Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 13 (464) 2013

Back to issue

Диспепсия в аспекте нарушения моторики и микрофлоры пищеварительного тракта

Authors: Щербинина М.Б., доктор медицинских наук, профессор Медицинский центр амбулаторного обслуживания детей и взрослых, Днепропетровск

Categories: Family medicine/Therapy, Gastroenterology, Therapy

Sections: Specialist manual

print version

К диспептическим жалобам, обусловленным расстройством пищеварения на уровне гастродуоденальной области, относят группу неспецифических симптомов. Среди них:

- боль в подложечной области;

- эпигастральное жжение;

- постпрандиальное переполнение (неприятное чувство длительного нахождения пищи в желудке);

- быстрое насыщение (чувство переполнения желудка непосредственно после еды независимо от количества съеденного);

- аэрофагия;

- отрыжка;

- тошнота;

- рвота;

- руминация.

Такие клинические проявления могут характеризовать как органические заболевания, так и ряд категорий функциональных состояний. Поэтому для назначения адекватной терапии прежде всего следует установить, какая патология гастродуоденальной зоны вызывает беспокойство у пациента. Это важно с точки зрения настроя врача на свое­временную диагностику прогностически опасных для жизни острых хирургических ситуаций, рака пищевода и желудка.

Основные признаки органических нарушений желудочно­кишечного тракта (ЖКТ), так называемые симптомы тревоги [1]:

- возраст старше 45 лет;

- продолжительность симптомов более 8 недель;

- иррадиация боли в спину;

- похудение;

- сопутствующая анорексия;

- дисфагия;

- признаки желудочно­кишечного кровотечения;

- развитие симптомов у курильщиков или лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

- появление симптомов в ночное время.

При диспептических проявлениях, выявленных впервые, доказательная медицина предлагает следующую шестишаговую стратегию действий на первичном звене медицинской помощи.

Шаг первый

Собрать клинические доказательства того, что неприятные ощущения возникают в верхних отделах ЖКТ.

Шаг второй

Оценить, нет ли симптомов тревоги, которые не являются четкими пре­дикторами органического поражения, но в случае их наличия требуют проведения дополнительного обследования для исключения органической патологии.

Шаг третий

Уточнить, принимает ли пациент аспирин или другие НПВС.

Шаг четвертый

Исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) на основании типичных симптомов рефлюкса.

Шаг пятый

Неинвазивное тестирование инфекции Нelicobacter руlоrі. В случае выявления бактерии проводится эрадикационная терапия согласно положениям Маастрихтского консенсуса ІV (2011 г.). Стратегия test and treat (тестировать и лечить) дает возможность уменьшить потребность в эндоскопиях, ее можно использовать для пациентов без симптомов тревоги. Эта стратегия способствует вылечиванию большинства пациентов с пептической язвой и предупреждает развитие гастродуоденальной патологии в будущем.

Шаг шестой

Безотлагательная эндоскопия рекомендована пациентам с симптомами тревоги, лицам в возрасте 45–55 лет (в зависимости от уровня медицинской помощи или распространения онкопатологии среди данной категории населения), а также при отягощенном семейном анамнезе по раку желудка.

Если симптомы не имеют отношения к органическим, системным или метаболическим нарушениям, которые могли бы объяснить эти появления, их расценивают как функциональные. При этом частота развития тех или иных симптомов, время возникновения, интенсивность и продолжительность могут быть различными. Диагноз функционального заболевания принято устанавливать после исключения органических причин при наличии активных жалоб на протяжении последних 3 мес. с продолжительностью заболевания не менее 6 мес. Международной рабочей группой принят Римский консенсус ІІІ (2006 г.) с классификацией функциональных заболеваний, разделяющей симптомы, обозначенные выше, на несколько категорий: В1 — функциональная диспепсия с выделением постпрандиального дистресс­синдрома и эпигастрального болевого синдрома; В2 — болезни, которые сопровождаются отрыжкой; В3 — болезни, сопровождающиеся функциональной тошнотой и рвотой; В4 — руминационный синдром взрослых [2].

При рассмотрении подходов к медикаментозному устранению диспептических симптомов верхних отделов ЖКТ важно понимать патофизиологические особенности их развития. Ведущим механизмом как при функциональных расстройствах, так и при органической патологии (хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь и др.) принято считать нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Так, в большинстве случаев имеет место ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого (гастропарез). У части пациентов отмечено снижение способности проксимального отдела расслабляться после приема пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки (нарушение аккомодации желудка); нарушение синхронизации перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера (нарушение ритма перистальтики); рефлюксы.

Кроме того, необходимо обратить внимание на то, что классические признаки диспепсии верхних отделов ЖКТ часто усиливаются или сопровождаются явлениями дисбиоза кишечника. В осно­ве современной концепции дисбиоза кишечника лежит микроэкологический феномен, обусловленный изменением качественного и количественного состава микробной популяции с размножением условно­патогенных бактерий в количестве, не свойственном здоровому человеку [3]. В странах СНГ уделяют внимание преимущественно изменению микробиоты толстого кишечника, за рубежом — наоборот, тонкого. В англоязычной литературе такие нарушения микробного биоценоза обозначают как синдром избыточного бактериального роста в кишечнике — СИБР (англ. bacterial overgrowth syndrome) и рассматривают как симптомокомплекс, который возникает, если концентрация микроорганизмов в тонкой кишке превышает 105 клеток/мл в аспирированном содержимом. Основными проявлениями СИБР считают тошноту, урчание в животе, диарею, синдром мальабсорбции, снижение массы тела. У детей с СИБР наблюдается задержка роста.

Новые соотношения становятся дисбиозом только при нарушении механизмов аутостабилизации, имеющих место во всех эволюционно сложившихся системах. Избыточный бактериальный рост проявляется значительным уменьшением количества анаэробных представителей (особенно бифидобактерий), увеличением общего количества функционально неполноценных кишечных палочек (лактозо­, манит­, индолотрицательных), содержанием гемолитических форм E.coli, созданием условий для размножения кандид. Видовой состав патологического микробиоценоза, так же, как скорость колонизации и продолжительность персистирования составляющих его микроорганизмов в кишечнике, индивидуален и зависит от иммунологической реактивности организма хозяина. Следовательно, изменения в микробиоте пищеварительного тракта служат маркерами изменений состояния здоровья хозяина.

Благоприятные условия для нарушения бактериального равновесия часто возникают при ятрогенных воздействиях на микрофлору кишечника, например при длительном использовании ­антисекреторных препаратов, в частности ингибиторов протонной помпы, при кислотозависимых заболеваниях, например ГЭРБ или НВПС­гастропатиях. Заболевания верхних отделов ЖКТ (хроническая патология ДПК, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.), как правило, сопровождаются нарушением пассажа внутрипросветного содержимого, переваривания и всасывания пищи. Назначение таким пациентам монотерапии ферментными препаратами приводит к увеличению в полости тонкой кишки количества гидролизованных нутри­ентов, которые служат питательной средой для размножения бактерий, создавая тем самым условия для развития СИБР. Применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, особенно у ослабленных и пожилых пациентов, также сопровождается вмешательством во взаимо­отношения микрофлоры и макро­организма.

Нарушения биоценоза кишечника могут возникнуть под влиянием неблагоприятных экологических условий (поллютанты, все виды радиационных воздействий, включая длительное облучение у экранов компьютера или телевизоров), низкого качества питания, профессио­нально­бытовых особенностей и т.д. В группе риска находятся новорожденные, дети раннего возраста и пожилые люди (15–30 %). Известно, что СИБР является причиной 50 % случаев неонатальной хронической диареи и наблюдается примерно у 20–43 % пациентов с сахарным диабетом.

Дисбиозные микробные ассоциации не выполняют присущих им физиологических функций, нарушают работу кишечника, ухудшают общее состояние пациента, отягощая течение основного заболевания и затрудняя его лечение. В некоторых случаях СИБР может протекать бессимптомно. При этом у пациентов отмечается только снижение массы тела.

Таким образом, в лечении диспептических расстройств важно учитывать роль моторно­эвакуаторных нарушений ЖКТ и состояние микрофлоры кишечника. Необходимо подчеркнуть, что лечить надо прежде всего заболевание, вызвавшее диспептические проявления, а не пытаться односторонне воздействовать на моторику и микрофлору пищеварительного тракта.

Если же говорить об устранении симптомов диспепсии, наиболее эффективными средствами являются прокинетики — препараты, нормализующие моторику ЖКТ. Стимулирующее воздействие на моторно­эвакуаторную функцию верхних отделов пищеварительной системы могут оказывать различные лекарства из нескольких фармакологических групп: антагонисты дофаминовых рецепторов, агонисты холинергических рецепторов, агонисты 5­HT4­рецепторов, агонисты мотилиновых рецепторов. Однако многие препараты из перечисленных групп обладают выраженными побочными эффектами. Поэтому из прокинетиков наиболее часто используют домперидон.

В связи с этим актуально применение ­сублингвальных таблеток Брюлиум Лингва­табс (Брюфармэкспорт с.п.р.л., Бельгия), содержащих 10 мг домперидона. Брюлиум Лингватабс обеспечивает быстрое растворение таблетки во рту и не требует приема воды. Следует положить таблетку на язык. В течение нескольких секунд она растворится на поверхности языка, ее можно проглотить со слюной, не запивая водой.

Активное вещество препарата Брюлиум Лингватабс — домперидон — является периферическим селективным антагонистом допамина 1­го поколения [4]. Не проникает через гематоэнцефалический барьер и, таким образом, не имеет нежелательных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и ДПК. На другие отделы ЖКТ препарат не действует в связи с отсутствием в них специфических рецепторов [5, 6], не влияет на желудочную секрецию.

Домперидон ускоряет опорожнение желудка от жидкостей, которое во многом регулируется фундальной частью желудка. Было отмечено, что у пациентов с хроническим гастритом, язвенной болезнью, панкреатитом препарат в дозе 30 мг (перорально) усиливает элиминацию жидкой пищи при замедленном опорожнении желудка и может тормозить ее у пациентов с ускоренным опорожнением [7].

Препарат улучшает антродуоденальную координацию, под которой подразумевается распространение перистальтических волн из антрального отдела желудка через привратник к ДПК. Исследования моторно­эвакуаторной функции желудка на фоне применения таблеток Брюлиум Лингватабс в комплексном лечении пациентов с хроническим гастродуоденитом показали восстановление перистальтики желудка и нормализацию времени желудочной эвакуации как при гипомоторном, так и при гипермоторном типе расстройств [8]. Такие результаты еще раз опровергли мнение о том, что применение прокинетиков при ­гипермоторных нарушениях не дает желаемого эффекта [9]. После лечения Брюлиумом Лингватабс вдвое увеличилось количество пациентов с нормальной частотой перистальтических волн и в 3,5 раза — с их нормальной амплитудой. О клинической эффективности препарата свидетельствует купирование болевого синдрома и диспептических проявлений (тяжесть в желудке, тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту). Прием Брюлиума Лингватабс за 10 дней позволил достичь устранения дуоденогастрального рефлюкса у пятой части пациентов, а при его сохранении — уменьшить продолжительность в 3,9 раза (р < 0,05).

Клиническая апробация Брюлиума Лингватабс подтвердила его благоприятное влияние на течение ГЭРБ [10]. Установлено, что у пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ симптомы полностью отсутствовали на 2–4­й день приема препарата. У лиц с внепищеводными проявлениями ГЭРБ — кардиальным (кардиалгии и аритмии), легочным (ночной кашель) и неврологическим (фрагментирование сна) синдромами — улучшение состояния отмечено ко 2–3­й неделе лечения. Побочных эффектов в ходе апробации препарата зафиксировано не было. Все пациенты отметили удобство в применении и приятные вкусовые качества препарата. Таким образом, Брюлиум Лингватабс целесо­образно использовать как вспомогательное средство при лечении ГЭРБ.

Показана эффективность домперидона при купировании рвоты, вызванной цитотоксинами при ряде заболеваний (гастрите, гастроэнтерите, ацетонемии), в случае функциональной диспепсии и при диабетическом гастропарезе, а также рвоты, возникающей после приема пищи. Домперидон устраняет нежелательные реакции со стороны пищеварительного тракта, связанные с облучением и приемом некоторых лекарств, в частности леводопы при лечении паркинсонизма [7]. Препарат широко используется в хирургии для устранения диспептических явлений у пациентов с нарушениями моторики в до­ и послеоперационном периодах.

В работе [11] обосновано применение Брюлиума Лингватабс у детей. Известно, что абдоминальные боли у детей в основном носят функциональный характер и лишь в 5–10 % случаев связаны с органической причиной [12]. Применение Брюлиума Лингватабс быстро купирует у детей симптоматические проявления диспепсии (тошнота, рвота, чувство тяжести и т.д.), обеспечивает нормализацию продвижения химуса по пищеварительному тракту. Также обнаружено позитивное влияние Брюлиума Лингватабс у детей при запорах: отмечена нормализация процесса дефекации [13].

Детям с массой тела более 35 кг препарат назначают из расчета 0,25–0,5 мг/кг массы тела 3–4 р/сут. Взрослым и детям старше 12 лет Брюлиум Лингватабс назначают по 1–2 табл. 3–4 р/сут. Максимальная суточная доза — 80 мг.

Побочные реакции при применении домперидона (обычно головная боль, общая слабость) встречаются редко, а экстрапирамидные нарушения и эндокринные эффекты — лишь в единичных случаях, что позволяет применять его достаточно длительно (28–48 дней) [4].

Таким образом, применение препарата Брюлиум Лингватабс позволяет эффективно купировать симптомы диспепсии у взрослых и детей за счет нормализации моторики желудка и ДПК, обеспечивая своевременное прохождение пищевым химусом физиологических этапов пище­варения.

Что касается СИБР, то его лечение проводится с применением пробиотиков (эубиотиков), при необходимости предварительно используются антибактериальные препараты.

Согласно определению рабочей группы ВОЗ, пробиотики — это живые микро­организмы, при использовании в адекватных количествах вызывающие улучшение состояния здоровья организма хозяина. Большинство пробиотиков относится к роду бифидобактерий или лактобацилл, некоторые содержат аэробные виды: энтеро­, стрептококки и кишечные палочки. Наиболее часто применяемым небактериальным пробиотиком являются дрожжевые грибы Saccharomyces (S.) boulardii. Хотя S.boulardii не относятся к микрофлоре кишечника человека и имеют растительное происхождение, многолетний опыт их применения в разных клинических ситуациях и многочисленные исследования механизмов действия показали, что они обладают всеми свойствами пробиотиков, а по эффективности превосходят многие из них.

Современным пробиотическим препаратом, 1 капс. или 1 пакетик которого содержит 250 мг лиофилизированных S.boulardii, является Энтерол®250 («Био­кодекс», Франция). Содержимое 1 пакетика разводят в 1/2 стакана теплой воды или фруктовой смеси; капсулы не следует запивать горячим питьем или принимать с алкогольными напитками.

Энтерол®250 представляет собой иммунобиологический препарат с антидиарейным и противомикробным действием, в результате чего происходит нормализация микрофлоры кишечника. Энтерол рекомендован к применению Европейской ассоциацией педиатров, гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) и Институтом NICE как препарат с доказанной эффективностью и безопасностью в лечении и профилактике диареи.

Известно, что S.boulardii проявляет антагонизм к ряду патогенных и условно­патогенных микроорганизмов кишечника человека, подавляет их развитие. Недавние исследования in vitro и in vivo показали, что S.boulardii оказывает прямое воздействие на эпителиальный барьер, уменьшая его проницаемость за счет восстановления белка зонулина, обеспечивающего плотность межклеточных соединений. S.boulardii оказывает антитоксическое действие в отношении энтеро­ и цитотоксинов, обладая непосредственным нейтрализующим эффектом.

Опосредованное противовоспалительное действие обусловлено отсутствием активации ключевого внутриклеточного фактора воспаления (фактора транскрипции NF­ B) и снижением синтеза провоспалительных цитокинов. Кроме того, S.boulardii способны замедлять процессы апоптоза, усиливающиеся при воспалении. Снижение уровней провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли , интерферона ) способствует нормализации проницаемости кишечного эпителия. В ряде работ была доказана способность S.boulardii усиливать синтез секреторного иммуноглобулина А, что укрепляет защитные функции кишечного барьера. Противовоспалительный эффект обеспечивает нормализацию перистальтической активности кишечника, благоприятно влияет на разрешение диспептических синдромов верхних отделов ЖКТ [14].

В показаниях к препарату указаны дисбиоз кишечника (лечение и профилактика), рецидивирующий колит, вызванный Clostridium difficile, колиты и диареи, вызванные приемом антибиотиков (лечение и профилактика), синдром раздраженной кишки, профилактика диареи при длительном энтеральном питании через зонд.

Кроме того, получены первые обнадеживающие результаты позитивного эффекта Энтерола в комплексном лечении детей с болезнью Крона [15]. При получении препарата в сочетании с месалазином в течение первых 3 мес. обострения не наблюдались ни у одного пациента. В течение последующих 3 мес. после отмены Энтерола на фоне приема месалазина обострение возникло у одного пациента (8,3 %). В контрольной группе, получавшей месалазин, за тот же период рецидивы отмечены в 25 % случаев. Средний уровень кальпротектина в кале в начале исследования не имел достоверных различий у пациентов обеих групп. Через 6 мес. средний уровень кальпротектина в группе, получавшей Энтерол®250, снизился до 43,5 ± 18,6 мг/л (р < 0,05). В группе контроля уровень снижения ­составил 145,0 ± 58,6 мг/л (р > 0,05). Между показателями групп различия высоко­достоверны (р < 0,01). Подобные результаты получены у взрослых с болезнью Крона и подтверждают эффективность S.boulardii в поддержании ремиссии при этом заболевании [16].

Энтерол®250 применяется внутрь. Детям с первых дней жизни и до 1 года — по 1/2 пакетика 2 р/сут в течение 5 дней. Детям от 1 года до 6 лет — по 1 пакетику 2 р/сут в течение 7–10 дней. Детям от 6 лет и взрослым — по 1 пакетику или 1 капс. 2–3 р/сут в течение 7–10 дней. При назначении Энтерола необходимо помнить, что его нельзя использовать одновременно с пер­оральными противогрибковыми препаратами.

Таким образом, одновременное назначение Брюлиума Лингватабс и Энтерола может существенно улучшить терапию диспептических проявлений. Такая комбинация идеально подходит как для курсового лечения, так и для терапии «по требованию». Комплайенс пациента достигается благодаря удобству применения, выраженному эффекту в лечении и доступной цене. Оба препарата хорошо переносятся, что позволяет рекомендовать их к широкому применению в медицинской практике.


Bibliography

1. Трэвис С.П.Л. Гастроэнтерология: Пер. с англ. / Под ред. С.П.Л. Трэвис и др. — М.: Мед. лит., 2002. — 640 с.

2. Drossman D. The functional gastrointestinal disorders and the Rome­III process // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130, № 5. — P. 1377­1390.

3. Бондаренко В.М., Воробьев А.А. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией // Журн. микробиол. — 2004. — № 1. — С. 84­92.

4. De Caestecker J. Prokinetics and reflux: a promise unfulfilled // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — № 14 (1). — Р. 5­7.

5. Valenzuela J.E. Dopamine as a possible neurotransmitter in gastric relaxation // Gastroenterology. — 1971. — Vol. 71. — Р. 1019­1022.

6. Brogden R.N., Carmine A.A., Heel R.C. et al. Domperidone: a revie its pharmacological activity, pharmacokinetic and therapeutic efficacy in thesymptomatic treatment of chronic dyspepsia and as an antiemetic // Drugs. — 1982. — № 24. — Р. 360­400.

7. Васильев Ю.В. Терапия неязвенной функциональной диспепсии // РМЖ. — 2002. — № 2. — С. 35­38.

8. Кушниренко И.В., Майкова Т.В., Сиротенко И.А. Нарушения моторно­эвакуаторной функции желудка при хроническом гастродуодените. Современные методы коррекции. Обзор и собственные исследования // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 382, Гастроэнтерология. — С. 58­62.

9. Masaoka T., Tack J. Gastroparesis: Current Concepts and Management // Gut and Liver. — 2009. — Vol. 3, № 3. — P. 166­173.

10. Чухриенко Н.Д., Василевская И.В., Кузнецов Г.Э. Оптимизация диагностики и лечения ГЭРБ в практике семейного врача // Новости медицины и фармации. — 2012. — № 16 (426). — С. 18­20.

11. Юлиш Е.И., Чернышева О.Е., Кривущев Б.И., Глинская Е.В., Левченко А.А. Нарушения моторно­эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта у детей и их коррекция // Современная педиатрия. — 2013. — 2 (50). — С. 1­3.

12. Эрдес С.И. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей // Вопр. совр. педиатрии. — 2009. — № 8 (2). — С. 68­76.

13. Ghosh A., Halder S., Mandal S. Rabeto plus: a valuable drug for managing functional dyspepsia // J. Indian. Med. Assoc. — 2008. — Vol. 106. — P. 752­754.

14. Kelesidis T., Pothoulakis C. Efficacy and safety of the probiotic Saccharomyces boulardii for the prevention and therapy of gastrointestinal disorders // Therap. Adv. Gastroenterol. — 2012. — 5 (2). — Р. 111­125.

15. Корниенко Е.А., Ломакина Е.А., Залетова Н.К., Фадина С.А. Пробиотики в лечении воспалительных заболеваний кишечника у детей // Фарматека. — 2010. — № 5. — С. 51­55.

   16. Plein K., Hotz J. Therapeutic effects of Saccharomyces boulardii on mild residual symptoms in a stable phase of Crohn’s disease with special  respect to chronic diarrhea — a pilot study // Z. Gastroenterol. — 1993. — 31 (2). — 129­34. 

Similar articles

Authors: А.П. Незгода, И.И. Незгода, И.М. Горбатюк, В.Л. Мацера, Л.И. Харчук, С.В. Близнюк, А.И. Ермольева - Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Винницкий областной клинический противотуберкулезный диспансер
"News of medicine and pharmacy" 16 (426) 2012
Date: 2012.11.01
Современные подходы к лечению острой кишечной инфекции у детей
Authors: Закордонец Л.В., Крамарев С.А. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца; Береговая Т.В., Толстанова А.Н., Довбинчук Т.В., Путников А.В., Фурзикова Т.M. - Национальный университет имени Тараса Шевченко, г. Киев
"Child`s Health" 5 (48) 2013
Date: 2013.09.09
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches
Authors: А.П. Волосовец, профессор, С.П. Кривопустов, профессор, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца; В.В. Бережной, профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика
"Child`s Health" 2(11) 2008
Date: 2008.10.01
Categories: Gastroenterology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Антибиотик-ассоциированная диарея: механизмы развития и возможности коррекции
Authors: Закордонец Л.В., Крамарев С.А. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца; Береговая Т.В., Толстанова А.Н., Довбинчук Т.В. - Национальный медицинский университет имени Тараса Шевченко
"Child`s Health" 7 (50) 2013
Date: 2013.12.10
Categories: Family medicine/Therapy, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue