Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Journal of Ukrainian psychiatrists Association" (02) 2013

Back to issue

Вивчаючи почуття провини і сорому

Authors: Кларк Ендрю, психіатр-психотерапевт, м. Брістоль, Великобританія

Categories: Psychiatry

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У цій статті описуються психологічні переживання провини і сорому. Незважаючи на те, що вони відіграють важливу роль для підтримання наших громад, вони також можуть стати надзвичайно тривожними та виснажливими для індивідуума. Вони є трансдіагностичними проблемами, які часто зустрічаються й у психічно здорових осіб. Походження цих провини та сорому розглядається з релігійної, культурної та психологічної точок зору. Далі у статті викладені клінічні прояви почуття провини й сорому. Нарешті, увага приділяється терапевтичним можливостям, включаючи як загальні підходи, так і конкретні психологічні методи лікування.

В данной статье описываются психологические переживания вины и стыда. Несмотря на то, что они играют важную роль в поддержании наших сообществ, они также могут стать чрезвычайно тревожными и изнурительными для индивидуумов. Они являются трансдиагностическими проблемами, которые часто встречаются и у психически здоровых лиц. Происхождение вины и стыда рассматривается с религиозной, культурной и психологической точек зрения. Далее в статье изложены клинические проявления чувства вины и стыда. Наконец, внимание уделяется терапевтическим возможностям, включая как общие подходы, так и конкретные психологические методы лечения.

This article describes the psychological experiences of guilt and shame. Although these affects have an important role in holding our communities together, they can also become extremely distressing and debilitating for individuals. As such, they are transdiagnostic problems which are frequently encountered in mental health-care. The origin of these affects is considered from religious, cultural and psychological perspectives. The article then explores the clinical manifestations of guilt and shame. Finally, consideration is given to therapeutic options, including general approaches as well as specific psychological therapies.

Досвід провини й сорому є невід’ємною частиною людського буття. Ці два феномени відіграють важливу роль у нашій здатності жити разом. Без них наші сім’ї і громади не змогли б існувати. Тим не менше для багатьох людей інтенсивне або хронічне почуття провини або сорому може створювати серйозні проблеми.

У галузі психічного здоров’я почуття провини й сорому є трансдіагностичною проблемою (Гілберт, 2009). Вони є важливими факторами в історії багатьох людей із проблемами психічного здоров’я. У деяких прикре почуття провини й сорому спричинює поточні порушення настрою. Для інших боротьба з такими сильними почуттями призводить до стратегій ухилення, які стають частиною проблеми, наприклад у деяких людей із тривожними розладами, обсесивно­компульсивним розладом або адиктивною поведінкою. Для багатьох, особливо у випадку постійної стигми, почуття провини і сорому є наслідком того, що люди живуть із психічним розладами. Особи, які піклуються про людей із психічними захворюваннями, також часто борються з почуттям провини й сорому способами, нерідко прихованими.

Що таке почуття провини і сорому?

Вину можна віднести до відчуття, що ми зробили щось не так чи то в реальному житті або в нашій уяві. Це пов’язано з реальними або уявними діями, які стали причиною шкоди для інших. Пізніше це може призвести до почуття того, що треба сплатити борг або щось налагодити. Англійське guilt («провина») походить від німецького geld («гроші» або «борги»). За більш тяжких форм провини ми можемо відчувати, що повинні бути покарані. Клінічні відмінності між реальними і уявними діями мають вирішальне значення. Хтось може відчувати провину за те, що фактично зробив, або за те, що він уявляє, що зробив, або за те, про що лише подумав. Ми також можемо розрізняти провину як відповідну тому, що було зроблено («покарання відповідає злочину»), та провину, яка непропорційна зробленому. Ми ще повернемося до клінічних наслідків цього.

З іншого боку, сором пов’язаний із нашим сприйняттям самих себе. Ми вважаємо, що в деяких ситуаціях ми не виправдали себе як у наших власних очах, так і в очах оточуючих. Тоді ми відчуваємо потребу сховатися або приховати якісь аспекти. Англійське слово shame («сором») походить від індоєвропейського skem («покриття»). Цікаво, що слова chamber і camerа (структури, які покривають або захищають) мають однаковий етимологічний корінь.

Вина і сором — взаємопов’язані між собою поняття. Ми можемо почувати себе винними за те, що зробили, але соромитися того, як це впливає на наш образ. Хоча ці процеси також можуть проходити незалежно один від одного.

Наприклад, хтось може відчувати себе винним, передавши іншому респіраторним шляхом інфекцію, навіть не відчуваючи сорому. Хтось може відчувати сором за свій зовнішній вигляд, але не мати почуття провини. Щоб краще зрозуміти почуття провини і сорому, необхідно розглянути дві різних батьківських відповіді на проступки своїх дітей. Батьки, які говорять: «Що ти накоїв, неслухняний!», можуть викликати почуття провини в дитини. Батьки, які говорять: «Ти неслухняна дитина!», можуть викликати сором.

Провина часто є явною і відкритою, у той час як сором прагне сховати себе, і тому часто важко ідентифікувати і те й інше для людини, яка страждає, і для людини, яка намагається допомогти. Сором, здається, має найбільш тісний зв’язок із тілом через нашу вегетативну нервову систему, наприклад почервоніння. Pines (1987) робить цікаве спостереження, що в нас є цілий ряд прикметників, які описують спектр сорому, такі як сором’язливий, боязкий, збентежений, незграбний, принижений, пригнічений. На відміну від цього, «наша мова не така багата для опису відтінків почуття провини… В очах закону людина є винною або невинною».

Витоки почуття провини і сорому

Релігійні перспективи

Основні релігійні традиції значно відрізняються за ступенем, згідно з яким вони підкреслюють провину та сором. Хоча Старий Заповіт є священним текстом для всіх трьох так званих авраамічних релігій — християнства, іудаїзму та ісламу, християнство має особливе значення для виникнення почуття провини і сорому в історії Адама і Єви в Книзі Буття.

Історія Адама і Єви

У Книзі Буття, першій книзі Біблії, Адам і Єва —це перші чоловік і жінка, яких Бог створив «за образом Своїм». Вони живуть у раю — Едемському саду. Бог пропонує їм з’їсти що­небудь із саду, окрім плодів дерева знання Добра і Зла. Адам і Єва живуть у гармонії, поки одного дня змій не спокушає їх з’їсти заборонений плід. Після цього вони помічають, що оголені (їх перший досвід сорому). Коли Бог запитує про те, що вони зробили, Адам і Єва відчувають свій перший досвід провини і, у свою чергу, прагнуть передати її іншому (Адам звинувачує Єву, а Єва звинувачує змія). За те, що вони зробили, їх було вигнано з раю.

Цю історію тлумачать як падіння людства, що з часом спокутується через Христа. Іудаїзм та іслам акцентують менше уваги на походженні провини, сорому і спокути, але підкреслюють значення практики, що може розвивати наші стосунки з Богом.

В індуїстській та буддійській традиціях кожна людина розглядається як така, що несе особисту відповідальність за дії, які призводять до почуття провини. Поняття карми передбачене для всіх осіб, щоб виправити те, що вони зробили неправильно протягом циклу переродження. Хоча і провину і сором можна розглядати як стимул для духовного росту, у кінцевому підсумку переживання сорому буде розглядатися як неправильне сприйняття того, хто ми є насправді.

Культурні перспективи

У культурних відмінностях, наприклад, відносно велику роль відіграють індивідуальне та колективне, що також мають певне значення в розвитку почуття провини та сорому. У культурах, які ставлять особистість над колективом, почуття провини й сорому буде розглядатися як емоції захисту людей один від одного. На відміну від культур, що підносять колективне над індивідуальним, у яких почуття провини і сорому — це емоції, які захищають спільноту (громаду) від сорому. Такі культури можуть мати специфічні зміцнюючі «кодекси честі».

Деякі культури та раси несуть іншим культурам колективне почуття провини або сорому або були створені для цього. Саме тому протягом сотні років католицька і православна церкви вважають єврейську расу відповідальною за розп’яття Христа, що призвело до століть антисемітизму. Люди, які належать до нації, що була відповідальною за жорстокість і насильство щодо інших, відчувають почуття провини, яке передається з покоління в покоління. На особистісному рівні деякі люди відчували почуття провини і сорому у зв’язку з діями, вчиненими їх предками.

Психологічні перспективи

Класична психоаналітична теорія звертає більше уваги на почуття провини, ніж сорому. У своїй структурній моделі психіки Фрейд зазначав, що почуття провини виникає внаслідок конфлікту між его та суперего (Фрейд, 1923). Усе почуття провини в кінцевому підсумку він зводить до едіпової провини. Кляйн, навпаки, вважала, що виникаюче почуття провини є наслідком усвідомлення того, що агресивні імпульси можуть зашкодити близький людині. Таку фазу психологічного розвитку вона назвала депресивною позицією (Klein, 1935). Віннікот пізніше описав цю фазу як етап стурбованості, підкреслюючи психологічне значення в досягненні цього рівня обізнаності (Педдер, 1982). Таким чином, здатність відчувати провину розвивається зі зростаючим усвідомленням людиною, що своїми діями вона може вплинути на інших.

Дані лонгітюдних досліджень вказують на те, що ознаки провини та спроби її загладити можуть спостерігатися у дворічних дітей (Zahn­Waxler, 1992). З пізнавальної (когнітивної) точки зору Гілберт (2005) описує провину як «попередження, що ми наблизились до заподіяння комусь шкоди, або стимул виправити ситуацію, якщо ми вже образили когось». Він посилається на дослідження, згідно з якими імпульс, що відповідає за уникнення шкоди, є наявний у щурів. Він припускає, що в людини цей імпульс розвивається, щоб охопити почуття провини. Таким чином, почуття провини підтримує просоціальну поведінку й будує міжособистісні зв’язки. Але підвищене почуття відповідальності може стати передумовою до депресії (O’Connor, 2002).

Еріксон був одним із перших психоаналітичних письменників, який безпосередньо звернувся до поняття сорому. Він визначив, що почуття сорому є ключовим питанням на другому з восьми етапів розвитку людини. Цей етап починається на другому році життя дитини, коли вона починає «стояти на власних ногах». Еріксон зауважує, що важливим аспектом цієї фази є «полярність автономії сорому й сумніву» (Еrikson, 1950). Це пов’язано з ідеєю про те, що почуття сорому виникає тоді, коли дитина починає розвивати в собі почуття самосвідомості. Розглядаючи сором і походження самооцінки, Джейкобі (Jacoby) стверджує, що «здатність відчувати сором вперше з’являється у зв’язку з усвідомленням того, що «я» може бути видно ззовні» (Jacoby, 1994). Почуття сорому також стало важливим аспектом Я­психології Кохута (Kohut). Він розглядав сором як крах самооцінки або «нарцисичну рану», що пов’язана з батьківською неспроможністю уважно та з вдячністю нести відповідальність за своє дитя, ставитись до неї як до повноцінної людської істоти (Kohut, 1971).

Пайнз (Pines) підкреслює важливу соціальну роль почуття сорому й провини: «Сором і провина вчать нас через болісні, але неминучі спроби й помилки, як пристосуватися до соціальної ролі і як впливати на інших людей, щоб вони могли адаптуватися до нас. Ми дізнаємося, коли, як і наскільки бути відкритим для інших, коли необхідно зблизитись, а коли тримати відстань: як не образити когось чи стерпіти біль: скромність, тактовність, соціальна чутливість — усе це вивчається в такий спосіб. Ми навчилися бути людьми, знаючи, що те, що відчуваємо ми, інші також відчувають» (Pines, 1995).

Проблеми з почуттям провини: клінічні прояви

Інтенсивне або хронічне почуття провини викликає тривогу. Якщо в людини до того ж є проблеми із психічним здоров’ям, пізніше вони можуть потрапити в поле зору фахівця з проблем психічного здоров’я. Оцінюючи сумнівну вину, корисно провести межу між провиною, що є дійсно пропорційною до того, що людина вчинила, і провиною, яка є невідповідною (непропорційною).

Пропорційна провина

Пропорційна провина може бути пов’язана із низкою обставин, наприклад, коли людина завдає шкоди дитині або нехтує нею. Фахівці, які працюють із правопорушниками, ознайомлені із тим, як багато тих, хто скоїв злочин, борються з почуттям провини, що дорівнює їх злочину. Для деяких тягар цієї провини занадто великий, щоб нести його, тоді обираються стратегії ухилення, соціальної ізоляції або зловживання алкоголем чи наркотиками. Клініцист часто стикається зі складною проблемою: наскільки активними він має бути в заохоченні індивіда стикнутися з реальністю його провини. Інші злочинці, борючись із пропорційною провиною, знаходять розраду в актах спокути й активно шукають можливості, щоб спокутувати провину за скоєний злочин.

Непропорційна провина

Непропорційну провину можна розділити на провину, що є невідповідною фактично скоєному, і провину, що пов’язана з думкою, почуттям або уявною дією. Наприклад, мати у стані депресії може відчувати себе непропорційно винною, залишаючи свою дитину з нянею (можливо, тому, що вона згадує про свій власний нещасливий досвід, коли її залишала власна мати). Однак вона також може почуватися винною за те, що відчуває полегшення на якийсь час, будучи без дитини. Або відчувати вину за те, що вона подумала, що хотіла б втекти від своєї материнської відповідальності. Питання про те, чи є те, що уявляєш або думаєш про щось шкідливе, так само серйозним, як і скоєння шкідливих проступків, є цікавою морально­філософською проблемою. Це пов’язано з одним із найбільш вражаючих тверджень Фрейда про те, що деякі злочинці скоюють злочини саме тому, що підсвідомо вони вже відчувають себе винними, уявивши собі цей злочин (Freud, 1916). У формулюванні Фрейда скоєння злочину гарантує, що вони будуть покарані не тільки за дію, але й за наміри думати про злочин.

Непропорційна провина є також загальним досвідом для людей з обсесивно­компульсивним розладом. Наприклад, використання нав’язливих ритуалів у спробі запобігти уявній події (наприклад, шкода близькому члену сім’ї), які б залишили пацієнта з почуттям провини. Найяскравіший приклад непропорційної провини можна спостерігати в пацієнтів із депресією і маячними ідеями провини. Такі пацієнти можуть мучитися, вважаючи, що вони несуть відповідальність за глобальні катастрофи, наприклад землетруси.

Нижче перераховані деякі фактори, які, можливо, призводять до проявів непропорційної провини.

Фактори, які можуть призвести до проявів непропорційної провини:

— попередньо існуюча схильність до виникнення почуття провини (наприклад, через почуття провини, що виникло під час ранніх стосунків);

— активізація провини, пов’язана з минулими діями;

— пригнічений настрій;

— нав’язливі думки;

— тиск з боку інших (наприклад, неодноразові нагадування про їх відповідальність за заподіяну шкоду).

Проблеми з почуттям сорому: клінічні прояви

Психічні розлади

Проблеми з почуттям сорому можуть бути очевидні в багатьох випадках психічних розладів і як етіологічний чинник, і як вторинний наслідок. Підвищена чутливість сорому часто є основним фактором, що призводить до розладів, які характеризуються низькою самооцінкою (наприклад, депресії).

Багато людей із тривожними розладами, зокрема з соціальними фобіями, бояться, що інші можуть розгледіти це в них. Цей острах викриття, як правило, пов’язаний із почуттям глибокого сорому. Люди часто розробляють стратегії уникнення, що лише збільшує проблему. Сором також лежить в основі поведінки людей із залежностями. Така манера поведінки може обратися з метою справитися з почуттям сорому. Для багатьох людей із залежностями поведінка сама по собі потім стає надалі джерелом сорому, що призводить до замкнутого кола наступної залежної поведінки.

Сором у правопорушників

Сором також є ключовим питанням у правопорушників із психічними розладами. Він є потужним тригером для актів насилля (Gilligan, 2000). Деякі люди з підвищеною чутливістю до виникнення почуття сорому, які мали досвід наклепу або приниження, відчувають загрозу самовідчуттю, і насилля щодо джерела наклепу сприймається як єдиний спосіб захистити хитке відчуття власного «Я». Це напряму пов’язано із загальною стурбованістю щодо поняття поваги серед таких людей. Отримана ззовні повага розглядається як критичні зауваження, що провокують сильне почуття сорому, навіть якщо ці відчуття знаходяться за межами усвідомлення самої людини. Гарний приклад цієї поведінки знаходимо в романі І. Мак’юена «Субота». Головний герой, ней­рохірург, після незначної автомобільної аварії випадково зіткнувся з трьома чоловіками. Під час конфлікту він помічає, що їх лідер має струс. Помітивши нейрологічні відхилення, лікар одразу вказує на них. Це розцінюється як ганебне звинувачення, і лідер здійснює акт насилля проти нейрохірурга і його родини.

Тіло як джерело почуття сорому

Тіло є основним (ключовим) медіатором сорому. Спосіб, яким наше тіло лікується іншими, переважно у ранній період нашого життя, робить вагомий внесок у наше відчуття сорому. Таким чином, багато людей із непереборним почуттям сорому відчувають деяку форму насилля над своїми тілами. Тілесні хвороби та інвалідність особливо добре помітні і є могутнім джерелом сорому. Це може частково пом’якшуватись або загострюватись під впливом реакції фігур ключової прив’язаності чи переважаючого культурального ставлення до хвороби чи інвалідності.

Деякі фактори, що призводять до підвищеної схильності виникнення почуття сорому, наведені нижче.

Фактори, що призводять до підвищеної схильності до виникнення почуття сорому:

— попередні стосунки з родиною або однолітками, що викликають почуття сорому;

— фізичне або сексуальне насилля;

— тілесні недуги або інвалідність та культуральне ставлення до них;

— реактивація ранніх переживань сорому;

— низька самооцінка;

— депресивний настрій;

— зовнішній тиск (наприклад, неодноразове нагадування про те, яким чином особа не справджує надій);

— приналежність до культурних груп (великих і малих) із міцними «кодексами честі».

Клінічні приклади

Наведений нижче випадок ілюструє деякі фактори, що призводять до непереборного відчуття вини й сорому. Пані А., 30­річна самотня жінка з двома дітьми. Дівчинці — 8 років, хлопчику — 7 років. Депресія у неї почалася рік тому. Вона відчувала себе особливо винною за те, що не могла бути лагідною до свого сина. Це викликало в неї почуття сорому за себе як матір. Це почуття було підсилене її власною матір’ю, яка часто критикувала її здатність опікуватися дітьми. На тлі цієї історії пані А. також обмовилась, що ніколи не відчувала любові зі сторони власної матері, яка була залежною від алкоголю. Мати часто посилала її купувати спиртне і навіть била. Ця жінка відчувала себе ближчою до батька, але він часто був відсутній удома. У неї також був молодший брат, і вони вдвох проводили багато часу разом. Під час лікування з’ясувалося, що, коли їй було 7 років, вона і її брат сексуально експериментували один з одним, свідками цього стали їх батьки. Після викриття вона була налякана тим, що терапевт може викликати представників влади, щоб її забрали. Терапевтична робота була зосереджена на спробах зрозуміти її постійне почуття провини й сорому, що відновилися рік тому, коли її діти досягли того ж віку, що вона і її брат на момент сексуального експерименту. Поступово вона зрозуміла деякі з факторів, які могли привести до цього. Крім того, вона почала частково розуміти емоційні проблеми своєї матері, які впливали на її колишню поведінку та її подальше критичне ставлення до пані А. Неупере­джене ставлення терапевта стало вирішальним і дозволило їй розповісти свою історію. Зрештою, вона була в змозі мати більш теплі стосунки з сином і бути кращої думки про себе як про матір.

Почуття провини та сорому у близьких психічно хворих

Багато осіб, які піклуються про людей із психічними проблемами, гостро переживають почуття провини та сорому. Ці страждання тривають роками та є прихованими від фахівців психічного здоров’я, але тепер можуть стати більш очевидними у зв’язку з урахуванням потреб осіб, які здійснюють догляд. Почуття вини можна пов’язати з переконаннями, що догляд (турбота) робить свій внесок у проблеми пацієнта. У випадках, коли опікунами є батьки, він або вона можуть вважати, що вже зробили внесок у свою дитину (що може бути правдою або неправдою з точки зору генетики). Крім того, батьки можуть відчувати, що те, як вони виховують дитину, також своєрідний внесок у дану проблему. Для цього можуть або не можуть бути деякі підстави. У цих умовах важливу роль для лікаря відіграє допомога батьків, що дозволяє розібратися в іноді складних питаннях відповідальності.

Члени сім’ї, також можуть відчувати сором щодо людини, яку вони забезпечують. Наприклад, вони можуть бути стурбовані тим, як хвороба пацієнта відбивається на них як на батьках, подружжі, родичеві або дитині, особливо у світлі постійної стигми щодо проблем психічного здоров’я.

Принципи роботи з почуттям провини та сорому

Терапевтичні стосунки

Якість терапевтичних стосунків має першочергове значення в роботі з поняттями почуття провини та сорому. Людям із проблемами психічного здоров’я нелегко ділитися своїми почуттями провини, а тим більше почуттями сорому. Більше того, вони не можуть знайти потрібних слів для їх вираження. Для багатьох процес саморозкриття в будь­якій терапевтичній діяльності є таким, що викликає сором. У людей із вираженою чутливістю сором може призвести до подальшого приниження (Cordess, 2005). За таких обставин ставлення лікаря й мова тіла мають вирішальне значення. Корисним для клініциста є створення атмосфери спільного дослідження. Поважаючи різні ролі пацієнта і професіонала, лікар повинен передати почуття загальної людяності під час зустрічі.

Відмінність провини та сорому

Необхідно визначити роль провини і сорому під час дистресу пацієнта, маючи на увазі, що пацієнти можуть бути не в змозі описати сором (пацієнти часто використовують термін «збентеження», коли насправді вони посилаються на щось більш некомфортне, ніж збентеження). При дослідженні провини важливо отримати почуття провини, яке буде пропорційним тому, що зроблено. Якщо воно непропорційне, то можна почати досліджувати різні фактори з життя пацієнта, які можуть сприяти цьому. Це може забрати час, але дозволить більш реалістично оцінити їх відповідальність.

Для лікаря дуже важливо бути чутливим до культуральних відмінностей під час роботи з почуттям вини та сорому. Культуральні відмінності можуть бути пов’язані з макрокультурами, такими як належність до індивідуальної або колективістської культури, або мікрокультурами, такими, як належність до вуличної банди.

Лікування супутніх психічних захворювань

Афективні розлади часто пов’язані з прикрим почуттям провини і сорому. Лікування порушень настрою через психологічні або фармакологічні засоби часто призводить до пом’якшення інтенсивності почуття провини й сорому, хоча пацієнт може отримати вигоду від деякої конкретної терапевтичної роботи під час вирішення цих проблем.

При лікуванні обсесивно­компульсивного розладу нерідко пацієнти частково поновлюють відповідну поведінкову програму, але залишаються із залишковим почуттям провини і сорому, що може бути вирішене в рамках інших підходів, описаних нижче.

Лікування гострих психотичних розладів може призвести до збільшення почуття провини й сорому, оскільки пацієнт розуміє вигоду в тому, що він зробив, або бачить наслідки хвороби. Це особливо актуально при лікуванні хворих із тяжким біполярним розладом, які можуть відчувати провину й сором у зв’язку з їх поведінкою під час маніакального епізоду.

Прийняття та пробачення

Ключовими терапевтичними концепціями під час роботи з почуттям провини і сорому є прийняття та пробачення.

Прийняття

Сприятливе ставлення до пацієнта покращує самоприйняття пацієнта. Прийняття включає в себе спосіб бути з пацієнтом, без необхідності висловлювати моральні судження про пацієнтів. Це спосіб буття, що не потребує робити поспішні висновки і діяти стрімко. Надмірні спроби змусити пацієнта змінитися можуть парадоксальним чином залишити в них відчуття неприйнятих. Про прийняття повідомляють невербальні сигнали, такі як поза і вираз обличчя, а також вербальні.

Пробачення

Пробачення (прощення) розглядається в більшості основних релігійних конфесій, хоча це часто асоціюється насамперед із християнством. Останнім часом до поняття пробачення як терапевтичного процесу зростає науковий інтерес (Ransley, 2004 року; Worthington, 2005). У роботі з провиною, особливо якщо вона є пропорційною до того, що людина зробила, ми в першу чергу занепокоєні самопрощенням. Як і з прощенням інших, це повинно розглядатися як процес. Етапи цього процесу наведені нижче.

Важливі кроки в процесі вибачення самого себе:

— визнання фактично заподіяної шкоди. У деяких людей є відчуття того, що вони заподіяли багато болю. Наприклад, люди, які знаходяться в депресії, мають тенденцію перебільшувати, тоді як люди з антисоціальними розладами особистості можуть намагатись приховати це або взагалі не визнавати;

— адресуючи ступінь, згідно з яким один відчуває себе відповідальним за цю шкоду, деякі люди почуваються надмірно винними за дії інших;

— діалог із групою осіб, які постраждали. Це трапляється природнім шляхом у багатьох повсякденних прикладах. В більш серйозних випадках це не завжди можливо або бажано, хоча рух відновного правосуддя показав, що діалог може сприяти прощенню (Masters, 2004);

— розуміння чийогось психічного стану під час заподіяння шкоди;

— розвиток почуття жалості до самого себе.

Співчуття

Для багатьох людей розвиток самосприйняття проходить легше, якщо в їх житті є ті, хто їм співчуває. Це дає можливість поступово засвоїти почуття власного співчуття. Тим не менше розвиток власного співчуття не залежить від ставлення інших людей. Зростання усвідомленості практики в галузі психічного здоров’я (Mace, 2007) було переформульовано завдяки практиці медитації. Хоча ця практика має різноманітні форми, одним з основних її компонентів є поступове визнання частини своєї свідомості, що відзначає психічні процеси неупередженим чином. Це початок самоспівчуття.

Нові напрямки в психотерапії

Загальні принципи роботи з почуттям провини й сорому вже згадувалися раніше і застосовуються в психіатричній практиці незалежно від спеціалізації. Важливо зазначити, що в галузі психотерапії традиційні моделі психологічної терапії вносять зміни з урахуванням зростаючого інтересу до почуття сорому. Пайнз (Pines, 1995) наводить дуже особистий приклад того, як його обізнаність про вплив сорому змінила його психоаналітичну практику: «Я став більш здатним розпізнавати різні впливи сорому, і через це мені стало страшно відчути сором через терапію… Я планую триматися ближче до матеріалу для підтримки діалогу і для того, щоб зміцнювати довіру пацієнта, що необхідна для вирішення аспектів сорому. Головним залишається той факт, що відверта розмова з пацієнтами про сором, смиренність або втрату гордості за себе може справляти дуже сильний ефект на деяких пацієнтів. Вони можуть відчувати себе визнаними і прийнятими лікарями, які використовують ці слова».

Групова терапія, зокрема груповий аналіз, протягом деякого часу привертали особливий інтерес до почуття сорому і до того, як терапевтична сила групи може бути використана для зміни переживання почуття сорому (Smith, 2008). Хоча визнається, що у групі може іноді бути негативний досвід. Деякі особи в добре функціонуючій групі можуть думати, що вони не самі зі своїм ганебним почуттям. Це уявлення про універсальність сорому може чинити істотний терапевтичний вплив.

У рамках когнітивно­поведінкової традиції Хаєс (Hayes) із колегами розробили метод терапії прийняття і прихильності (1999). Він використовує терапевтичні стратегії, такі як уважність, зв’язок із теперішнім моментом, прийняття технік когнітивної дифузії дезідентифікаційними від думок. Зовсім недавно Гілберт (Gilbert, 2009) описав модель терапії, яка відома як терапія сфокусованого співчуття. Ця терапія була розроблена спеціально для людей із високим рівнем сорому і самокритики. Він відносить її до комплексної терапії, що заснована на соціальному розвитку, еволюційній та буддійській психології та нейронауках. Центральне місце в терапії займає співчутлива підготовка розуму, що включає в себе навчання пацієнта навичок і атрибутів співчуття.

За останні два десятиріччя терапія, що базується на менталізації, і терапія діалектичної поведінки були спеціально розроблені для лікування граничних розладів особистості (Linehan, 1993 року; Bateman, 2004). Але якщо проблематичне почуття провини і сорому викликане не певною метою, ці терапії приділяють особливу увагу почуттю сорому та зміні методів, таких, як емпатія та валідність.

Почуття провини і сорому у клініциста

У своїй практиці лікар неминуче стикається з досвідом почуття провини (наприклад, після самогубства пацієнта) або сорому (наприклад, після невдалого іспиту). Важливо мати доступ до відповідної підтримки в такі часи. Може виникнути необхідність у детальному нагляді, саморефлексії або навіть в особистій терапії, якщо ці почуття досягають рівня, який негативно впливає на клінічну практику (наприклад, психіатр схильний до почуття провини, але неохоче приймає відповідні клінічні ризики).

Як лікар зауважую, що усвідомлення чийогось власного досвіду провини і сорому підсвідомо дає пацієнтові відчуття, що ділитися горем безпечно. Я не захищаю поширене саморозкриття, а скоріше, скромне усвідомлення власної людяності, яке надає відчуття пацієнтові, що він прийнятий.


Bibliography

1. Bateman A., Fonagy P. Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. — Oxford University Press, 2004.

2. Cordess C., Davidson K., Morris M. et al. ‘Cluster B’ antisocial disorders In Oxford Textbook of Psychotherapy / Еd. by G.O. Gabbard, J. Beck, J. Holmes. — Oxford University Press, 2005. — 269­78.

3. Erikson E. Childhood and Society. — Norton, 1950.

4. Freud S. Some character­types met with in psychoanalytic work: Chapter III Criminals from a sense of guilt. Reprinted (in 1953–1974) in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. — Vol. 14 (trans & ed. J. Strachey). — Hogarth Press, 1916. — 332­3.

5. Freud S. The ego and the id. Reprinted (in 1953–1974) in Standard Edition of the Complete Works of Sigmund Freud. — Vol. 19 (trans & ed. J. Strachey). — Hogarth Press, 1923. — 3­66.

6. Compassion and cruelty: a biopsychosocial approach // Compassion: Conceptualisation, Research and Use in Psychotherapy / Еd. by P. Gilbert. — Routledge, 2005. — 9­74.

7. Gilbert P. Introducing compassion­focused therapy. Advances in Psychiatric Treatment. — 2009. — 15. — 199­208.

8. Gilligan J. Violence. Reflections on our Deadliest Epidemic. — Jessica Kingsley Publishers, 2000.

9. Hayes S., Strosahl K., Wilson K. Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behaviour Change. — Guilford Press, 1999.

10. Jacoby M. Shame and the Origins of Self­esteem. — Routledge, 1994.

11. Klein M. A contribution to the psychogenesis of manic­depressive states // The Writing of Melanie Klein (vol. 1). — 262­89. — Hogarth Press, 1935.

12. Kohut H. The Analysis of the Self. — International Universities Press, 1971.

13. Linehan M. Cognitive­Behavioural Treatment of the Borderline Personality Disorder. — Guilford Pres, 1993.

14. Mace C. Mindfulness and Mental Health. — Brunner­Routledge, 2007.

15. Masters G. Transformation, healing of forgiveness? Assisting victims of crime through restorative practice // Forgiveness and the Healing Process / Еd. by C. Ransley, T. Spy. — Brunner­Routledge, 2004. — 105­27.

16. McEwan. Saturday. — Jonathan Cape, 2005.

17. O’Connor L., Berry J., Weiss J. et al. Guilt, fear, submission and empathy in depression // Journal of Affective Disorders. — 2002. — 71. — 19­27.

18. Pedder J.R. Failure to mourn, and melancholia // Bri­tish Journal of Psychiatry. — 1982. — 141. — 329­37.

19. Pines M. Shame — what psychoanalysis does and does not say // Group Analysis. — 1987. — 20. — 16­31.

20. Pines M. The universality of shame: a psychoanalytic approach // British Journal of Psychotherapy. — 1995. — 11. — 346­57.

21. Ransley C., Spy T. Forgiveness and the Healing Process. — Brunner­Routledge, 2004.

22. Smith M. Working with shame in therapeutic groups // Group Analysis. — 2008. — 31. — 252­64.

23. Worthington E., O’Connor L., Berry J. et al. Compassion and forgiveness implications for psychotherapy // Compassion: Conseptualisations, Research and Use in Psychotherapy / Еd. by P. Gilbert. — Routledge, 2005. — 168­92.

24. Zahn­Waxler C., Radke­Yarrow M., Wagner E. et al. Development of concern for others // Developmental Psychology. — 1992. — 28. — 126­36.

Similar articles

Імплементація сучасних технологій відновного лікування постраждалих в умовах особливого періоду
Authors: Матяш М.М.
професор, голова правління ГО «Асоціація з медичної та психологічної реабілітації», завідувач кафедри неврології, психіатрії та рефлексотерапії Київського медичного університету УАНМ, м. Київ, Україна

"News of medicine and pharmacy" 2 (602) 2017
Date: 2017.03.27
Sections: Medical forums
Походження і корекція агресивності особистості у теорії та практиці когнітивно-поведінкової терапії
Authors: Томчук С.М. - к.психол.н., доцент, доцент кафедри педагогіки та психології Вінницького обласного інституту післядипломної освіти педагогічних працівників
"Journal of Ukrainian psychiatrists Association" (04) 2013
Date: 2013.10.08
Categories: Psychiatry
Sections: Specialist manual

Back to issue