S., Schiller N.B. Descent of the base ofthe left ventricle: an echocardiography index of left ventricular function // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 1989. — Vol. 2. — P. 25-35.

27. Sohn D.W., Kim Y.J., Kim H.C. et al. Evaluation of left ventricular diastolic function when mitral E and A waves are completely fused: role of assessing mitral annulus velocity // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 1999. — Vol. 12. — P. 203-208.

28. Sumleresmiran L., Nagueh S.F., Vardan S. et al. Estimation of left and right ventricular filling pressures after heart transplantation by-tissue Doppler imaging // Am. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 82. — P. 352-357.

29. Vinereanu D., Khokhar A., Eraser A.G. Reproducibility of pulsed wave tissue Doppler echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 1999. — Vol. 12. — P. 492-499.

30. Vinereanu D., Florescu N., Scuithorpe N. et al. Differentiation between pathologic and physiologic left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension and in athletes // Am. J. Cardiol. — 2001. — Vol. 88. — P. 53-58.

31. Rambldi R., Poldermans D., Bax J.J. et al. Doppler tissue velocity sampling improves diagnostic accuracy during dobutamine stress echocardiography for the assessment of viable myocardium in patients with severe left ventricular dysfunction // Eur. Heart. J. — 2000. — Vol. 21. — P. 1091-1098.

Similar articles

Diagnosis of the presence of myocardial stunning phenomenon in clinical settings using instrumental methods of research
Authors: Битчук Н.Д.
Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина

"Emergency medicine" №5(100), 2019
Date: 2019.09.12
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Типы диастолической дисфункции левого желудочка сердца у подростков с патологией миокарда
Authors: Богмат Л.Ф., Никонова В.В., Ахназарянц Э.Л., Введенская Т.С., Толмачева С.Р., Рак Л.И., Головко Т.А. - ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», г. Харьков
"Child`s Health" 4 (55) 2014
Date: 2014.08.05
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: В.В. Сыволап, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней; М.Ю. Колесник, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Запорожский государственный медицинский университет
"Internal medicine" 5-6(11-12) 2008
Date: 2009.01.24
Categories: Family medicine/Therapy, Therapy
Authors: М.Н. Долженко, д.м.н., профессор, С.В. Поташев , к.м.н., Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика
"News of medicine and pharmacy" Кардиология (359) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.05.06

Back to issue