Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Disease and antibiotics" 1 (8) 2013

Back to issue

Основные положения рекомендаций по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы Общества инфекционистов Америки 2012 г.


Summary

От редакции. В данной публикации представлено резюме обновленных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы IDSA (Общества инфекционистов Америки) 2012 г. Значимость рекомендаций и качество доказательств оценивались в соответствии с критериями IDSA, размещенными на страницах этого номера журнала «Болезни и антибиотики» в статье об острых фарингитах. Представленный вашему вниманию материал перевел и подготовил к печати В.И. Березняков. Полный текст рекомендаций на английском языке содержится в статье: Lipsky B.A., Berendt A.R., Cornia P.B. et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections // Clinical Infectious Diseases. — 2012; 54(12): 132-173.

Инфекции стопы представляют собой частую и тяжелую проблему у больных с сахарным диабетом. Чаще всего инфекция начинается в ране в виде нейропатической язвы. В то время как все раны первично инфицированы, об инфекции принято говорить при наличии 2 и более классических признаков воспаления или нагноения. Далее определяется степень тяжести инфекции: легкая (поверхностная и ограниченная по размеру и глубине), средней тяжести (более глубокая и обширная) или тяжелая (сопровождается системными проявлениями или метаболическими расстройствами). Такая классификация наряду с оценкой состояния сосудов позволяет определить, какие пациенты нуждаются в госпитализации, проведении специальных визуализирующих исследований или хирургических вмешательств, а кому понадобится ампутация. В большинстве случаев диабетической стопы инфекция полимикробна, и чаще всего возбудителями являются аэробные грамположительные кокки, в особенности стафилококки. При хронических инфекциях или инфекциях, развившихся после курса антибиотикотерапии, частыми копатогенами оказываются аэробные грамотрицательные палочки. В тех случаях, когда в ране присутствуют ишемизированные и некротизированные ткани, копатогенами зачастую выступают облигатные анаэробы. Раны без признаков инфекции мягких тканей или костей не нуждаются в антибиотикотерапии. В случае инфицированной раны необходимо получить образец ткани после хирургической обработки раны для посева на среды для выращивания аэробов и анаэробов. Эмпирическая антибиотикотерапия, направленная на грамположительные кокки, может применяться при многих острых инфекциях, однако у больных с факторами риска инфицирования антибиотикорезистентными штаммами, при хронических инфекциях, ранее леченных антибиотиками, или при тяжелом течении заболевания зачастую требуется препарат широкого спектра действия. В большинстве случаев при синдроме диабетической стопы полезны инструментальные исследования. Иногда достаточно рентгенологического исследования, но магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ) намного более информативна и специфична. У многих пациентов, страдающих сахарным диабетом, при наличии раны стопы возникает остеомиелит, что вызывает трудности в диагностике (оптимально определяется посевом культуры кости и гистологическим исследованием) и лечении (часто требуется хирургическая обработка раны или резекция, а также пролонгированная антибиотикотерапия). В большинстве случаев инфекции диабетической стопы (ИДС) требуется хирургическое вмешательство, объем которого варьирует от хирургической обработки раны до резекции либо ампутации. Обязательна адекватная обработка раны с наложением асептической (но не давящей) повязки; кроме того, пациенты с такими ранами нуждаются в регулярном уходе. При ишемизированной стопе может потребоваться реваскуляризация, а у некоторых больных, не отвечающих на лечение, эффективны некоторые дополнительные вмешательства. Привлечение специалистов смежных областей позволяет улучшить исход заболевания и его прогноз. Клиницисты и сама организация здравоохранения должны отслеживать и тем самым улучшать исход заболевания и методику ведения пациентов с инфекциями диабетической стопы.

Введение

Инфекции диабетической стопы — нередкое явление в клинической практике. При своевременной и правильной диагностике и лечении в большинстве случаев удается достичь благоприятного исхода, однако многие пациенты подвергаются ненужным ампутациям из-за неверного диагностического и лечебного подхода. Инфекции ран стопы следует выявлять клинически по наличию воспаления или нагноения, а затем классифицировать по степени тяжести. Такой подход помогает клиницистам принимать правильные решения о необходимости госпитализации, применении инструментальных методов диагностики или же хирургическом вмешательстве. Многие микроорганизмы (одного вида или комбинация нескольких) могут вызывать инфекции диабетической стопы (ИДС), однако чаще всего это грамположительные кокки, в особенности стафилококки. Хотя раны без клинических признаков инфекции не требуют антибиотикотерапии (АБТ), она необходима при инфицированных ранах. Эмпирическая АБТ должна быть основана на доступных клинических и эпидемиологических данных, в то время как выбор препаратов для целенаправленной АБТ производится на основании результатов посевов материала из инфицированных тканей. Инструментальные методы исследования (рентгенография, магнитно-резонансная томография) особенно полезны для выявления остеомиелита, диагностика и лечение которого вызывает определенные затруднения. При ИДС часто необходимы различные виды хирургических вмешательств; кроме того, для успешного излечения инфекции и заживления раны важное значение имеет уход за раной. Пациенты с ИДС должны быть обследованы на предмет ишемизации тканей стопы, а привлечение специалистов смежных специальностей позволяет улучшить прогноз.

Рекомендации по ведению пациентов с диабетической стопой

I. У каких пациентов с диабетом и раной стопы следует подозревать инфекцию и как ее классифицировать?

Рекомендации

1. Клиницистам следует учитывать возможность возникновения инфекции при любой ране стопы у пациента, страдающего диабетом (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня). Доказательством инфекции чаще всего служат обычные признаки воспаления (гиперемия, повышение температуры в области воспаления, припухлость, повышенная чувствительность или боль) или гнойное отделяемое, однако могут присутствовать и дополнительные или вторичные признаки (негнойное отделяемое, наличие рыхлой или обесцвеченной грануляционной ткани, подрытые края раны, неприятный запах) (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

2. Клиницистам следует учитывать факторы, увеличивающие риск возникновения ИДС, и подозревать инфекцию в тех случаях, когда эти факторы присутствуют. К ним относятся раны, в которых зондирование костей дает положительный результат; наличие язвы на протяжении > 30 дней; анамнестические указания на рецидивирующие язвы стопы; травматическая рана стопы; наличие заболевания периферических сосудов в пораженной конечности; перенесенные ампутации нижних конечностей; потеря чувствительности; наличие почечной недостаточности; хождение босиком (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

3. Клиницистам следует выбрать и рутинно использовать классификацию, например разработанную Международной рабочей группой по диабетической стопе (PEDIS) или Американским обществом инфекционистов (IDSA) для классификации инфекций, определения сочетания их типов и тяжести, а также исходов (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня). При инфекции диабетической стопы шкала оценки тяжести раны стопы может предоставить дополнительные качественные характеристики для исследовательских целей (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня). Другие классификации имеют ограниченную ценность для определения инфекции, так как позволяют судить только о ее наличии или отсутствии (умеренно значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

II. Как оценивать пациента с диабетом и инфекцией стопы?

Рекомендации

4. Оценка пациента с диабетом и инфекцией стопы должна быть 3-уровневой: больного в целом, пораженной стопы или конечности и собственно раны (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

5. Диагностика инфекции должна основываться на наличии как минимум двух классических признаков воспаления (эритема, локальное повышение температуры, болезненность, боли, уплотнение) или гнойных выделений. Следует задокументировать наличие и определить степень тяжести инфекции (распространенность и глубину), а также наличие любых системных проявлений (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

6. Рекомендуется оценка пораженной стопы или конечности на предмет наличия артериальной ишемии (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня), венозной недостаточности, чувствительности и биомеханических проблем (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

7. Следует обрабатывать любую рану с некротизированными тканями либо же при наличии мозолей в непосредственной близости от раны. При этом необходимый объем вмешательства может варьировать (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

III. Когда и как получать консультативную помощь по вопросам ведения пациента с инфекцией диабетической стопы?

Рекомендации

8. Как амбулаторные, так и стационарные больные должны быть всесторонне осмотрены группой специалистов в области лечения диабетической стопы (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня). Если это невозможно, лечащему врачу следует консультироваться по вопросам лечения с различными специалистами.

9. Бригады, занимающиеся лечением пациентов с инфекциями диабетической стопы, должны включать специалистов различных областей либо иметь возможность обращаться к ним. Особенно значимыми для пациентов с ИДС будут консультации инфекциониста или клинического микробиолога и хирурга, имеющего опыт ведения подобных больных и интересующегося данной проблемой (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

10. Врачи, не обладающие достаточной квалификацией для ведения пациентов с ИДС, должны обращаться за консультативной помощью к своим более опытным коллегам. Это особенно актуально, когда состояние пациента требует обширного вмешательства (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

11. В тех случаях, когда есть клинические или полученные с помощью визуализирующих методов исследования доказательства значительной ишемии пораженной конечности, лечащему врачу следует обратиться к сосудистому хирургу для решения вопроса о реваскуляризации (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

12. Врачам, не владеющим методикой ведения инфицированных ран, рекомендуется обращаться к соответствующим специалистам (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

13. В тех случаях, когда нет возможности получить консультацию специалиста (малонаселенные, удаленные от лечебного учреждения регионы), следует рассмотреть возможность создания системы, обеспечивающей участие различных специалистов в ведении пациентов (телемедицина) (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

IV. Каких пациентов с ИДС следует госпитализировать и каким критериям они должны соответствовать при выписке?

Рекомендации

14. Госпитализировать рекомендуется всех больных с тяжелым течением инфекции, выборочно — с инфекцией средней степени тяжести при наличии осложняющих факторов (например, с тяжелым заболеванием периферических артерий при невозможности организации адекватной помощи на дому), а также любых пациентов, неспособных соблюдать предписанный амбулаторный режим по психологическим или социальным причинам. Больные, у которых отсутствуют все перечисленные критерии, а улучшение во время амбулаторного лечения не наступает, также могут нуждаться в госпитализации (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

15. Перед выпиской пациента с ИДС рекомендуется убедиться, что он клинически стабилен; что были проведены все необходимые хирургические вмешательства; достигнут приемлемый уровень сахара в крови; что больной сможет (самостоятельно или с посторонней помощью) добраться до своего места проживания и удовлетворять свои повсе­дневные нужды; имеет четко определенный план лечения, включающий соответствующую антибио­тикотерапию, и способен его соблюдать; снабжен разгрузочной схемой (при необходимости), инструкциями по уходу за раной и указаниями по амбулаторному наблюдению (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

V. Когда и как у пациента с ИДС следует получать образцы для культурального исследования?

Рекомендации

16. При клинически неинфицированных ранах забор материала для посева не рекомендуется (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

17. В случае инфицированной раны рекомендуется отправлять в лабораторию должным образом полученный материал для посева еще до начала эмпирической антибиотикотерапии, если это возможно. Культуральное исследование может быть излишним у больных с инфекциями легкой степени тяжести, не получавших в недавние сроки антибиотикотерапию (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

18. В лабораторию рекомендуется отсылать образец, полученный из глубины ткани методом био­псии или кюретажа после того, как рана была очищена и проведена первичная хирургическая обработка (ПХО). Следует избегать получения образцов с помощью тампонов, в особенности из не обработанных должным образом ран, поскольку результаты таких исследований хуже отражают действительную картину (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

VI. Как выбрать начальный режим антибиотикотерапии и когда его следует модифицировать у пациента с ИДС? (См. вопрос VIII — рекомендации по антибактериальной терапии остеомиелита.)

Рекомендации

19. Клинически неинфицированные раны не рекомендуется лечить антибиотиками (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

20. Антибиотики показаны во всех случаях инфицированных ран, однако следует учитывать, что этого может оказаться недостаточно без соответствующего ухода за раной (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

21. Препарат для эмпирической антибиотикотерапии следует выбирать, основываясь на тяжести инфекции и предполагаемом возбудителе инфекции (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня):

— у пациентов с инфекциями легкой и средней степени тяжести, которые не принимали антибио­тики в последнее время, рекомендуется АБТ, направленная на грамположительные аэробные кокки (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня);

— для терапии наиболее тяжелых случаев инфекции до получения результатов посева и данных о чувствительности к антибиотикам рекомендуется эмпирическая АБТ препаратами широкого спектра действия (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня);

— эмпирическая терапия, направленная на Pseudomonas aeruginosa, обычно не нужна, кроме пациентов с факторами риска возникновения инфекции, вызванной этим возбудителем (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня);

— следует рассмотреть возможность назначения эмпирической терапии, направленной на метициллинорезистентных золотистых стафилококков (MRSA), у пациентов с анамнестическими указаниями на перенесенную MRSA-инфекцию или же если локальная распространенность MRSA создает высокий риск колонизации или возникновения инфекции и, наконец, в тех случаях, когда инфекция имеет тяжелое течение (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

22. Выбор препарата для целенаправленной терапии должен основываться на результатах микробиологического исследования адекватного образца из раны и определения чувствительности к антибио­тикам, а также на динамике состояния пациента на фоне эмпирической АБТ (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

23. Путь введения антибиотиков в большей степени определяется тяжестью инфекции. Для всех случаев ИДС с тяжелым течением и для некоторых — с течением средней тяжести рекомендуется парентеральная терапия (по крайней мере на начальном этапе лечения) (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня). Переход на прием препаратов внутрь возможен при достижении у пациента клинической стабильности, а также при получении результатов культурального исследования. Для большинства легких и некоторых среднетяжелых форм возможно использование пероральных антибиотиков с высокой биодоступностью в виде монотерапии. При некоторых легких поверхностных формах инфекции допускается местное применение антибиотиков (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

24. Рекомендуется продолжать АБТ вплоть до разрешения инфекционного процесса, но не до полного излечения раны (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня). Продолжительность начального курса АБТ при лечении нетяжелых инфекций мягких тканей 1–2 недели, при среднетяжелых и тяжелых инфекциях — 2–3 недели (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

VII. Когда следует применять инструментальные методы исследования при ИДС и какие следует выбрать?

Рекомендации

25. У пациентов с впервые выявленной ИДС следует выполнить рентгенологическое исследование пораженной конечности для выявления поражений кости (деформации, деструкции), наличия газа в мягких тканях и рентгеноконтрастных инородных тел (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

26. Рекомендуется использовать магнитно-резонансную компьютерную томографию у пациентов, требующих более чувствительного/специфичного исследования, в частности при подозрении на абсцесс мягких тканей или остеомиелит (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

27. В тех случаях, когда МРТ недоступна или противопоказана, наилучшей альтернативой является применение радионуклидного сканирования костей в комбинации со сканированием с мечеными изотопами лейкоцитами (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

VIII. Каким образом следует диагностировать и лечить остеомиелит стопы у пациента с диабетом?

Рекомендации

28. Клиницистам следует рассматривать остеомие­лит как потенциальное осложнение любой инфицированной, глубокой либо обширной язвы стопы, в особенности если она имеет хроническое течение и ее локализация перекрывает костный выступ (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

29. Рекомендуется проводить зондирование костей всем пациентам с ИДС, имеющим открытую рану. При правильном выполнении и интерпретации это позволяет диагностировать либо исключить остеомиелит диабетической стопы (ОДС) (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

30. Рекомендуется произвести рентгенографию стопы в прямой проекции, но она не обладает высокой чувствительностью и специфичностью для подтверждения или исключения остеомиелита (малозначимая рекомендация, доказательства среднего уровня). При подозрении на ОДС для диагностики и мониторирования возможно использование серии снимков (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

31. В качестве диагностического теста для визуализации ОДС рекомендуется МРТ (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня). Однако МРТ не всегда необходима для диагностики и ведения ОДС (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

32. В тех случаях, когда МРТ недоступна или противопоказана, альтернативой может послужить сканирование антигранулоцитов или лейкоцитов, предпочтительно в комбинации со сканированием костей (малозначимая рекомендация, доказательства среднего уровня). За исключением вышеперечисленных, другие методы сканирования для диагностики не рекомендуются (малозначимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

33. Наиболее точным и специфичным методом выявления ОДС является посев образца кости в сочетании с гистологическим исследованием (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня). После проведения хирургической обработки кости рекомендуется отослать образец материала для посева и гистологического исследования (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

34. Если хирургическая обработка пораженной кости у пациента не производилась, клиницистам рекомендуется провести диагностическую биопсию кости в случае возникновения непредвиденных обстоятельств, таких как сомнения в правильности диагноза, неадекватные результаты посева культуры, неэффективность эмпирической терапии (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

35. Решение о выборе первичной хирургической или первичной терапевтической стратегии лечения ОДС остается за лечащим врачом (малозначимая рекомендация, доказательства среднего уровня). В несравнительных исследованиях как хирургический, так и терапевтический подход позволял справиться с инфекцией у большинства пациентов.

36. В тех случаях, когда в результате радикальной резекции были удалены все инфицированные ткани, рекомендуется назначение АБТ на короткий срок (от 2 до 5 дней) (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня). При наличии участка инфицированной или некротизированной костной ткани рекомендуется пролонгированная АБТ (≥ 4 нед.) (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

37. Для специфического лечения ОДС в настоящее время не рекомендуется применение таких дополнительных методик, как гипербарическая оксигенотерапия, факторы роста (включая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), личинкотерапия (MDT — medicinal maggot therapy), местная терапия низким давлением (вакуумная камера) (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

IX. Каким пациентам с ИДС показано оперативное вмешательство и каким должен быть его объем?

Рекомендации

38. Врачам, не сертифицированным по хирургии, следует обращаться за консультативной помощью к хирургам в случае, если у пациента имеется ИДС средней степени тяжести или тяжелого течения (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

39. Рекомендуется срочное хирургическое вмешательство при большинстве инфекций стоп, сопровождающихся образованием газа в глубоких слоях мягких тканей, абсцессов, некротизирующего фасциита. При наличии значительного объема нежизнеспособных тканей, распространения области поражения на костные ткани или вовлечения суставов возможно отсроченное хирургическое вмешательство (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

40. В случае осложнения ИДС ишемией рекомендуется привлечение сосудистого хирурга на раннем этапе для рассмотрения вопроса о реваскуляризации, в особенности у пациентов с тяжелыми проявлениями ишемии конечности (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

41. Хотя большинство квалифицированных хирургов могут выполнить неотложные мероприятия по обработке и дренированию раны, в случаях ИДС, требующих более сложных или реконструктивных мероприятий, рекомендуется привлечение хирурга, имеющего опыт ведения подобных пациентов и обладающего знанием анатомии стопы (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

X. Какие мероприятия по обработке, перевязке и уходу за раной будут адекватными при ранах диабетической стопы?

Рекомендации

42. Пациентам с диабетом и раной стопы должны проводиться соответствующие мероприятия по уходу за раной, обычно включающие:

— хирургическую обработку раны, направленную на устранение нежизнеспособных лоскутов мягких тканей, струпьев и мозолистых образований в непосредственной близости от раны (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня). Лучше всего себя зарекомендовали хирургические методы (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня), но при некоторых ранах возможно применение и других методов обработки: механических, аутолитических, а также очищение раны с помощью личинок (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня);

— уменьшение давления на раневую поверхность путем его распределения (разгрузки) особенно значимо для ран с локализацией на подошвенной поверхности стопы, но также необходимо для уменьшения давления, оказываемого повязками, обувью или при движении (если при ходьбе вовлекается раневая поверхность) (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня);

— выбор повязки основывается на размере, глубине и природе язвы (сухая, с наличием экссудата или гноя) и должен обеспечить излечение влажных ран и контроль экссудации (значимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

43. Применение местных антибиотических препаратов для лечения клинически неинфицированных ран не рекомендуется.

44. Дополнительная терапия не оказывает значимого эффекта на исход инфекции, однако при некоторых медленно заживляющихся ранах диабетической стопы возможно применение биоинженерных эквивалентов кожи (малозначимая рекомендация, доказательства среднего уровня), факторов роста (малозначимая рекомендация, доказательства среднего уровня), гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (малозначимая рекомендация, доказательства среднего уровня), гипербарической оксигенотерапии (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня) и терапии низким давлением (малозначимая рекомендация, доказательства низкого уровня).

Подготовил В.И. Березняков


Similar articles

Практическое руководство Американского общества специалистов по инфекционным болезням по диагностике и лечению инфекционных осложнений, развивающихся на фоне синдрома диабетической стопы (2012 г.)
Authors: BENJAMIN A. LIPSKY, Department of Medicine, University of Washington, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Seattle; ANTHONY R. BERENDT, Bone Infection Unit, Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford University Hospitals NHS Trust, Oxford; PAUL B. CORNIA, Department of Medicine, University of Washington, Veteran Affairs Puget Sound Health Care System, Seattle; JAMES C. PILE, Divisions of Hospital Medicine and Infectious Diseases, MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio; EDGAR J.G. PETERS, Department of Internal Medicine, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands; DAVID G. ARMSTRONG, Southern Arizona Limb Salvage Alliance, Department of Surgery, University of Arizona, Tucson; H. GUNNER DEERY, Northern Michigan Infectious Diseases, Petoskey; JOHN M. EMBIL, Department of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Canada; WARREN S. JOSEPH, Division of Podiatric Surgery, Department of Surgery, Roxborough Memorial Hospital, Philadelphia, Pennsylvania; ADOLF W. KARCHMER, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; MICHAEL S. PINZUR, Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois; ERIC SENNEVILLE, Department of Infectious Diseases, Dron Hospital, Tourcoing, France.
International journal of endocrinology 4 (44) 2012
Date: 2013.03.19
Categories: Endocrinology
Sections: Manuals
Обзор новых североамериканских рекомендаций по диагностике и лечению острого риносинусита у детей и взрослых
Authors: Березняков И.Г., Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Disease and antibiotics" 2 (7) 2012
Date: 2013.02.20
Categories: Family medicine/Therapy, Therapy
Sections: Specialist manual

Back to issue