Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (03) 2013

Вернуться к номеру

Медикаментозное лечение резистентных депрессий (краткий обзор)

Авторы: Матюха А.В. - психиатр, к.м.н.

Рубрики: Психиатрия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

До сих пор нет единого мнения по поводу определения резистентной депрессии. Обычно используют два определения. Так, терапевтически резистентная депрессия — это состояние, которое характеризуется отсутствием ответа на лечение как минимум одним антидепрессантом в адекватных дозах и адекватной продолжительности. Другое определение включает отсутствие ответа на лечение последовательно двумя антидепрессантами различных фармакологических классов в адекватных дозах адекватное время [1, 2].

Резистентные (рефрактерные) депрессии являются сложными для лечения и характеризуются плохим исходом [3, 4]. Как правило, к формированию резистентности и, следовательно, плохому результату лечения депрессий приводит незнание врачами особенностей дифференциальной диагностики и доказательной базы в терапии депрессивных расстройств разной нозологической принадлежности [4]. Резистентные депрессии не одинаковы по своей природе [5]. Некоторое количество резистентных униполярных депрессий могут в действительности оказаться недиагностированными биполярными депрессиями [6, 7]. Известно, что лечение биполярных депрессий одними антидепрессантами неэффективно и приводит к утяжелению их течения и исходов [8].

В практическом аспекте полезные и доказательные данные по лечению депрессивного эпизода представлены в анализе результатов STAR­D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression). Оценивалось уменьшение симптомов депрессии как основа исходов лечения. На первой стадии исследования, в которое вошли 2876 больных, длительно страдающих рекуррентной депрессией [9], пациенты принимали циталопрам (средняя дозировка 41,8 мг в день) на протяжении 14 недель. Уменьшение симптомов было у 28 % больных, из них только у 47 % ответ (50% редукция исходной симптоматики) на лечение циталопрамом был полным. Остальных пациентов перевели на другие схемы лечения [8–13]. Так, 727 пациентов стали получать бупропион, венлафаксин или сертралин. Соответственно улучшение состояния наблюдалось у 21,3; 24,8 и 17,6 % больных. Здесь выгодно выделяется венлафаксин, но статистические различия с эффективностью двух других антидепрессантов весьма незначительны. 565 больным, продолжившим лечение циталопрамом, были добавлены бупропион (у 29,7 % пациентов выявлено улучшение симптоматики) и буспирон (у 30,1 %). Возможно, одновременное использование препаратов разных групп (циталопрам + бупропион, циталопрам + буспирон) при резистентных депрессиях более эффективно, чем монотерапия. Пациентам, не ответившим и на это лечение (N = 235), был назначен миртазапин (у 12,3 % больных наблюдалось улучшение симптоматики), нортриптилин (у 19,8 %). 142 больным к предыдущей терапии добавили литий (в результате у 15,9 % пациентов выявлено улучшение состояния) или трийодтиронин — Т3 (у 24,7 %). При этом оказалось, что Т3 значительно лучше переносился больными, чем литий [13]. Оставшихся пациентов, потерпевших неудачи в лечении на предыдущих этапах исследования [14], перевели на лечение транилципромином (N = 51) и комбинацией миртазапина и венлафаксина (N = 58). Улучшение достигнуто у 6,9 и 13,7 % больных соответственно. На этом этапе было продемонстрировано, что комбинация миртазапина и венлафаксина более эффективна и лучше переносится больными, чем транилципромин.

В целом обращает на себя внимание тот факт, что доля пациентов с рекуррентной депрессией, отвечающих на лечение, невысока, несмотря на длительную и разнообразную терапию. Тактика лечения таких состояний предусматривает гибкость подходов и большую длительность экспозиции лекарственных средств.

Ниже приводятся наиболее доказательные и часто используемые медикаментозные способы лечения резистентных депрессий.

Добавление лития к антидепрессанту. Хорошо известный, изученный, эффективный способ лечения (высокий уровень доказательности). Дает быстрый ответ. Требует лекарственного мониторинга. Целевые уровни в плазме крови — 0,4–1,0 ммоль/л. Вместе с тем литий потенциально токсичен, плохо переносится при высоких уровнях концентрации в плазме крови. Необходим мониторинг функции щитовидной железы, клубочковой фильтрации, содержания электролитов в крови и мониторинг уровня мочи [13, 15].

Добавление трийодтиронина (20–50 мкг в день). Высокий уровень доказательности. Хорошо переносится. Обязателен мониторинг функции щитовидной железы [13, 16].

Добавление кветиапина (150–300 мг в день) к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Высокий уровень доказательности. Обычно хорошо переносится, имеет доказанный антидепрессивный эффект, возможно, более эффективен, чем литий. Наиболее частые побочные эффекты, препятствующие продолжению лечения: выраженная сонливость, прибавка массы тела и запоры [17, 18].

Добавление рисперидона (0,5–3 мг в день) к антидепрессанту. Высокий уровень доказательности. Обычно хорошо переносится, однако даже в таких дозах может вызывать ортостатические гипотензивные реакции и гиперпролактинемию [19].

Добавление арипипразола (5–20 мг в день) к антидепрессанту. Высокий уровень доказательности. Высокий уровень переносимости и безопасности. Наиболее частые побочные эффекты, препятствующие продолжению лечения: акатизия и беспокойство (до 20 % пациентов) [20].

Оланзапин и флуоксетин (12,5 и 50 мг в день соответственно). Высокий уровень доказательности. Хорошо изученная комбинация, часто используется в США. Основные побочные эффекты, затрудняющие терапию: увеличение массы тела и сонливость [21]. Комбинация оланзапина и трициклических антидепрессантов — ТЦА (например, нортриптилина) также может быть эффективной.

СИОЗС или венлафаксин + миртазапин (30–45 мг в день) или СИОЗС или венлафаксин + миансерин (30 мг в день). Высокий уровень доказательности. Обычно хорошо переносится и часто используется в клинической повседневной практике. Возможные частые побочные эффекты: риск развития серотонинового синдрома; риск нарушения кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия (миансерин) и увеличение веса тела (миртазапин) [14, 22, 23].

СИОЗС и бупропион (до 400 мг в день). Высокий уровень доказательности. Обычно хорошо переносится [11].

В этой статье не обсуждаются немедикаментозные подходы, в том числе электросудорожная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, психотерапия и многое другое.

Также существуют альтернативные медикаментозные подходы к терапии резистентных депрессий. Эти рекомендации имеют меньшую доказательную базу, однако достаточно часто и успешно используются в клинической практике.

Венлафаксин (свыше 200 мг в день). Обычно хорошо переносится, хотя частота побочных эффектов значительно возрастает при увеличении суточной дозы свыше 150 мг. Часто возникающие при приеме высоких доз венлафаксина тошнота и рвота могут быть причиной прекращения лечения. Нередко возникает синдром отмены. Необходим мониторинг артериального давления [10].

Добавление ламотриджина (200–400 мг в день). В целом изучен противорезистентный эффект ламотриджина. Часто используется в клинической практике. Относительный недостаток — требуется постепенная, длительная титрация в связи с риском возникновения тяжелых кожных аллергических реакций. Есть противоречивые данные [24].

СИОЗС и буспирон (до 60 мг в день). При приеме высоких доз обычно возникает головокружение [11].

Добавление пиндолола (5–7,5 мг однократно в день). Хорошо переносится, усиливает быстроту ответа на лечение антидепрессантом. Имеет хорошее научное обоснование. Есть и противоречивые данные [25].

В литературе существует целый ряд противоречивых разрозненных упоминаний и единичных (очень небольших) исследований в отношении других вспомогательных комбинаций. В силу низкой доказательной базы использования этих препаратов ограничимся лишь их перечнем: добавление триптофана (2–3 г в день) [26]; каберголина (2 мг в день) [27]; цинка (25 мг в день) [28]; зипразидона (до 160 мг в день) [29]; амантадина (до 300 мг в день) [30]; омега­3 (1–2 г в день) [31]; S­аденозил­L­метионина (400–1600 мг в день) [32]; метилфенидата [33].

Суммируя материал, мы пришли к выводу, что этапы медикаментозной терапии при резистентных депрессиях выглядят следующим образом:

— СИОЗС.

— Переключение на другие СИОЗС или СИОЗСН.

— Переключение на миртазапин или агомелатин [34].

— Добавление к антидепрессанту лития, или Т3, или бупропиона, или атипичных антипсихотиков (кветиапин, оланзапин, арипипразол, рисперидон), или миртазапина, или миансерина.

— Обсудить добавление ламотриджина, буспирона или пиндолола, или переключение на венлафаксин в дозах свыше 200 мг в день.

— Обсудить варианты: ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО); ТЦА с литием или без него; ТЦА совместно с ИМАО; СИОЗС совместно с ТЦА.


Список литературы

1. Fava M. Diagnosis and definition of treatment­resistant depression // Biol. Psychiatry. — 2003, Apr 15. — 53(8). — 649­59. Review.

2. Berlim M.T., Turecki G. What is the meaning of treatment resistant/refractory major depression (TRD)? A systematic review of current randomized trials // Eur. Neuropsychopharmacol. — 2007 Nov. — 17(11). — 696­707. Review.

3. Wooderson S.C., Juruena M.F., Fekadu A., Commane C., Donaldson C., Cowan M., Tomlinson M., Poon L., Markopoulou K., Rane L., Donocik J., Tunnard C., Masterson B., Cleare A.J. Prospective evaluation of specialist inpatient treatment for refractory affective disorders // J. Affect. Disord. — 2011 Jun. — 131 (1–3). — 92­103.

4. Fekadu A., Wooderson S.C., Markopoulo K., Donaldson C., Papadopoulos A., Cleare A.J. What happens to patients with treatment­resistant depression? A systematic review of medium to long term outcome studies // J. Affect. Disord. — 2009 Jul. — 116 (1–2). — 4­11. Review.

5. Trivedi M.H., Rush A.J., Crismon M.L., Kashner T.M., Toprac M.G., Carmody T.J., Key T., Biggs M.M., Shores­Wilson K., Witte B., Suppes T., Miller A.L., Altshuler K.Z., Shon S.P. Clinical results for patients with major depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project // Arch. Gen. Psychiatry. — 2004 Jul. — 61 (7). — 669­80.

6. Fekadu A., Wooderson S., Donaldson C., Markopoulou K., Masterson B., Poon L., Cleare A.J.J. A multidimensional tool to quantify treatment resistance in depression: the Maudsley staging method // Clin. Psychiatry. — 2009 Feb. — 70 (2). — 177­84. Review.

7. Angst J., Gamma A., Benazzi F., Ajdacic V., Eich D., Rossler W. Toward a re­definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar­II, minor bipolar disorders and hypomania // J. Affect. Disord. — 2003 Jan. — 73 (1–2). — 133­46.

8. Sidor M.M., Macqueen G.M. Antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta­analysis // J. Clin. Psychiatry. — 2011 Feb. — 72 (2). — 156­67. Review.

9. Trivedi M.H., Rush A.J., Wisniewski S.R., Nierenberg A.A., Warden D., Ritz L., Norquist G., Howland R.H., Lebowitz B., McGrath P.J., Shores­Wilson K., Biggs M.M., Balasubramani G.K., Fava M.; STAR*D Study Team. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement­based care in STAR*D: implications for clinical practice // Am. J. Psychiatry. — 2006 Jan. — 163 (1). — 28­40.

10. Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R., Stewart J.W., Nierenberg A.A., Thase M.E., Ritz L., Biggs M.M., Warden D., Luther J.F., Shores­Wilson K., Niederehe G., Fava M.; STAR*D Study Team. Bupropion­SR, sertraline, or venlafaxine­XR after failure of SSRIs for depression // N. Engl. J. Med. — 2006, Mar 23. — 354 (12). — 1231­42.

11. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R., Thase M.E., Quitkin F., Warden D., Ritz L., Nierenberg A.A., Lebo­witz B.D., Biggs M.M., Luther J.F., Shores­Wilson K., Rush A.J.; STAR*D Study Team.. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression // N. Engl. J. Med. — 2006, Mar 23. — 354 (12). — 1243­52.

12. Fava M., Rush A.J., Wisniewski S.R., Nierenberg A.A., Alpert J.E., McGrath P.J., Thase M.E., Warden D., Biggs M., Luther J.F., Niederehe G., Ritz L., Trivedi M.H. A comparison of mirtazapine and nortriptyline following two consecutive failed medication treatments for depressed outpatients: a STAR*D report // Am. J. Psychiatry. — 2006 Jul. — 163 (7). — 1161­72.

13. Nierenberg A.A., Fava M., Trivedi M.H., Wisniewski S.R., Thase M.E., McGrath P.J., Alpert J.E., Warden D., Luther J.F., Niederehe G., Lebowitz B., Shores­Wilson K., Rush A.J. A comparison of lithium and T(3) augmentation following two failed medication treatments for depression: a STAR*D report // Am. J. Psychiatry. — 2006 Sep. — 163 (9). — 1519­30.

14. McGrath P.J., Stewart J.W., Fava M., Trivedi M.H., Wisniewski S.R., Nierenberg A.A., Thase M.E., Davis L., Biggs M.M., Shores­Wilson K., Luther J.F., Niederehe G., Warden D., Rush A.J. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report // Am. J. Psychiatry. — 2006 Sep. — 163 (9). — 1531­41.

15. Crossley N.A., Bauer M. Acceleration and augmentation of antidepressants with lithium for depressive disorders: two meta­analyses of randomized, placebo­controlled trials // J. Clin. Psychiatry. — 2007 Jun. — 68 (6). — 935­40.

16. Kelly T.F., Lieberman D.Z. Long term augmentation with T3 in refractory major depression // J. Affect. Disord. — 2009 May. — 115 (1–2). — 230­3.

17. Vieta E., Bauer M., Montgomery S., McIntyre R.S., Szamosi J., Earley W.R., Eriksson H. Pooled analysis of sustained response rates for extended release quetiapine fumarate as monotherapy or adjunct to antidepressant therapy in patients with major depressive disorder // J. Affect. Disord. — 2013, Mar 13; doi:pii: S0165­0327(13)00181­X. 10.1016/j.jad.2013.01.052. [Epub ahead of print].

18. Bauer M., McIntyre R.S., Szamosi J., Eriksson H. Evaluation of adjunct extended­release quetiapine fumarate on sleep disturbance and quality in patients with major depressive disorder and an inadequate response to on­going antidepressant therapy // Int. J. Neuropsychopharmacol. — 2013, May 14. — 1­11. [Epub ahead of print].

19. Rapaport M.H., Gharabawi G.M., Canuso C.M., Mahmoud R.A., Keller M.B., Bossie C.A., Turkoz I., Lasser R.A., Loescher A., Bouhours P., Dunbar F., Nemeroff C.B. Effects of risperidone augmentation in patients with treatment­resistant depression: Results of open­label treatment followed by double­blind conti­nuation // Neuropsychopharmacology. — 2006 Nov. — 31 (11). — 2505­13.

20. Papakostas G.I., Petersen T.J., Kinrys G., Burns A.M., Worthington J.J., Alpert J.E., Fava M., Nierenberg A.A. Aripiprazole augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors for treatment­resistant major depressive disorder // J. Clin. Psychiatry. — 2005 Oct. — 66 (10). — 1326­30.

21. Trivedi M.H., Thase M.E., Osuntokun O., Henley D.B., Case M., Watson S.B., Campbell G.M., Corya S.A. An integrated analysis of olanzapine/fluoxetine combination in clinical trials of treatment­resistant depression // J. Clin. Psychiatry. — 2009 Mar. — 70 (3). — 387­96. Epub 2009 Mar 10.

22. Carpenter L.L., Yasmin S., Price L.H. A double­blind, placebo­controlled study of antidepressant augmentation with mirtazapine // Biol. Psychiatry. — 2002, Jan 15. — 51 (2). — 183­8.

23. Ferreri M., Lavergne F., Berlin I., Payan C., ­Puech A.J. Benefits from mianserin augmentation of fluoxetine in patients with major depression non­responders to fluoxetine alone // Acta Psychiatr. Scand. — 2001 Jan. — 103 (1). — 66­72.

24. Barbee J.G., Thompson T.R., Jamhour N.J., Ste­wart J.W., Conrad E.J., Reimherr F.W., Thompson P.M., Shelton R.C. A double­blind placebo­controlled trial of lamotrigine as an antidepressant augmentation agent in treatment­refractory unipolar depression // J. Clin. Psychiatry. — 2011 Oct. — 72 (10). — 1405­12.

25. Whale R., Terao T., Cowen P., Freemantle N., Geddes J. Pindolol augmentation of serotonin reuptake inhibitors for the treatment of depressive disorder: a systematic review // J. Psychopharmacol. — 2010 Apr. — 24 (4). — 513­20.

26. Young S.N. Use of tryptophan in combination with other antidepressant treatments: a review // J. Psychiatry Neurosci. — 1991 Dec. — 16 (5). — 241­6. Review.

27. Takahashi H., Yoshida K., Higuchi H., Shimizu T., Inoue T., Koyama T. Addition of a dopamine agonist, cabergoline, to a serotonin­noradrenalin reuptake inhibitor, milnacipran as a therapeutic option in the treatment of refractory depression: two case reports // Clin. Neuropharmacol. — 2003 Sep­Oct. — 26 (5). — 230­2.

28. Siwek M., Dudek D., Paul I.A., Sowa­Kucma M., Zieba A., Popik P., Pilc A., Nowak G. Zinc supplementation augments efficacy of imipramine in treatment resistant patients: a double blind, placebo­controlled study // J. Affect. Disord. — 2009 Nov. — 118 (1–3). — 187­95.

29. Dunner D.L., Amsterdam J.D., Shelton R.C., Loebel A., Romano S.J. Efficacy and tolerability of adjunctive ziprasidone in treatment­resistant depression: a randomized, open­label, pilot study // J. Clin. Psychiatry. — 2007 Jul. — 68 (7). — 1071­7.

30. Stryjer R., Strous R.D., Shaked G., Bar F., Feldman B., Kotler M., Polak L., Rosenzcwaig S., Weizman A. Amantadine as augmentation therapy in the management of treatment­resistant depression // Int. Clin. Psychopharmacol. — 2003 Mar. — 18 (2). — 93­6.

31. Gertsik L., Poland R.E., Bresee C., Rapaport M.H. Omega­3 fatty acid augmentation of citalopram treatment for patients with major depressive disorder // J. Clin. Psychopharmacol. — 2012 Feb. — 32 (1). — 61­4.

32. Papakostas G.I., Mischoulon D., Shyu I., ­Alpert J.E., Fava M. S­adenosyl methionine (SAMe) augmentation of serotonin reuptake inhibitors for antidepressant nonresponders with major depressive disorder: a double­blind, randomized clinical trial // Am. J. Psychiatry. — 2010 Aug. — 167 (8). — 942­8.

33. Little K.Y. D­Amphetamine versus methylphenidate effects in depressed inpatients // J. Clin. Psychiatry. — 1993 Sep. — 54 (9). — 349­55.

34. Baumann P. Pharmacotherapy of depression: recent developments // Rev. Med. Suisse. — 2007, Sep 19.  — 3 (125). — 2079­80, 2083­4.

Похожие статьи

Влияние тразодона на сон у больных, принимающих стимулирующие антидепрессанты
Авторы: Kaynak H.1, Kaynak D.1, Gözükirmizi E.1, Guilleminault C.2, 1 Department of Neurology, Sleep Disorders Unit, Cerrahpasa Medical School, University of Istanbul, Turkey, 2 Stanford Sleep Disorders Clinic and Research Center, Stanford, USA
Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2013
Дата: 2013.06.21
Рубрики: Психиатрия
Разделы: Справочник специалиста

Вернуться к номеру