Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (8) 2013

Острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения Украины. При этом наибольшую важность проблема ОРИ приобретает в педиатрической практике. Это обусловлено значительной распространенностью данной патологии в детской популяции, а также высоким риском развития серьезных осложнений и значительным удельным весом этих инфекций в структуре смертности среди детей первых лет жизни. По­этому вопросы рациональной терапии острых респираторных инфекций по-прежнему остаются актуальными для практической педиатрии. При этом не вызывает сомнения, что одним из основных условий эффективного лечения ОРИ является современная и адекватная этиотропная терапия. В идеале выбор антимикробных средств должен основываться на результатах этиологической верификации заболевания. Однако в повседневной практике ­из-за отсутствия доступной микробиологической экспресс-диагностики врачам-
педиатрам приходится решать непростую задачу эмпирического выбора.

12–14 сентября 2012 года в Судаке состоялась XIV научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии», посвященная памяти выдающегося украинского ученого-педиатра, члена-корреспондента НАН, АМН Украины, РАМН, доктора медицинских наук, профессора В.М. Сидельникова. На ней были рассмотрены важнейшие проблемы диагностики, лечения и профилактики распространенных заболеваний детского возраста.

В рамках конференции был проведен мастер-класс по современной этиотропной антимикробной терапии респираторных инфекций у детей профессором ка­федры педиатрии № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца Сергеем Петровичем Кривопустовым.

В настоящее время сложно переоценить значение антибактериальных средств для современной медицинской практики, в том числе педиатрической. Среди антибиотиков лидирующая позиция, в частности, принадлежит цефалоспоринам, что объясняется многими их положительными свойствами, такими как: широкий спектр антимикробного действия; бактерицидный механизм действия; небольшая частота резистентности микроорганизмов; устойчивость к действию многих бета-лактамаз; хорошая переносимость и небольшая частота побочных эффектов; простота и удобство дозирования.

Предложены различные классификации цефалоспоринов, но наиболее удобной с практической точки зрения оказалась та, которая отражает антибактериальную активность. Согласно данной классификации выделяют пять поколений, причем первые три представлены препаратами как для парентерального, так и для перорального применения. Среди пероральных цефалоспоринов выделяют: I поколение (в частности, цефадроксил), II поколение (в частности, цефуроксима аксетил), III поколение (в частности, цефиксим, цефподоксим).

Спектр антимикробной активности пероральных цефалоспоринов определяет область их клинического применения. В основном это нетяжелые инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами. В ряду от I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором снижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов.

Следует отметить, что на сего­дняшний день в детской практике основным путем введения препаратов является пероральный как наименее травматичный и обладающий несомненными преимуществами:

— фармакоэкономический эффект;

— возможность получения терапии на дому;

— профилактика внутригоспитальной инфекции;

— профилактика ятрогенных ослож­нений;

— устранение психологической травмы для ребенка.

Решением проблемы гастроинтестинальной безо­пасности при назначении антибиотикотерапии является использование пролекарств. Из цефалоспоринов-пролекарств известны такие пероральные формы: цефалоспорин II поколения цефуроксима аксетил и цефалоспорин III поколения цефподоксима проксетил, а также цефетамета пивоксил.

Цефуроксима аксетил (Цефутил) является пролекарством, стабильным дериватом цефуроксима для внутреннего применения. При пероральном приеме метаболизируется в стенке кишечника до активного соединения — цефуроксима.

Пероральный цефалоспорин III поколения цеф­подоксима проксетил (Цефодокс) также является пролекарством, он хорошо абсорбируется при применении внутрь и в стенке тонкой кишки под влиянием гидролаз превращается в цефподоксим, что улучшает биодоступность препарата и минимизирует риск развития дисбиотических нарушений в кишечнике.

К одной из распространенных нозологий, встречающихся у детей, относится острый тонзиллофарингит, в том числе вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А. Наиболее типично его возникновение у детей в возрасте 5–18 лет; это заболевание не является характерным для детей первых двух лет жизни (Harold K. Simon, 2010).

Антибактериальная терапия острого тонзиллофарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А, имеет своей целью не только купировать клинические проявления заболевания, но и обеспечить стойкую элиминацию стрептококка группы А, профилактику гнойных осложнений, острой ревматической лихорадки и предотвращение распространения возбудителя. Использование экспресс-тестов, основанных на прямом выявлении стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенке глотки, позволяет избежать ошибок при определении этиологии тонзиллофарингита, сократить количество необоснованных назначений антибиотиков и в случае положительного результата —  вовремя назначить антибактериальную терапию. Современная экспресс-диагностика позволяет получить результат через 5–10 минут с высокой специфичностью — 95–100 % и чувствительностью 70–95 % (Morandi P.A. et al., 2003).

В качестве рациональной и эффективной терапии при остром тонзиллофарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, целесо­образно назначение феноксиметилпенициллина либо амоксициллина перорально в течение 10 дней. Из пероральных цефалоспоринов успешно применяются препараты I поколения, например цефалексин, в течение 10 дней. Современные схемы терапии острого тонзиллофарингита также предусматривают использование пероральных цефалоспоринов II поколения — цефуроксима аксетила (Цефутила) курсом 4–6 дней (The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010).

В качестве альтернативной замены при возникновении аллергической реакции анафилактического типа на пенициллины и цефалоспорины необходимо использовать макролиды курсом 10 дней, азитромицин — в течение 5 дней (Dajani A.S. et al., 1992; Gerber M.A. et al., 2009; Lennon D., 2004; Mil A., 2010).

Одной из наиболее частых и обоснованных причин назначения антибиотиков у детей в мире является острый средний отит (ОСО). По данным Joseph E. Kerchner (2009), более 80 % детей имеют хотя бы один эпизод ОСО в возрасте до 3 лет. 63–85 % имеют не менее 1 эпизода на первом году жизни и 66–99 % — в течение двух последующих лет. После 2 лет частота острого среднего отита у детей несколько снижается, но данная патология продолжает оставаться актуальной и в раннем школьном возрасте.

Основная этиологическая роль в развитии этого заболевания у детей принадлежит Streptococcus pneumoniae, нетипируемым штаммам Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis (Naranjo et al., BMC Infectious Diseases, 2012).

При назначении лечения врач должен учитывать возраст ребенка. Дети до 2-летнего возраста с острым средним отитом нуждаются в обязательном назначении антибиотиков. У детей старше 2 лет есть шанс на спонтанное выздоровление, что иногда оправдывает выжидательную тактику, при условии отоскопии в динамике. Однако тяжелый острый средний отит у детей 2 лет и старше всегда предусматривает обязательную антибиотикотерапию. С учетом важности эрадикации возбудителя из полости среднего уха курс антибиотикотерапии должен составлять 10 дней у детей до 2 лет, а в более старшем возрасте при нетяжелом заболевании — 5–7 дней.

Современные схемы применения противомикробных препаратов при эмпирической стартовой терапии предусматривают использование пероральных бета-лактамных антибиотиков — амоксициллина в дозировке 80–100 мг/кг/сут, амоксициллина/клавуланата, цефалоспорина II поколения — цефуроксима аксетила (Цефутила) в дозировке 30 мг/кг/сут либо цефалоспорина III поколения — ­цефподоксима проксетила (Цефодокс) 10 мг/кг/сут.

При необходимости парентеральной антимикробной терапии — цефтриаксона 50 мг/кг. При наличии аллергических реакций к бета-лактамным антибиотикам лечение острого среднего отита проводят азитромицином: в первый день — 10 мг/кг, со 2-го по 5-й день — 5 мг/кг 1 раз/сутки.

В ряде случаев ОРИ у детей могут ­осложняться острым бактериальным синуситом. В этиологии острого бактериального синусита (Diane E., Pappas J., 2011) значимая роль отводится Strepto-coccus pneumoniae (30 %), нетипируемым штаммам Haemophilus influenzae (20 %) и Moraxella catarrallis (20 %). Установлено, что 50 % H.influenzae и 100 % M.catarrallis продуцируют бета-лактамазы.

Вариантом стартового эмпирического лечения острого бактериального синусита является использование перорального цефалоспорина III поколения — цефподоксима проксетила (Цефодокс). Он обладает высокой эффективностью в отношении данных возбудителей, а его концентрация в слизистой оболочке гайморовых и других околоносовых пазух значительно превышает подавляющую концентрацию для основных возбудителей, вызыва­ющих острый бактериальный синусит. Таким образом обеспечивается устранение инфекции, предотвращение хронизации процесса, а также таких бактериальных осложнений, как менингит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, эпидуральный абсцесс, тромбоз кавернозного синуса.

Острый бронхит представляет собой самоизлечивающееся воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся преимущественно кашлем и продолжающееся не более 3 недель, с последующим восстановлением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. В большинстве случаев острый бронхит имеет небактериальную этиологию. О бактериальной этиологии острого бронхита может свидетельствовать (Таточенко В.К., 2009): содержание лейкоцитов более 15 Ч 10⁹, количество нейтрофилов более 10 Ч 10⁹, количество палочкоядерных нейтрофилов более 1,5 Ч 10⁹, концентрация С-реактивного белка более 30 мг/л, прокальцитонина — более
2 нг/мл.

В научной литературе сейчас активно дискутируется вопрос о значении уровня прокальцитонина для дифференциации вирусной и бактериальной этиологии заболевания. Так, по данным M. Brill et al. (2008), при уровне прокальцитонина менее 0,1 мкг/л вероятна вирусная этиология заболевания, не требующая назначения антибактериальной терапии. При уровне прокальцитонина более 0,25 мкг/л либо при его увеличении на 50 % по сравнению с исходным уровнем принято считать, что этиология представлена бактериальными возбудителями, и в терапию обязательно включение антибактериальных препаратов. Если уровень прокальцитонина составляет от 0,1 до 0,25 мкг/л, то бактериальное происхождение патологии считается сомнительным, проводят повторный анализ в динамике.

Вопрос о диагностической ценности данного анализа требует дальнейшего изучения, и на сего­дняшний день он не может считаться золотым стандартом, но в комплексной диагностике определение уровня прокальцитонина может быть очень полезным.

При коклюше и внутриклеточных инфекциях применяют макролиды, в частности азитромицин. При бактериальном происхождении острого бронхита возможно использование цефалоспорина II поколения — цефуроксима аксетила (Цефутил) как перорально, так и в схеме ступенчатой терапии в условиях стационара, что определяется тяжестью течения заболевания.

Важнейшей проблемой современной педиатрической практики является ведение пациентов с пневмонией. Пневмококк является важнейшим патогеном у детей всех возрастных групп. Также необходимо помнить, что наряду с пневмококками наиболее распространенным возбудителем внебольничных пневмоний у детей является Haemophilus influenzaе, при этом значимость гемофильной инфекции связана с использованием вакцинации против этого возбудителя. У школьников следует помнить и о Chlamydophila pneumonia и Mycoplasma pneumonia (по данным Kligman R.M., Marcdante K.J., Jenson H.S., Behrman R.E., 2006).

Согласно рекомендациям American Academy of Pediatrics (2011) при внебольничных пневмониях у ранее здоровых и должным образом вакцинированных детей старше 3 месяцев следует использовать в амбулаторных условиях амоксициллин как препарат первой линии.

При тяжелом течении пневмонии показано назначение цефтриаксона внутривенно по 50–75 мг/кг/сут в 1 прием либо цефотаксима 150 мг/кг/сут в 3 приема (Bradley S., John D. Nelson, 2010).

Терапия пневмонии, вызванной пневмококками и гемофильной палочкой, может быть успешно осуществлена применением цефалоспоринов II и III поколения — цефуроксима аксетила (Цефутил) и цеф­подоксима проксетила (Цефодокс). Их удобно использовать в современных схемах ступенчатой антимикробной терапии, при переходе от парентерального пути введения на пероральный с учетом клинического состояния пациента. Доза цефуроксима аксетила должна составлять 20–30 мг/кг/сут, прием осуществляется 2 раза в день, через 12 часов. Для цефподоксима проксетила целесо­образным считается его назначение в дозировке 10 мг/кг/сут, также 2 раза в день, через 12 часов (Bradley S., John D. Nelson, 2010).

В Украине было проведено многоцентровое исследование «Цеф-Просто» по изучению эффективности цефподоксима проксетила (Цефодокса) в стартовой терапии внебольничных пневмоний у детей. Данное исследование было проведено на базе 8 клинических центров, в нем приняли участие 225 пациентов в возрасте от 5 меяцев до 18 лет, госпитализированных в педиатрическое отделение стационара с диагнозом «нетяжелая внебольничная пневмония». Исследование показало высокую эффективность Цефодокса у 88 % детей, умеренная эффективность отмечалась у 10,2 % детей, и только у 1,8 % детей была проведена замена на другой антибактериальный препарат. Также был отмечен хороший профиль безопасности Цефодокса: очень хорошая переносимость отмечена у 95,5 %, хорошая — у 0,5 % и удовлетворительная — у 4 % детей.

При тяжелом течении пневмонии также целесообразно использование цефподоксима проксетила (Цефодокса) в схеме ступенчатой терапии. Как правило, в течение 3 дней назначают цефалоспорин ІІІ поколения внутривенно, при клиническом улучшении переводят пациента на пероральный прием цефалоспорина ІІІ поколения.

Продолжительность антибиотикотерапии определяется клиницистом в зависимости от варианта течения заболевания в индивидуальном порядке. Но согласно рекомендациям Ricardo A. Quinoner (2012) длительность лечения должна составлять не менее 10 дней в целях полной эрадикации возбудителя. Лечение микоплазменной пневмонии проводят в течение 10–14 дней, хламидиоза — 14 суток и легионеллеза — 21 день.

Рациональная антимикробная терапия распространенных респираторных инфекций не только обеспечивает эффективность и безопасность лечения, но и является важнейшим средством профилактики устойчивости возбудителя к антибиотикам и ее глобальной распространенности.

Подготовила Татьяна Чистик