Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 5(52) 2013

Back to issue

Нейрометаболический подход в лечении ишемического инсульта

Authors: Татьяна Чистик

Categories: Medicine of emergency, Neurology

Sections: Medical forums

print version

Проблема мозгового инсульта была и продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в клинической неврологии. Ежегодно в мире около 15 млн человек переносят первичный или повторный инсульт. В США этот показатель составляет 750 тыс., в России — 450 тыс., в Украине — 105–110 тыс. человек в год. В большинстве стран мира мозговой инсульт входит в четверку самых частых причин смерти и является одной из основных причин инвалидизации взрослого населения. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейший рост количества мозговых инсультов. Согласно их прогнозам к 2030 году заболеваемость данной патологией возрастет на 25 %, что обусловлено старением населения планеты и ростом в популяции таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, болезни сердца, гиподинамия и ожирение. С учетом большой распространенности заболевания, высоких показателей первичной смертности и инвалидности продолжается поиск эффективных методов лечения, позволяющих уменьшить медицинское и социальное бремя мозговых инсультов.

24–26 апреля 2013 г. в Судаке состоялась XV Международная конференция «Основные направления фармакотерапии в неврологии», в рамках которой рассматривались актуальные вопросы диагностики и лечения ишемического инсульта.

С докладом «Лечение ишемического инсульта: вчера, сегодня, завтра» выступил член­корреспондент РАМН, профессор Скоромец Александр Анисимович (Санкт­Петербург).

Церебральные инсульты представляют собой наиболее частые заболевания головного мозга в зрелом и пожилом возрасте. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется около 15 миллионов инсультов. В России заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире и составляет 349 на 100 000 населения, в том числе повторным инсультом — 68 на 100 000.

Инсульт является одной из наиболее распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Около 34,6 % мозговых инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде заболевания. В течение последующего года умирает еще около 13,4 % больных. У 65,4 % выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничения трудоспособности, и только у 8 % пациентов отмечается полное восстановление всех функций. Ишемический инсульт встречается значительно чаще, чем геморрагический, и составляет около 80 % от общего числа острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Среди типов ишемического инсульта наиболее распространенными являются лакунарный (20 %), кардиоэмболический (20 %) и атеросклеротический (10 %) (M.A. Foulkes et al., 1988).

Еще вчера инсульты преобладали у пожилых пациентов. Как правило, их редко госпитализировали и в основном назначали покой. Среди главных причин инсультов превалировали: атеросклероз, ревматизм и артериальная гипертензия. Основными причинами летальных исходов были: обширность ишемии с дислокацией ствола, гиподинамические пневмонии, инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочной и коронарных артерий.

Однако мы живем в эпоху перемен. Для неврологии раскрылись масштабные перспективы развития всех направлений здравоохранения. Наполняются конкретным содержанием такие понятия, как инновации, модернизация, стандартизация и др.

В настоящее время для определения лечебной тактики требуются:

— знание патогенетических вариантов мозговых инсультов;

— знание молекулярно­генетических изменений в зоне ишемии и геморрагии;

— возможности восстановления кровотока;

— возможности сохранения (спасение от гибели) нервных клеток — нейропротекция.

В 95 % случаев больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения доставляются в стационар бригадами скорой помощи. У 35 % пациентов первыми ставят диагноз ОНМК участковые терапевты. Они же курируют на дому каждого четвертого пациента с инсультом (25 %).

Еще на догоспитальном этапе пациентам с острым инсультом необходимо проведение нейропротективной терапии. При поступлении пациента в стационар проводится неврологический осмотр и транскраниальная УЗДГ для определения наличия окклюзии. На этом этапе важно продолжение проведения нейропротективной терапии с целью расширения терапевтического окна. Если есть геморрагии и обширная гиподенсивность (более 1/3 бассейна средней мозговой артерии), пациента переводят в нейрохирургическое отделение, где ему проводится интенсивная терапия. При отсутствии геморрагии и обширной гиподенсивности лечение может вестись в двух основных направлениях: реперфузия и нейропротекция.

В настоящее время одним из одобренных методов терапевтического воздействия, эффективность которого при лечении ишемического инсульта доказана, является внутривенная тромболитическая терапия рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (алтеплаза), проведенная в интервале до 3 часов от его начала. Рекомендуемая доза составляет 0,9 мг/кг массы тела (максимально 90 мг). Причем 10 % вводится внутривенно струйно в течение первой минуты, а остальные 90 % внутривенно капельно в течение одного часа. Устранение препятствия для кровотока позволяет восстановить функционирование ишемизированной ткани, что в конечном итоге выражается в более благоприятном исходе заболевания. В то же время более широкому применению тромболизиса препятствуют жесткие временные рамки и высокий риск осложнений. Для преодоления этих препятствий требуется отлаженная схема транспортировки пациентов с инсультом и работы неврологической бригады.

Важнейшим преимуществом другого направления лечения ишемического инсульта — нейропротекции — является ее относительная независимость от временных рамок и доступности методов нейровизуализации, что позволяет начинать лечение при первой же возможности. Нейропротекция обеспечивает увеличение длительности периода выживания нейронов в условиях ишемического поражения головного мозга, при ее своевременном применении можно добиться торможения механизмов реакций ишемического каскада, приводящих к гибели клетки.

Основными направлениями нейропротекторной терапии являются:

— коррекция энергетического обмена путем снижения повреждающего действия гипоксии и уменьшения энергетических потребностей нейронов;

— стимуляция окислительно­восстановительных процессов и усиление утилизации глюкозы;

— торможение высвобождения возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат), обладающих ­эксайтотоксическим действием;

— стимуляция систем нейротрансмиссии и нейромодуляции.

Одним из наиболее перспективных направлений метаболической защиты мозга от ишемии считается непосредственное воздействие на системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов мозга, на нейрональные рецепторы, а также нормализацию соотношений процессов возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии.

При церебральной недостаточности, как правило, снижение выработки ацетилхолина и потеря холинергических нейронов приводит к холинергической недостаточности. На сегодняшний день существует два известных класса медикаментозных препаратов, направленных на ее преодоление.

1. Препараты — предшественники холина — центральный холинергический препарат холина альфосцерат (L­альфа­глицерилфосфорилхолин, альфа­GPC, Глиатилин), являющийся прекурсором ацетилхолина, проникающим через гематоэнцефалический барьер.

2. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: прозерин, галантамин, нейромидин.

Механизм нейропротективного действия Глиатилина заключается в том, что он способствует высвобождению холина из активного вещества в головном мозге, а холин участвует в биосинтезе ацетилхолина — одного из основных медиаторов нервного возбуждения. Ацетилхолин улучшает обмен информацией между нейронами, а также положительно воздействует на мембранную пластичность, что, в свою очередь, позитивно влияет на синаптическую трансмиссию. Альфосцерат биотрансформируется до глицерофосфата, который является предшественником фосфолипидов, участвует в синтезе фосфатидилхолина, в результате чего улучшается эластичность мембран и функция рецепторов.

Клиническая эффективность Глиатилина подтверждена многочисленными исследованиями. Он оказывает пробуждающее действие на больных, находящихся в коме (В.Г. Амчеславский, 1993; Д.А. Вшивков и соавт., 2001), увеличивает толерантность нейронов к ишемическому воздействию (М.М. Одинак, И.А. Вознюк, 2001). Применение Глиатилина у пациентов с ишемическим инсультом и черепно­мозговой травмой обеспечивает усиление репаративных процессов в очаге поражения (С.Н. Янишевский, 2001). Также доказано его позитивное влияние на темп и степень восстановления речи, памяти, внимания, регресса двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт (Гехт А.Б., 2001).

Следует помнить, что нейропротективная терапия Глиатилином должна назначаться в максимально ранние сроки с целью расширения «терапевтического окна», а ее проведение должно осуществляться в адекватном объеме: от 1000 до 2000 мг/сут в остром и раннем восстановительном периоде. Длительность терапии должна быть достаточна для достижения терапевтического эффекта и составлять 30–90 суток.

В будущем необходима наиболее оптимальная организация медицинской помощи больным с инсультом, включающая: госпитализацию всех пациентов с ОНМК и транзиторными ишемическими атаками (ТИА); использование современных нейровизуализационных технологий диагностики; работу мультидисциплинарных бригад на всех этапах ведения больных (догоспитальном, госпитальном и реабилитационном); широкое внедрение тромболитических препаратов; обязательное последовательное введение нейроцитопротекторов.

Профессор, д.м.н. Игорь Алексеевич Вознюк (Санкт­Петербург) рассказал о коррекции медиаторных нарушений при острой церебральной недостаточности.

На сегодняшний день церебральный инсульт — вопрос национальной безопасности. Это связано с его высокой частотой в Российской Федерации — от 260 до 560 случаев на 100 000 населения. В Москве уже на протяжении длительного времени количество инсультов не снижается менее 360 000 ежегодно. В Санкт­Петербурге 25 000–29 000 пациентов в год обращаются по поводу острых нарушений мозгового кровообращения. Катастрофическими являются также последствия ишемического инсульта: до 84–87 % больных умирают или остаются инвалидами и только 10–13 % пациентов полностью выздоравливают. Но даже среди выживших больных у 50 % наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни, а у 25 % — через 10 лет после перенесенного инсульта. Выживаемость пациентов после перенесенного ишемического инсульта составляет примерно 65 % к концу первого года заболевания. Значительная часть (40 %) летальных исходов возникает в первые 2 суток с момента заболевания и связана с обширными размерами инфаркта и отека мозга (М.В. Путилина, 2005).

Учитывая высокую распространенность, летальность и инвалидизацию пациентов с данной патологией, на Хельсингборгской конференции, состоявшейся в 2006 году, была разработана стратегия развития системы медицинской помощи при инсультах на 10 лет (2006–2015 гг.), включающая: первичную профилактику, лечение в остром периоде, реабилитацию и вторичную профилактику. Основные цели, ставящиеся на период с 2006 по 2015 г., заключались в следующих аспектах:

— увеличить выживаемость пациентов в течение первого месяца до 85 % и более;

— через 3 месяца — более 70 % выживших в течение первого месяца должны быть полностью независимы в повседневной жизни;

— через 2 года — более 80 % выживших в течение первого месяца должны быть живы;

— через 2 года — повторные нарушения мозгового кровообращения должны встречаться не более чем у 10 % больных.

Для достижения этих целей одним из важных направлений является 100% госпитализация всех пациентов с ОНМК. Благодаря использованию медицинских технологий, таких как декомпрессионная краниотомия, гипотермия, эндо­ и открытые васкулярные технологии, тромболитическая терапия и нейропротекция, возможно снижение летальности и инвалидности у пациентов с мозговыми инсультами.

Тромболитическая терапия проводится в пределах терапевтического окна — до 3 часов от начала инсульта. Поэтому ее применение несколько ограничено: в США — 1–7 % среди всех случаев лечения ишемического инсульта, в Канаде и Германии — 3 %, в Швеции — 2,3 %. Целью для Российской Федерации является увеличение частоты назначения тромболитической терапии до 2,5 %.

За пределами терапевтического окна необходимо использовать фармакологические средства и технологии, рекомендуемые доказательной медициной, а также национальными и международными рекомендациями. Для определения стратегии медикаментозного лечения целесообразно следование определенному алгоритму. До назначения лечения необходимы определение фазы (периода) заболевания (острейший период; период раннего восстановления (подострый) и реабилитационный период) и постановка терапевтической задачи.

Следует отметить, что любое тяжелое патологическое состояние человеческого организма сопровождается сдвигом баланса адренергической и холинергической регуляции, вызывающим избыточные и разрушительные адренергические реакции. Поэтому в данной ситуации естественной защитой служит трофогенное (саногенетическое) влияние активизированных холинергических систем.

Биологическая доступность холина является решающим фактором в поддержании физиологического уровня ацетилхолина — одного из основных нейромедиаторов головного мозга. Основным источником холина для синтеза ацетилхолина служат фосфолипиды мембран. В условиях катастрофы, при низкой доступности холина и/или повышенной потребности в ацетилхолине, фосфолипиды нервных клеток становятся источником холина, что в еще большей степени усугубляет разрушение мембран (М.М. Одинак, И.А. Вознюк, 1999).

Глиатилин (холина альфосцерат) — центральный холиномиметик, который способен проникать через гематоэнцефалический барьер и служить донором для биосинтеза нейротрансмиттера ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов, а также донором фосфатидилхолина, принимающего участие в ранней репарации мембран. Глиатилин содержит до 40,5 % холина, который участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез, оказывая положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур клеток и увеличивая массу органелл (рибосом и митохондрий).

На эмпирическом этапе изучения эффективности холина альфосцерата (Глиатилин) были сделаны следующие выводы:

— значительная терапевтическая широта препарата дает возможность назначать его длительно, в больших дозах. Поэтому приоритетно назначение Глиатилина при острой церебральной патологии и состояниях, связанных с глубоким нарушением сознания и необходимостью скорейшего его восстановления (оглушение — кома, медикаментозный сон);

— заместительные свойства позволяют рассчитывать на высокую клиническую эффективность этого препарата при состояниях, которые сопровождаются нейромедиаторной дефицитарностью.

При лечении Глиатилином у больных с ОНМК в целом отмечены более раннее (в среднем на 3­и — 4­е сутки), чем при использовании препаратов других фармакологических групп, восстановление сознания и выход из коматозного состояния. Результаты клинических исследований дают основание полагать, что у пациентов, получающих Глиатилин, имеет место более интенсивное функционирование нейронов, попавших в зону ишемии, на фоне прежнего уровня энергообмена. Кроме того, у этих больных уменьшается количество необратимо поврежденных нейронов, что связано с сокращением сроков острейшего периода инсульта. Клинически это проявляется уменьшением объема неврологического дефицита. Экспериментальные исследования подтверждают, что Глиатилин увеличивает толерантность нейронов к ишемическому воздействию. Нейропротективная эффективность Глиатилина в большей степени наблюдается в коре больших полушарий и мозжечке, что может объясняться тропностью препарата к холинергическим структурам в нервной системе.

Глиатилин дает возможность раньше активизировать больного, начать с ним лечебную гимнастику практически с первых суток заболевания. Пациенты с нарушением речевых функций раньше начинают понимать обращенную речь и генерировать собственную. Значительно быстрее восстанавливаются двигательные, а также когнитивные функции, такие как память, внимание, мышление. Таким образом, чем раньше начато использование Глиатилина, тем эффективнее работа врача на перспективу восстановления пациента.

С докладом «Восстановление социальной адаптации у пациентов после перенесенного инсульта» выступила заведующая кафедрой неврологии и медицинской генетики Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, профессор Е.А. Статинова.

Мозговые инсульты нередко влекут за собой нарушения в двигательной, чувствительной и речевой сфере. Однако наиболее распространенные последствия данной патологии — когнитивные и психо­эмоциональные нарушения, которые, потенцируя друг друга, значительно усугубляют тяжесть течения, влияют на скорость восстановления важных неврологических функций и существенно снижают качество жизни пациентов.

На сегодняшний день влияние депрессии настолько велико, что она является независимым фактором риска в патофизиологическом прогрессировании сердечно­сосудистых заболеваний. Ее наличие в 2,5 раза увеличивает риск развития мозгового инсульта.

К факторам, вызывающим психоэмоциональные нарушения у пациентов с инсультами, относятся: возраст, семейный анамнез, наличие подкорковой атрофии, ответ на длительную лекарственную терапию. Как правило, риск возникновения депрессии у пациентов с острой сосудистой патологией увеличивается при локализиации очага поражения в лобных, височных долях и передних базальных ганглиях, независимо от стороны поражения и патогенетического варианта ишемического инсульта. Психоэмоциональные нарушения могут развиться в любом периоде инсульта, но наиболее высокая частота (до 70 % случаев) их появления характерна в сроки после 6 месяцев от начала заболевания.

Нейротрофический фактор мозга совместно с фактором роста нерва участвуют в регулировании пластичности дофамин­, серотонин­ и холинергических нейронов. Поэтому их утрата безусловно влияет на скорость развития нарушений когнитивных функций, приводя к формированию депрессий. Поведенческий комплекс депрессивных нарушений достаточно широк — от агрессии до апатии, нередко сопровождается психозом и психомоторным возбуждением.

Для пациентов, перенесших мозговой инсульт, основной стратегической задачей является восстановление исходного уровня социального функционирования. При этом особое внимание должно уделяться сохранению и восстановлению когнитивных функций. В основе развития когнитивных нарушений лежит холинергическая недостаточность, связанная с поражением орбитофронтальной зоны, стволовых структур, лимбической системы и сопровождающаяся утратой памяти, нарушением запоминания, общения, речи, сна.

Для преодоления холинергической недостаточности и восстановления когнитивных функций необходимо проведение активной метаболической терапии. Глиатилин (холина альфосцерат) — это самый эффективный и самый изученный предшественник холина в лечении когнитивных нарушений. Восстановление когнитивных функций у пациентов с мозговыми инсультами происходит за счет усиления синтеза и высвобождения ацетилхолина с повышением активности холинергической системы, а также за счет нормализации работы ионных насосов и активности Na+/K+­АТФазы.

Центральное холинергическое действие Глиатилина проявляется в следующих аспектах: он трансформируется в свободный холин, повышает уровень ацетилхолина в гиппокампе и стриатуме; активность холинацетилазы, особенно в структурах гиппокампа, увеличивает плотность М1­холинорецепторов (гиппокамп), не влияя на численный состав М2­рецепторов, снижает возрастные потери волокон Пуркинье в мозжечке, способствует либерализации гормона роста.

Эффективность Глиатилина в лечении деменции доказана в европейских исследованиях с участием более 4500 пациентов. В том числе проведено 4 клинических испытания препарата в лечении нейродегенеративной деменции у 826 больных. Также было проведено 4 клинических испытания Глиатилина в терапии сосудистой деменции у 789 пациентов. При лечении смешанной деменции выполнено 3 клинических испытания с участием 216 больных. При ТИА и инсульте Глиатилин назначался 2484 пациентам в 3 клинических испытаниях.

В Украине также было проведено многоцентровое исследование «Эпоха» по изучению эффективности и переносимости препарата Глиатилин у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта.

В исследование было включено 225 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет, которые находились под наблюдением врачей­неврологов в различных клиниках Украины. Постановка диагноза осуществлялась на основании изучения жалоб больных, данных анамнеза жизни и болезни, неврологического и соматического статуса. Для верификации диагноза ишемического инсульта и определения его подтипа проводили КТ или МРТ головного мозга, ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование каротидных артерий, электроэнцефалографию и биохимические исследования.

Все пациенты получали Глиатилин в дозе 1000 мг в/м 1 раз в сутки на протяжении 14 дней, затем 800 мг/сут (по 1 капсуле 2 р/д) в течение 2 месяцев.

Состояние когнитивных функций до и после лечения Глиатилином было оценено с помощью шкалы MMSE. До лечения общий показатель когнитивной продуктивности по данной шкале составлял 24,1 ± 1,5 балла. Имело место выраженное сужение объемов вербальной памяти и счетных операций. У обследованных больных характерными были нарушения в сфере внимания, признаки дисфункции лобных долей (импульсивность, некритичность, персеверации). Нарушения памяти сочетались с другими когнитивными расстройствами — дефектами устойчивости к переключению внимания, нарушением критики и поведения. В первую очередь страдала кратковременная память, уменьшался ее объем, выявлялось повышение тормозимости следов кратковременной памяти.

Анализ динамики когнитивных функций в процессе лечения Глиатилином показал статистически значимое улучшение показателей когнитивной сферы у данных пациентов. После лечения показатель общей когнитивной продуктивности составил 26,3 ± 1,7 балла. Отмечалось повышение умственной работоспособности, улучшились показатели памяти, внимания.

Исследовалось влияние Глиатилина на уровень повседневной активности и степень инвалидизации больных, а также динамику функционального состояния пациентов и их способность к самообслуживанию. Оценка проводилась с помощью индекса Barthel.

В начале исследования средний показатель индекса Barthel у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта составил 55,0 ± 5,0 балла. На фоне проводимой терапии через 2 недели, а затем через 1,5 месяца у всех больных наблюдалось улучшение функционального состояния, а средний показатель индекса Barthel за этот период повысился на 10 баллов, составив 65,0 ± 5,5 балла. К концу лечения индекс Barthel был в пределах 75,0 ± 5,0, то есть возрос по сравнению с исходным показателем на 20 баллов.

Показатель инвалидизации по шкале Rankin у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта до лечения составлял 3,6 ± 0,3 балла. На фоне лечения препаратом Глиатилин отмечалось уменьшение степени инвалидизации больных (баллов по шкале Rankin), что свидетельствовало об улучшении функциональных возможностей пациентов в постинсультном периоде.

В ходе исследования было зарегистрировано 14 случаев нежелательных явлений в виде легкой тошноты, которая прошла самостоятельно без коррекции дозы и отмены препарата. У 3 пациентов отмечалась аллергическая реакция легкой степени выраженности, которая прошла на фоне приема десенсибилизирующей терапии и не требовала отмены препарата.

В целом на основании результатов объективных клинических наблюдений и данных лабораторных исследований был сделан вывод о хорошей переносимости и безопасности препарата Глиатилин.

Таким образом, прием Глиатилина в восстановительном периоде ишемического инсульта позволяет ускорить восстановление неврологических функций и уменьшить степень выраженности субъективной и объективной неврологической симптоматики.

Терапевтические эффекты Глиатилина направлены на коррекцию нарушений высших корковых функций. Эти эффекты включают восстановление концентрации внимания и памяти, улучшение умственной и физической работоспособности, эмо­ционального состояния больного и улучшение когнитивных функций, что увеличивает эффективность реабилитационных мероприятий.

Руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, член­корреспондент НАМН Украины, профессор С.М. Кузнецова рассказала о дисфункции церебральных холинергических систем при инсульте.

Функции мозга осуществляются посредством множества нейромедиаторных систем. Но в последнее время особый интерес для неврологов и нейрофизиологов представляет холинергическая система, что связано с ростом в популяции деменций и мозговых инсультов.

При мозговых инсультах происходит снижение активности дофаминергической, серотонинергической, холинергической, адренергической и ГАМКергической систем и повышается активность глутаматергической системы. Это упрощенная биохимическая схема инсульта. Изменение холинергической системы при ишемии мозга характеризуется дегенерацией мембран холинергических нейронов, уменьшением их количества, особенно в области гиппокампа, снижением активности ферментов, синтезирующих ацетилхолин, а также уменьшением содержания холина. В результате этого нарушаются процессы торможения, возникает когнитивная дисфункция, что проявляется в ухудшении памяти, нарушении восприятия, речи, мышления, утрате двигательных навыков. Также возникают функциональные нарушения (нарушения профессиональной деятельности и социальных контактов, утрата навыков к самообслуживанию). Нередки изменения в поведенческой сфере, проявляющиеся агрессией, раздражительностью, нарушением цикла «сон — бодрствование», и эмоциональные нарушения (депрессия, тревожность).

К препаратам, воздействующим на эти патологические звенья, относится Глиатилин, который в настоящее время широко применяется как при острой церебральной патологии, так и для реабилитации пациентов с мозговым инсультом.

Для Глиатилина характерны следующие механизмы действия:

— он повышает чувствительность постганглионарной парасимпатической иннервации;

— замедляет возрастные изменения гиппокампа и фронтальной коры в эксперименте (Drago, 1995);

— восстанавливает функционирование Na+/K+­АТФазы (Delwaide, 1999);

— оказывает мембраностабилизирующее действие, повышает содержание фосфатидилхолина, снижает активность фермента лизофосфолипазы (D. Orlando, 1998);

— нормализует энергетику митохондрий, повышает уровень АТФ (Wartmann, 1995);

— в гиппокампе и стриатуме повышает содержание ацетилхолина, фермента холинацетилазы, плотность М­холинорецепторов;

— повышает нейропластичность в мембранах холинергических нейронов, снижает апоптоз (Muccioll et al., 1999);

— снижает уровень арахидоновой кислоты, медиаторов воспаления (Barbagallo, 1997).

Высокая плотность холинорецепторов сосредоточена в гиппокампе, стриатуме, хвостатом ядре, фронтальной коре, ядрах моста, передних рогах боковых желудочков и мозжечке. Поэтому при применении Глиатилина характерна активизация данных структур мозга.

Эффективность Глиатилина у больных с ишемическими инсультами подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. В исследовании S. Barbagallo (1995) принимали участие 2059 больных, L. Parnette (2001) — 2484 пациента. В 5 центрах России было проведено многоцентровое исследование GLIA с участием 4256 больных с ишемическим инсультом. В работах М.М. Одинак (2010) проанализированы данные 800 больных, L. Amenta (2010) — 70.

Клинические исследования продемонстрировали, что препарат Глиатилин у пациентов, перенесших мозговой инсульт, значительно улучшает когнитивные функции, уменьшает неврологический дефицит, улучшает речь и повышает способность к самообслуживанию, а по данным МРТ — уменьшает зоны инфаркта мозга.

В Институте геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева также было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности препарата Глиатилин у пожилых пациентов в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта. Препарат назначался в дозе 1000 мг внутривенно капельно в течение 10 дней, затем по 1 капсуле 2 раза/сутки на протяжении 20 дней.

Оценка проводилась до и после лечения по индексу Barthel и шкале Rankin, использовалось электроэнцефалографическое обследование пациентов. У всех больных на фоне проведенного лечения Глиатилином отмечалось улучшение повседневной активности, функционального состояния и уменьшение степени инвалидности. Данные электроэнцефалограммы позволили установить благоприятное воздействие препарата Глиатилин на скорость мозгового кровотока, снижалась медленная активность и повышалась интенсивность корковых­,ритмов. Таким образом, данное исследование показало эффективность применения Глиатилина у пациентов в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта.



Back to issue