Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 15 (466) 2013

Back to issue

Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения

Authors: Майоров М.В., Жученко С.И. -  зав. женской консультацией (Харьковская городская поликлиника № 5); Черняк О.Л., к.м.н. - (кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО), врачи акушеры-гине­кологи высшей категории

Categories: Obstetrics and gynecology

Sections: Specialist manual

print version

Зловещее словосочетание, являющееся темой данной статьи, многие годы символизирует реальную опасность для многих ­тысяч пациенток и врачей, причину великого множества диаг­ностических и лечебно­тактических ошибок.

Как известно, беременность называют внематочной при имплантации оплодо­творенной яйцеклетки вне полости матки. Более чем в 95 % случаев внематочной беременности (ВБ) яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, значительно реже — в яичнике, шейке матки и в брюшной полости.

Первые описания ВБ зарегистрированы в XVII веке, однако диагноз в этих случаях был установлен только после смерти пациенток. Левре в 1752 г. выделил трубную, яичниковую и брюшную ВБ. Описание прижизненной диагностики случая ВБ сделано в 1812 г., но до 1870 г. в мировой литературе описано всего 500 случаев, причем проводимые методы лечения этой патологии не давали положительного результата. В последней четверти XIX в. началось серьезное исследование данной проблемы, в том числе и в России, например, В.И. Змигродский описал 500 случаев за десять лет (1876–1886 гг.).

Долгие годы тактика была выжидательной, и в качестве хирургического вмешательства предлагали только пункцию заднего свода и опорожнение гематомы. В 1882 году Н.Н. Феноменов написал труд о показаниях к чревосечению при внематочной беременности; сторонниками оперативного лечения этой патологии были В.Ф. Снегирев и его ученики, но в те времена летальность была очень высока. В 1892 г. на Международном конгрессе гинекологов были представлены сравнительные данные о результатах консервативного и оперативного лечения ВБ. Летальность при консервативной тактике составляла 63 %, при оперативной — 23 %.

В XX веке был накоплен большой опыт в диагностике и лечении ВБ. М.С. Александров и Л.Ф. Шинкарева в 1961 г. об­общили опыт успешного хирургического лечения в гинекологической клинике института им. Н.В. Склифосовского более чем 5000 женщин с ВБ (а позже — результаты лечения более 12,5 тыс. женщин с ВБ за 25 лет).

К началу XXI века появились новые методы диагностики, хирургического лечения и реабилитации, успешно применяются лапароскопические методы лечения, однако не следует забывать, что ВБ по­прежнему опасна и чревата многими осложнениями, если вовремя не оказать квалифицированную врачебную хирургическую помощь. По данным статистики, в России в 1995 г. было 47 362 случая ВБ, 57 женщин умерли из­за поздней госпитализации или недостаточно эффективного лечения и ухода.

По мнению С.И. Жук и соавт. [4], все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной практической гинекологии, представляет непосредственную угрозу не только для здоровья, но и для жизни женщины.

Внематочная беременность в основном встречается в возрасте 20–40 лет, максимальная ее частота приходится на 26–35­летний возраст. По данным В.Н. Демидова и соавт. (1990), пик заболеваний наблюдается в 20–30 лет, а средний возраст больных составляет 28,5 года, хотя отнюдь не редкостью являются случаи ВБ у юных женщин 17–18 лет. В последние два десятилетия наметилась стойкая тенденция к повышению уровня заболеваемости ВБ; у 7,5–22 % пациенток возможна повторная ВБ, что связано с растущей распространенностью воспалительных процессов внутренних половых органов, повышением частоты хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регулирования деторождения, увеличением количества женщин, пользующихся внутриматочными и гормональными методами контрацепции, широким внедрением в практику лечения бесплодия индукторов овуляции. С другой стороны, за последние годы расширились диагностические возможности, позволяющие своевременно выявлять прогрессирующую ВБ.

Актуальность проблемы эктопической беременности обусловлена прежде всего ее осложнениями в виде массивных внутренних кровотечений и геморрагического шока. Неблагоприятными являются и отдаленные последствия: спаечные ­процессы, повторная ВБ, вторичное бесплодие.

Классификация

Международная классификация болезней (МКБ­10) предлагает следующую классификацию ВБ:

а) абдоминальная (брюшная) беременность;

б) трубная беременность: беременность в маточной трубе, разрыв маточной трубы вследствие беременности, трубный аборт;

в) яичниковая беременность;

г) другие формы ВБ: шеечная; комбинированная; в роге матки; внутрисвязочная; в брыжейке матки; неуточненная.

В отличие от МКБ­10 в отечественной литературе трубную беременность разделяют: на ампулярную, истмическую и интерстициальную; яичниковую: развивающуюся на поверхности яичника и развивающуюся интрафолликулярно; брюшную беременность: первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичную (имплантация происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).

Этиология внематочной беременности

Инфекция органов малого таза

Хронический сальпингит и другие воспалительные заболевания органов малого таза — весьма частая находка (30–50 %) при эктопической беременности. Причины этого:

1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы, который приводит к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из­за ее сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10–15 %.

Сужение маточной трубы

1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и кар­маны).

2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

3. Лейомиомы матки в области трубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.

6. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или для восстановления их проходимости.

Миграция оплодотворенной яйцеклетки

У большинства женщин желтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы. Оплодотворенная яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

Иногда эктопическая беременность возникает при использовании внутриматочных средств, а также при экстракорпоральном оплодотворении.

Патогенез внематочной беременности

В маточной трубе, брюшной полости и в зачаточном роге матки нет мощной спе­цифической слизистой оболочки, свойственной для полости матки. Прогрессирующая ВБ растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным крово­течением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы, что уже к 4–6­й неделе приводит к разрыву трубы, нередко — к массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности может достигать 10–12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса; в этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы и, вследствие антиперистальтики трубы, возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса, при открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

В определенных условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

Признаки эктопической беременности

Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах больной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота, особенно при имеющейся (или имевшейся) задержке менструации. Как мы постоянно внушаем всем нашим пациенткам, любые «неправильности» с менструальным циклом — всегда веский повод для безотлагательного посещения гинеколога.

Диагностика ВБ достаточно трудна. Это связано с разнообразием клинических проявлений: от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до тяжелого геморрагического шока. Следовательно, у всех женщин детородного возраста при наличии боли внизу живота в первую очередь необходимо надежно исключить ВБ.

Нередко ошибочно считают, что при отсутствии задержки менструации диагноз беременности (и внематочной в том числе) может быть полностью отвергнут. Однако это далеко не так. По данным некоторых авторов, в 15–20 % случаев ВБ была выявлена до задержки очередной менструации. Кроме того, мажущие кровянистые выделения из влагалища, характерные для ВБ, иногда могут быть приняты не слишком внимательными пациентками за нормальную менструацию [8, 9]. Из всего сказанного ясно, что только внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование могут помочь своевременно уставить правильный диагноз.

Для нарушенной ВБ характерны следующие объективные признаки: несколько вздутый, но обычно не напряженный живот, слегка болезненный при пальпации в нижних отделах, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, при перкуссии живота в отлогих местах может определяться одностороннее притупление звука, меняющееся при перемене положения тела.

При гинекологическом исследовании отмечается уплощенность или выпячивание сводов, матка несколько увеличена, но отсутствуют характерные для маточной беременности признаки. В области придатков нередко прощупывается болезненная малоподвижная опухоль мягкой консистенции, с неясными контурами, несколько пастозная, располагающаяся иногда позади матки; задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке осторожного (!) смещения шейки матки кпереди также возникает резкая боль. Разработаны удобные, достаточно подробные и информативные таблицы для дифференциальной диагностики ВБ [8].

При малейшем подозрении на ВБ больную следует безотлагательно госпитализировать в гинекологический стационар, причем транспортировка должна осуществляться только на носилках.

Методы диагностики эктопической беременности

1. Определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Проба на определение в сыворотке крови ­субъединицы ХГЧ положительна практически во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГЧ в моче («домашний» тест на беременность) положительна только в 50 % случаев. Скорость нарастания ХГЧ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность: при нормальной беременности уровень ХГЧ в крови удваивается каждые 2 дня. По данным N. Kadar (2001), если уровень ХГЧ вырос менее чем на 66 % за двое суток, риск наличия внематочной беременности определяется как высокий. При пороговом уровне ХГЧ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ: если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.

Согласно последним данным, ХГЧ, кроме ­субъединицы, может существовать и в других структурных формах, а именно в виде интактного и модифицированного (гипергликозилированного, расщепленного ХГ, а также ­сердцевинного фрагмента).

Во время беременности концентрация интактного ХГ в норме составляет 90 % от его общего количества, модифицированного ХГ — 10 %. ВБ характеризуется тем, что почти весь ХГ является интактным, а содержание модифицированного ХГ очень низкое по сравнению с его количеством при нормальной беременности. Другими словами, коэффициент отношения ХГ модифицированного к интактному намного ниже при внематочной беременности, чем при физиологической (Жук С.И. и соавт., 2007).

Этот принцип и положен в основу современных диагностических тестов иммунохроматографического анализа (ИХА) для определения уровня ХГ в моче (например, INEXSCREENтм) для дифференциальной диагностики физиологической и патологической беременности [4].

Данные экспресс­тесты давно и успешно используются во всем мире, поскольку просты и удобны в применении, не требуют больших материальных затрат. Принцип действия теста: при его погружении в физиологическую жидкость она, являясь в данном случае движущим компонентом, начинает мигрировать вдоль мембраны по принципу тонкослойной хроматографии. Вместе с ней движутся и антитела с красителями. Если в данной жидкости присутствует исследуемый антиген (гормон), то происходит его связывание как с первичным, так и с вторичным типом антител. При этом происходит накопление антител с красителем вокруг антител, жестко иммобилизированных в тест­зоне ИХА­полоски, что выражается в виде яркой темной полосы. Несвязавшиеся антитела с красителем мигрируют далее вдоль полоски и неизбежно взаимодействуют с антителами в контрольной зоне, где и появляется вторая окрашиваемая полоса. Взаимодействие в контрольной зоне должно проявляться всегда (если анализ проведен правильно), независимо от присутствия исследуемого антигена в физиологической жидкости. Результаты определяют визуально.

2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГЧ 5000–6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, т.к. такая картина может представлять собой раннюю маточную беременность и желтое тело.

При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать на 4–6 дней раньше, чем при трансабдоминальной эхографии. Наиболее достоверные результаты достигаются, по мнению Pellerritoj (1992), при «…интеллектуальной коррекции данных ультразвуковой диагностики и клинической картины болезни».

3. Кульдоцентез (пункцию прямокишечно­маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль внизу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. При пункции прямокишечно­маточного углубления при наличии крови в брюшной полости получают темную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не исключает диагноза ВБ.

4. Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность визуального осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Большинство исследователей придерживаются мнения, что критические параметры концентрации ­субъединицы в плазме крови при отсутствии ультразвуковых признаков беременности (как в матке, так и вне ее) служат показанием к выполнению диагностической лапароскопии. Риск, связанный с ее выполнением, гораздо меньше, чем риск серьезных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии являются перенесенный перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжелые неврозы и заболевания сердечно­сосудистой системы в стадии декомпенсации.

5. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно вы­явить феномен Ариас­Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.

6. Реография органов малого таза. Это достаточно экзотическое для гинекологических стационаров исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.

Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, связанные с беременностью

Исключают самопроизвольный аборт (угрожающий, неполный и полный), инфицированный аборт, пузырный занос и кисту желтого тела при маточной беременности малых сроков. В дифференциальной диагностике учитывают клинические проявления, уровень субъединицы ХГ в сыворотке и данные УЗИ. Проводя дифференциальную диагностику с маточным выкидышем, необходимо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит, большей частью, позже (между 8­й и 12­й неделями), боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце, наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками, степень малокровия соответствует количеству выделяющейся наружу крови, наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых простым глазом, матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, имеет шарообразную форму.

2. Заболевания, не связанные с беременностью

Исключают острый сальпингит, острый аппендицит, перекрут ножки объемного образования яичника, разрыв кисты желтого тела, аномальное маточное кровотечение, инфекцию мочевых путей и почечную колику.

Общность симптомов трубного аборта при ВБ и обострившегося воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике. Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях стационара с применением различных дополнительных методов исследования.

При обострении воспалительного процесса придатков матки, как правило, задержки менструаций не бывает, объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют, биологические и серологические реакции на беременность отрицательные, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена, показатели красной крови нормальны, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение температуры тела, боли носят более постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса, живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон, кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях, при гинекологическом исследовании — матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.

Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, прослеживается зависимость начала заболевания от фазы менструального цикла (обычно в дни, близкие к овуляции).

Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника, нет задержки менструации, отсутствуют признаки беременности, при вагинальном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко.

Отличительные признаки ВБ и аппендицита заключаются в следующем: при аппендиците отсутствуют признаки беременности, нет кровянистых выделений из половых путей, больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела, при пальпации живота отмечаются болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, при вагинальном исследовании — матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободны, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.

Лечение эктопической беременности

В современной практике применяются оперативные и консервативные методы лечения ВБ; оба метода имеют свои преимущества и недостатки. И.М. Грязнова и соавт. [3] считают, что оперативное лечение является оптимальным, хотя в современной зарубежной литературе (Gollesky, Goshert и другие авторы) есть сведения об успешном применении синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубной беременности.

В нашей стране применяется комплексный подход к лечению ВБ, который включает непосредственно операцию, борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей, рациональное ведение послеоперационного периода, реабилитацию репродуктивной функции.

Операции, применяемыепри прервавшейся трубной беременности

Они могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся: сокращение продолжительности самой операции и послеоперационного периода, сокращение продолжительности пребывания в стационаре, уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки, лучший косметический эффект.

Сальпингоовариоэктомия (одно­стороннее удаление придатков матки)

В прошлом при наличии неизмененных придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстракорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (Beck W.W.).

Сальпингэктомия (одностороннее удаление маточной трубы)

В настоящее время считается оптимальным методом лечения ВБ. Более всего данная операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения (Beck W.W., Wolff T.). Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян Э.К. с соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности (Beck W.W.).

Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности

Частота диагностирования прогрессирующей ВБ увеличилась в последнее время не только за счет увеличения общего количества, но, главным образом, за счет улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения.

1. Выдавливание (milking)

У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время почти не используется в связи с большой вероятностью повторного возникновения трубной беременности.

2. Сальпингостомия

Выполняется продольная сальпингостомия; после удаления плодного яйца сальпингостому обычно не ушивают. Л.Ф. Шинкарева и М.С. Александров в случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку трубы, ограничивались ее выскабливанием.

3. Сегментарная резекция маточной трубы

Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго­сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.

Операции при брюшной беременности

Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца и обычно сводится к удалению плодного яйца c последующим гемо­стазом.

Консервативные методы лечения эктопической беременности

Считается, что медикаментозная терапия эктопической беременности достаточно перспективна. Однако метод до сих пор не получил широкого распространения, в частности, в связи с низкой частотой своевременной диагностики прогрессирующей трубной беременности. В современной практической гинекологии пока наиболее приоритетным является хирургический метод лечения.

В большинстве случаев для консервативного ведения больной с внематочной беременностью применяют метотрексат, реже используют хлорид калия, гипертонический раствор глюкозы, препараты простагландинов, мифепристон. Лекарственные препараты применяют парентерально и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влагалища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцервикальной катетеризации маточной трубы).

Метотрексат — противоопухолевое средство группы антиметаболитов. Среди побочных действий при его применении следует отметить лейкопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, язвенный стоматит, понос, геморрагический энтерит, алопецию, дерматит, повышение активности печеночных ферментов, гепатит, пневмонию. При ВБ препарат вводят в малых дозах, не вызывающих тяжелых побочных реакций. Если планируется несколько введений метотрексата, назначают его антидот фолинат кальция.

Метотрексат применяют по 1 мг/кг/сут внутримышечно через день, фолинат кальция — 0,1 мг/кг/сут внутримышечно через день, начиная со 2­го дня лечения. Введение метотрексата прекращают, когда уровень субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови снижается на 15 % в сутки. Фолинат кальция вводят последний раз на следующий день после отмены метотрексата. По окончании лечения по указанной схеме уровень ­субъединицы хорионического гонадотропина определяют еженедельно до его нормализации. Если ее содержание перестало снижаться и отмечается повышение, метотрексат назначают повторно. Эффективность лечения по указанной схеме — 96 %.

Условия: прогрессирование трубной беременности; размер плодного яйца не более 2–4 см.

Показания для назначения метотрексата

1. Повышенный уровень субъеди­ницы ХГЧ в сыворотке крови после органосохраняющей операции на маточной трубе, выполненной по поводу ВБ (персистирующая ВБ).

2. Стабилизация или повышение уровня субъединицы ХГЧ в сыворотке крови в течение 12–24 часов после раздельного диагностического выскабливания или вакуум­аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не превышает 3,5 см.

3. Определение при вагинальном УЗИ плодного яйца в области придатков матки диаметром не более 3,5 см при уровне ­субъединицы ХГЧ в сыворотке крови более 2 тыс. МЕ/л — в отсутствие плодного яйца или скопления жидкости в полости матки.

Больную наблюдают амбулаторно или (предпочтительнее) в стационаре. При выраженных длительных болях внизу живота регулярно определяют показатели гемодинамики, гематокрит и производят вагинальное УЗИ: последнее позволяет уточнить, не произошел ли разрыв трубы. Оценивать результаты УЗИ при ВБ следует осторожно, поскольку скопление жидкости в прямокишечно­маточном углублении наблюдается как при развивающейся, так и при прервавшейся эктопической беременности. При быстром снижении гематокрита или нарушениях гемодинамики показано хирургическое лечение. После лечения метотрексатом рекомендуется контрацепция в течение 2 мес.

Учитывая побочное действие метотрексата при необходимости многократного введения в достаточно больших дозах для лечения эктопической беременности, предпринимались попытки совершенствования методики. В 1987 году W. Feichtinger и Kemeter разрешили проблему, обеспечив максимальный эффект при минимальной дозе метотрексата, с помощью локальных инъекций препарата под контролем трансвагинального мониторинга. Препарат вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза составляет от 5 до 50 мг и определяется сроком беременности. Для усиления терапевтического эффекта метотрексата рекомендовали применение его суспензии, что позволило снизить частоту персистирующей беременности на 44 % по сравнению с использованием чистого метотрексата.

Однако практический опыт многих авторов и данные литературы убеждают, что ультразвуковой сальпингоцентез сопряжен с высоким риском повреждения сосудистой сети мезосальпинкса и маточной трубы. Поэтому в настоящее время целесообразно проведение лапароскопического сальпингоцентеза. Преимущества лапароскопической тубоскопии: объективная оценка состояния «беременной» маточной трубы, определение наиболее безопасной точки прокола трубы, обеспечение гемостаза путем инъекции в мезосальпинкс гемостатиков и/или точечной коагуляции области предполагаемого прокола.

Редкие формы ВБ

Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Диагностические признаки яичниковой беременности: маточная труба на пораженной стороне не изменена, плодное яйцо располагается в проекции яичника и соединено с маткой собственной связкой яичника, среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.

Лечение включает удаление плодного яйца и, чаще всего, клиновидную резекцию яичника. Овариоэктомия требуется редко.

Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда в подлежащую соединительную ткань. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1 %. При гинекологическом исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний закрыт.

Эта форма эктопической беременности встречается достаточно редко, но весьма опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве.

Действительно, в подобных случаях шейка также может иметь бочкообразную форму. Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также миома матки в сочетании с беременностью, весьма осложняют дифференциальную диагностику. Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где ее нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной (Ма­йоров М.В., 2007). Следует помнить:

Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit

(«Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.).

Брюшная беременность составляет 0,003 % всех случаев ВБ. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости, вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны казуистические случаи вторичной брюшной беременности как исход маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков, при этом возможны тяжелые ослож­нения — массивное кровотечение из­за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов. Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ; если оно не информативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.

В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное оперативное лечение. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20 % случаев. До начала операции необходимо иметь в запасе достаточное количество донорской крови; хирургическое вмешательство должны выполнять специалист высокого уровня и опытная операционная бригада. Ребенка, как правило, извлекают без труда, при отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов, связанных с трофобластом. Отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие ее сосуды. Оставленная плацента в большинстве случаев спонтанно рассасывается; риск, связанный с попыткой удаления плаценты, значительно выше. Реже возникают инфекционные осложнения, спайки, кишечная непроходимость и сепсис.

После консервативно­пластических операций на маточных трубах с целью профилактики персистирующей трубной беременности необходим контроль уровня ХГ в крови каждые 2 дня, начиная с 3­го дня после лапароскопии, т.к. не исключается дальнейшее развитие трофо­бласта. Если концентрация ХГ в крови через 2 дня после операции менее 50 % значения до операции, лечение можно считать удачным. В противном случае происходит активная секреция ХГ персистирующей хорошо васкуляризированной тканью трофобласта, что требует назначения метотрексата (40–50 мг внутримышечно). Уровень ХГ в крови через 2 дня после инъекции, превышающий 25 % уровня до операции, требует повторного назначения препарата в той же дозе.

Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с ВБ, нуждаются в реабилитации менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэктомии у 42 % пациенток наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются у 50 % больных.

После операции по поводу внематочной беременности немаловажное значение придается надежному контрацептивному режиму — не менее 2–6 мес.

Рациональные и тщательно взвешенные подходы к диагностике и лечению ВБ позволят значительно улучшить репродуктивные прогнозы:

Necessarium est quod non potest aliter se habere

(«То необходимо, что не может быть иначе», лат.).


Bibliography

Список литературы находится в редакции


Back to issue