Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4 (51) 2013

Back to issue

Оценка боли у новорожденных и детей раннего возраста

Authors: Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Соболева Т.Е. - ГУ «Луганский государственный медицинский университет» Луганская областная детская клиническая больница

Categories: Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В обзорной статье отображены исторические аспекты формирования представлений о боли у новорожденного ребенка. Представлены основные идеи научных работ, отражающие возможные последствия болевого синдрома. Приведены существующие шкалы оценки болевого синдрома у новорожденных и детей раннего возраста.

В оглядовій статті відображені історичні аспекти формування уявлень про біль у новонародженої дитини. Подані основні ідеї наукових робіт про можливі наслідки больового синдрому. Наведені існуючі шкали оцінки больового синдрому в новонарождених та дітей раннього віку

The review article displays the historical aspects of the formation of perceptions of pain in the newborn child. The basic ideas of scientific papers, reflecting the possible consequences of pain syndrome, are presented. The existing scale for pain syndrome assessment in infants and young children are given.


Keywords

боль, новорожденный ребенок, ноцицептивная система.

біль, новонароджена дитина, ноцицептивна система.

pain, newborn, nociceptive system.

Боль — неприятное сенсорно­эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением тканей [4].

Долгое время бытовало мнение, что дети устойчивы к болевому воздействию, а польза от проводимой лечебной процедуры значительно важнее, чем эмоциональная реакция ребенка [2]. До середины 1970­х годов адекватную анальгезию в неонатальном периоде не проводили, исходя из убеждения о незрелости периферических болевых рецепторов, неполной миелинизации проводящих нервных волокон [3, 4]. Исследования последних лет показали, что болевые воздействия вызывают у детей патологические реакции. К их числу относятся такие нарушения, как энурез, потеря недавно сформировавшихся навыков, перевозбуждение, трудности засыпания, ночные кошмары, негативные эмоциональные реакции, избегающее поведение ребенка [1]. У новорожденных, которые подвергались обрезанию без анестезии, отмечалась более сильная реакция дистресса при обычной иммунизации в возрасте 4 и 6 месяцев по сравнению со сверстниками, не подвергшимися обрезанию или перенесшими обрезание под местной анестезией [10]. Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией возникали более сильные ответные реакции (возрастание концентрации катехоламинов, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получивших полную анестезию. McCrath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительно неспособности сигнализировать о ней взрослым [6, 7].

Во время и после болевого воздействия отмечается повышение артериального давления (АД), изменение частоты (ЧСС) и ритма сердечных сокращений, частоты и механики дыхания, при длительном плаче ребенка возможно повышение внутричерепного давления [4].

Боль является одной из рано формирующихся психофизических функций, связанной с самыми «древними» структурами мозга. Все нейрофизио­логические компоненты, необходимые для восприятия боли новорожденным ребенком, имеются у плода уже с середины гестационного периода. Незавершенная миелинизация вовсе не подразумевает отсутствие функции, а лишь немного замедляет время передачи импульсов, что компенсируется более короткими межнейронными расстояниями. Поэтому анестезиолог всегда должен помнить, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны испытывать боль и реагируют на нее гипертензией, тахикардией, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Более того, болевой порог у новорожденных значительно ниже, чем у старших детей или взрослых. Маленький ребенок не может локализовать боль, и ответная реакция имеет более диффузный характер, быстро истощая компенсаторные возможности. При этом в первую очередь нарушается нормальное функционирование системы дыхания и кровообращения [4].

Причин возникновения боли даже у новорожденных детей может быть множество, и свидетельствовать они могут о различных заболеваниях: родовой травме, гнойно­воспалительных заболеваниях, некротическом энтероколите, остеомиелите, менингоэнцефалите, гидроцефалии, врожденных пороках развития. Кроме того, появление боли может быть связано с медицинскими манипуляциями и оперативными вмешательствами [8].

Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Особенно это касается тех, кто не может выразить свою боль словами. Вот почему важную роль в распознавании и оценке болевого синдрома у новорожденного играет способность врача правильно интерпретировать клинические данные. С этой целью разработано несколько шкал оценки болевого синдрома, в основе которых лежат физиологические и поведенческие реакции новорожденного в ответ на болевое раздражение.

Первыми клиническими симптомами «болевого прорыва» у новорожденного ребенка являются нарушение сна, беспокойство и плач, затем повышается ЧСС и артериальное давление, уменьшается дыхательный объем и жизненная емкость легких, снижается сатурация (табл. 1).

Оценить выраженность болевых реакций можно с помощью оценочных шкал, использующихся в неонатальной анестезиологии.

Одной из наиболее популярных шкал оценки боли у новорожденных является шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveau­ne). Она используется для оценки острой и хронической боли у новорожденных по внешним признакам (табл. 2) [9].

Еще один метод, разработанный для использования у младенцев и детей до 7 лет, называется «Лицо — ноги — активность — плач — утешаемость» (FLACC: face, legs, activity, cry, consolabylitу). Этот метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам, соответственно — выражению лица, движению ног, подвижности, плачу и утешаемости (табл. 3).

Шкала CRIES (табл. 4) разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в кислороде при сатурации ниже 95 %, повышение АД и ЧСС, выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов.

Для оценки степени боли в послеоперационном периоде используют следующие методы:

1. Шкала CHEOPS (табл. 5) [10], которая включает в себя следующие категории: крик (1), гримаса (2), вербальный ответ (3), тонус мышц спины (4), активность в ответ на прикасание к хирургической ране (5) и движения ног (6). Каждый признак оценивается в баллах от 0 до

3. Первоначально шкала CHEOPS использовалась только у детей от 1 до 7 лет.

2. Объективная шкала боли (OPS) является достоверным и надежным методом оценки боли (табл. 6) [10].

В OPS оцениваются артериальное давление (1), крик (2), движение (3), возбуждение (4) и вербализация (5). Каждый параметр оценивается в баллах от 0 до 2. Особенность данного метода в том, что он включает оценку состояния сердечно­сосудистой системы как фактора боли в послеоперационном периоде. Однако одновременно могут присутствовать другие причины, которые влияют на гемодинамику у ребенка. Шкала OPS чаще используется для оценки боли у детей старше 1 года, у новорожденных — редко, что связано с неспособностью вербально выразить боль.

3. Более часто для оценки боли у новорожденных, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используют шкалу COMFORT (табл. 7).

В ней оцениваются девять показателей: тревожность, беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, среднее артериальное давление и ЧСС [12]. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обез­боливании.

Оценка боли должна проводиться каждые 4–6 часов с документацией результатов. Для этого должен привлекаться обученный средний медицинский персонал.

Как же обстоят дела в диагностике боли у новорожденных с позиций доказательной медицины? С.А. Бочкаревой и А.Б. Пальчик (Санкт­Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия) были обследованы две группы детей, в одной из которых болевое раздражение (внутримышечная инъекция) наносилось без предварительной анальгезии, а во второй место инъекции предварительно обрабатывали смесью местных анестетиков. Оценка болевого синдрома проводилась с помощью существующих оценочных шкал, применяемых в неонатологии. Исследование показало, что применение смеси местных анестетиков влияет на болевой ответ новорожденного: уменьшается продолжительность крика и флексорная реакция, наступает более быстрое успокоение, изменяются вегетососудистые показатели по данным пульсоксиметрии. Однако по большинству сравниваемых показателей (более 20) достоверных различий между группами не получено.

Это скорее всего свидетельствует о том, что большинство рассматриваемых общепринятых болевых параметров не являются специфичными для болевого стресса у новорожденного, а служат показателями реакции новорожденного на внешнее вмешательство. Следовательно, значительная часть физиологических поведенческих показателей, принятых как возможные маркеры боли у новорожденного, не являются специфичными, а следовательно, на изменении этих параметров не может строиться корректная диагностика боли с позиций доказательной медицины [5]. Данное исследование убеждает в необходимости дальнейшей разработки специфичных и достоверных методов определения болевого синдрома у новорожденных.


Bibliography

1. Клипинина Н.В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога // Рус. мед. журн. — 2007. — 9.

2. Снисарь В.И. Боль у детей // Здоровье Украины. — 2007. — 15­18.

3. Степанов А.А., Яцык Г.В., Намазова Л.С. Метод профилактики боли у детей раннего возраста при вакцинации // Педиатрич. фармакол. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 82­85.

4. Шабалов Н.П., Иванов С.Л. Боль и обезболивание в неонатологии. — М., 2004. — 156 с.

5. Бочкарева С.А. Принципы доказательной медицины в диагностике боли у новорожденных детей / Пальчик А.Б., Бочкарева С.А. // Сборник материалов Междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство». — СПб., 2006. — С. 33­35.

6. Cowley Ch. Business briefing: long­term healthcare strategies. — 2003.

7. Wintgens М.A. et al. Posttraumatic stress symptoms and medical procedures in children // Can. J. Psychiatry. — 1997. — Vol. 42. — 611­616.

8. Pain response in newborns to the order of injecting BCG and Hepatitis­B vaccines: a randomized trial // Indian J. Pediatr. — 2011. — 78(6). — 693­7.

9. Carbajal R., Chauvet X. et al. Randomised trial of analgesic effects of sucrose glucose and pacifiers in term neonates // BMJ. — 1999. — 319. — 1393­1397.

10. McGrath P.J., Johnson G., Goodman J.T. CHEOPS: A Behavioral Scale for Rating Postoperative Pain in Children // Advances in Pain Researchand Therapy. — New York, NY: Raven Press, 1985. — Vol. 9. — 395­402.

11. Hannallah R.S., Broadman L.M., Belman A.B. et al. Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of post­orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery // Anesthesiology. — 1987. — 66(6). — 832­4.

12. Van Dijk M., de Boer J.B., Koot H.M. et al. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3­year­old infants // Pain. —2000. — 84 (2–3). — 367­7.

Similar articles

Формирование ноцицептивной системы у новорожденного ребенка
Authors: Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Фетисов Н.Н., Манищенков С.Н., ГУ «Луганский государственный медицинский университет», Луганская областная детская клиническая больница
"Emergency medicine" 2 (49) 2013
Date: 2013.04.09
Categories: Family medicine/Therapy, Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency, Neurology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: Клипинина Н.В. Партнерство «Группа психологических исследований и реабилитационных программ», г. Москва, Россия
"Emergency medicine" 2(21) 2009
Date: 2009.07.04
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Морфофункциональные особенности развития ноцицептивной системы у новорожденных (обзор литературы)
Authors: Федорковская Б.О. - ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
International neurological journal 8 (62) 2013
Date: 2014.01.21
Categories: Neurology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Применение Кеторолака в травматологической практике
Authors: Макогончук А.В., Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
"Тrauma" Том 14, №2, 2013
Date: 2013.05.16
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue