Газета «Новости медицины и фармации» 14 (465) 2013

Онкоурология — особая отрасль практической медицины и медицинской науки, которая изучает вопросы возникновения, развития и протекания злокачественных заболеваний мочеполовой сферы мужчины и женщины, а также разрабатывает методы их лечения, профилактики и метафилактики. Онкоурология возникла и существует на стыке многих медицинских специальностей — онкохирургии, онкологии, урологии, сосудистой хирургии, радиобиологии, эндокринологии, патоморфологии, что связано с уникальностью и биологической сложностью процессов, происходящих в организме больного.

С учетом сложности проблемы подход к лечению рака мочеполовой системы всегда мультидисциплинарный, то есть к процессу обследования, планирования и проведения лечения должны быть подключены врачи разных специальностей, а окончательное решение, при такой необходимости, должно приниматься на консилиуме.

Иногда может складываться иллюзорное впечатление, что большинство проблем в онкоурологии успешно решаются хирургическим путем. Но мы должны помнить о том, что в отличие от хирургии, которая имеет дело с острыми воспалительными, травматическими, дегенеративными или сосудистыми патологиями, объектом лечебных воздействий онкохирурга-уролога является человек, больной раком. А это системное заболевание, при котором нужно учитывать значительно больше факторов: состояние больного, объем его резервных и компенсаторных возможностей, состояние болезни, агрессивность и распространенность процесса. На другой чаше весов находятся практические возможности медицины, а именно возможности хирургического пособия, химиотерапевтического и радиотерапевтического воздействий. Поэтому медицинская помощь такому контингенту больных — пациентам с онкоурологической патологией — должна оказываться именно в лечебных заведениях, где комплексный мультидисциплинарный подход может быть обеспечен в полном объеме.

Мы должны помнить, что конечный результат наших усилий — благополучие пациента. Емкий принцип, известный каждому доктору с университетской скамьи — «Non nocere» — «Не навреди» — четко это излагает. Именно этот базовый принцип положен в основу функционирования внутрибольничного мультидисциплинарного консилиума, который рассматривает каждый новый клинический случай в Киевском городском клиническом онкологическом центре.

Что имеется в виду?

Во главу угла принятия решения о проведении лечения и его объеме ставятся принципы целесообразности и показанности. И именно рассматривая варианты лечения онкоурологических заболеваний, мы можем проследить эволюцию медицинской мысли применительно к лечебным подходам.

Стандартным лечением больных органолокализованной формой рака простаты является радикальная простатэктомия. То есть если мы видим на приеме больного, которому мы по совокупности данных обследования выставляем диагноз рака предстательной железы стадии 1, 2 или 3, то мы должны провести ему радикальную простат­эктомию. Но в современной терминологии онкоурологов появился новый термин — «клинически незначимый рак предстательной железы». То есть рак присутствует, но есть ряд клинических и демографических признаков, по которым пациента можно отнести к этой категории, и тогда лечебный подход может быть иным — активное наблюдение. Основанием для такого подхода к лечению является современное знание о результатах долгосрочной онкологической выживаемости пациентов низкой группы риска прогрессии рака предстательной железы, которые сопоставимы с результатами специального (в частности, хирургического) лечения или лучше их. Тем самым возможные недостатки или осложнения хирургического лечения могут быть устранены.

Сейчас во всех лечебных заведениях пациент при госпитализации подписывает информированное согласие на обследование и лечение. Несмотря на свою формальность, этот документ являет собой добровольное соглашение между врачом и пациентом, согласно которому врач излагает пациенту в деталях особенности его заболевания, имеющиеся в современном арсенале лечебные средства, которые могут ему помочь, ожидаемые или возможные осложнения лечения и пути их преодоления и в довершение — ожидаемые результаты лечения и долгосрочные прогнозы выживаемости.

Говоря о многообразии методов, доступных для лечения больных раком предстательной железы, важно коснуться таких, как лучевая терапия (в наружной и внутренней модификациях) и гормонотерапия, а также комбинация этих методов. При органолокализованных формах болезни и при отказе больного от предлагаемого оперативного лечения, а также при невозможности проведения или противопоказаниях к активному наблюдению лучевая терапия с гормональной терапией или без нее может быть прекрасной альтернативой.

В онкохирургии, как ни в какой другой медицинской специальности, очень важна преемственность врачебного ­наблюдения за больным.

Должен быть один специалист, будь то онкохирург, радиотерапевт или онколог, который бы провел пациента через всю лечебную цепочку и по завершении лечения осуществлял диспансерное наблюдение за пролеченным пациентом. Лечение онкологического больного не завершается в момент его выписки из стационара. Восстановление после специального лечения, трудовая и социальная реабилитация, а также регулярные диспансерные осмотры — это все требует времени и внимательного отношения одного специалиста, который достаточно хорошо ориентируется в особенностях проводимых лечебных методов (операции, облучения или химиотерапии) и знаком с лечебными подходами, которые применяются при возникновении осложнений специального лечения. Со своей стороны пациент должен понимать, что в его интересах — сохранять тесную связь с тем доктором, который начал его лечить, или врачом, который осуществляет динамичный диспансерный надзор за ним после окончания специального лечения в онкологическом заведении.

Мой учитель, профессор-онкохирург, как-то сказал: «Хирург тогда состоялся как хирург, когда он может лечить свои ­осложнения». В этой фразе — квинтэссенция онко­хирургической деятельности. В нашей работе осложнения возможны. Возможно прогрессирование болезни в виде местных рецидивов или формирования отдаленных метастазов, что требует продолжения лечения.

Но возможно ли предотвратить рецидив?

Возможно. И главное здесь заключается в правильной оценке предоперационного состояния больного, распространенности процесса перед тем, как мы начали лечить пациента. Принцип «non nocere» в онкохирургии гласит, что при невозможности удалить всю опухоль радикально надо взвесить все за и против хирургического лечения. Пациент должен быть подвергнут всестороннему комплексному дооперационному обследованию, которое выявит истинное состояние и распространенность болезни. Есть ситуации, когда с хирургического лечения начинать просто нельзя, ибо это может больше навредить, чем помочь.

Особое звучание этот подход имеет в лечении рака мочевого пузыря. Современные научные данные указывают на целесообразность и показанность проведения предоперационной системной полихимиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, у больных местнораспространенным и метастатическим раком с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Показатели онкологической выживаемости могут превышать таковые, полученные только лишь при хирургическом лечении.

Одним из важных достижений современной онкоурологии является развитие принципа органосбережения. Наиболее явственно это видно на примере хирургии опухолей почки. Если раньше единственным методом лечения рака почки являлась нефрэктомия, то на сегодняшний день превалирует подход с упором на сбережение почки — выполнение иссечения только лишь опухоли в пределах здоровой ткани почки. Показаниями для удаления всей почки с опухолью в современных онкоурологических стационарах являются: 1) техническая невозможность проведения резекции; 2) тотальное замещение почки опухолью; 3) мультифокальность, то есть многоузловое поражение почки опухолью; 4) опухолевый тромб в венозном русле; 5) большие размеры опухоли. Последнее уже является спорным, ибо даже при больших размерах опухоли, но при технически выполнимой резекции предпочтение надо отдавать органосберегающему подходу. Здесь все упирается в мастерство хирурга. Говоря о хирургии опухолей почки, важно помнить как о важной роли почки в поддержании гомеостаза, так и о риске декомпенсации почечной функции при системных заболеваниях, таких как сахарный диабет, атеросклероз. Наличие этих отягчающих факторов также должно склонить оперирующего онкоуролога в сторону сохранения почки, если это возможно.

Лимфодиссекция, или лимфаденэктомия (удаление регионарных лимфатических узлов), — важная часть любой радикальной онкологической операции. Онкохирург ориентируется в путях оттока лимфы при заболевании конкретного органа, что позволяет ему при проведении операции завершить ее полным удалением лимфоидной ткани, где могут находиться микрометастазы. Склонность к метастазированию — это отличительная черта злокачественного процесса. Морфологические особенности первичного опухолевого очага таят в себе ответ на вопрос, касающийся метастатического потенциала болезни. Разобраться в этом помогают квалифицированные врачи-­патоморфологи.

Неотъемлемой частью онкохирургического стационара является патоморфологическая служба. Удалить орган можно при двух обстоятельствах: 1) травме, несовместимой с дальнейшим функционированием органа; 2) наличии в органе злокачественной опухоли. Именно высокопрофессиональная патоморфологическая служба гарантирует возможность срочного гистологического интраоперационного анализа, от результатов которого зависят исход операции и ее объем — удаление всего органа или возможность проведения органосохраняющей операции.

Онкологическая патология верхних мочевыводящих путей часто может представлять загадку для хирургов, близко не знакомых с этой патологией. Ретроспективный анализ лечебных подходов в разных лечебных заведениях указывает на то, что небольшие, но коварные опухоли мочеточника или почечной лоханки могут долго оставаться незамеченными, но проявлять себя лишь косвенными признаками, которые присутствуют и при других неопухолевых заболеваниях, или, к примеру, маскироваться под рак мочевого пузыря. Проведение лечения только лишь опухолей мочевого пузыря у таких больных неоправданно затягивает момент проведения полного исцеления больного. Стандартом лечения злокачественных опухолей верхних мочевыводящих путей — почечной лоханки или мочеточника — является полное удаление почки с мочеточником на стороне поражения вместе с устьем мочеточника, даже если некоторая их часть может показаться непораженной. Оставление хоть части верхнего мочевого тракта на стороне поражения (чаще всего это нижняя треть мочеточника после удаления измененной почки) подвергает пациента риску частых рецидивов опухоли в мочевом пузыре, что потребует повторных операций.

Завершая обзор хирургических подходов к лечению онкоурологических болезней, важно коснуться таких чисто мужских болезней, как рак яичек и полового члена. Это органы наружной локализации, но нередки случаи выявления запущенных форм болезни, когда опухоль достигает больших размеров. Лечение больных с опухолями яичек — это всегда комбинированный подход. Удаление пораженного органа не решает проблемы пациента. Решение проблемы кроется в сочетании хирургического и химиотерапевтического пособий. При раке полового члена важен аспект проведения органосберегающего хирургического лечения, что требует от лечащего врача знаний факторов прогноза, зон лимфодиссекции, а также владения навыками проведения косметических операций в этой деликатной зоне.

Выводы

Лечение онкоурологических больных требует участия многопрофильной команды, а именно хирурга-онкоуролога, радиотерапевта, химиотерапевта, лучевого диагноста и других специалистов, что является залогом постановки правильного диагноза и выработки оптимальной тактики лечения и последовательности лечебных пособий, согласованной внутрибольничным мультидисциплинарным врачебным консилиумом. Лечение онкоурологических больных должно проводиться в стационарах, где пациенту могут оказать всестороннюю квалифицированную онкологическую помощь.