Газета «Новости медицины и фармации» 16 (467) 2013

Известно, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частой причиной заболеваемости и смертности в развивающихся и развитых странах. Для лечения ХСН применяют множество лекарственных средств, и одной из последних опций стало внедрение в клиническую практику b-блокаторов. b-блокаторы уменьшают частоту госпитализации вследствие обострения ХСН и уменьшают смертность при данном заболевании примерно на 33 % по сравнению с плацебо. Эти данные стали причиной того, что сегодня b-блокаторы являются одной из основных лекарственных групп для лечения ХСН [1].

В августе 2013 г. Национальной системой здравоохранения Великобритании в рекомендациях по назначению лекарственных средств при терапии сердечной недостаточности (Heart Failure Prescribing Guidelines) была опубликована подробная информация о методике назначения небиволола при ХСН (http://www.rotherham.nhs.uk/files/Medicines%20Management/Guidelines/nebivolol%20in%20the%20Treatment%20of%20Heart%20Failure.pdf). Данная пуб­ликация представляет обзор выше­упомянутых рекомендаций и может служить практическим руководством по назначению ­небиволола у пациентов с ХСН для врачей ­терапевтического профиля.

Фармакологические особенности небиволола

Небиволол впервые был внедрен в клиническую практику в Великобритании в 1999 г. и с тех пор зарегистрирован и применяется более чем в 50 странах мира. Небиволол относят к b-­блокаторам 3­го поколения, для которых характерны два основных признака:

а) селективная блокада 1­адрено­рецепторов (это свойство они наследуют от b-блокаторов 2­го поколения);

б) способность расширять сосуды — вазодилатация (отличительный признак b-­блокаторов 3­го поколения).

Селективность превышает таковую у пропранолола (анаприлина) в 321 раз. Это приводит к тому, что небиволол практически не влияет на реактивность дыхательных путей (не провоцирует бронхоспазм) и чувствительность к инсулину (не повышает уровень глюкозы и липидов в плазме крови и, соответственно, не увеличивает риск развития сахарного диабета и атеросклероза), вызывает менее выраженный отрицательный инотропный эффект (меньше снижает силу сердечных сокращений, поскольку этот эффект в некоторой степени зависим и от 2­адренорецепторов). Необходимо помнить, что селективность небиволола начинает снижаться при применении доз, превышающих 10 мг/день, а также у лиц, которые плохо метаболи­зируют данный препарат, что приводит к повышению его концентрации в плазме крови [2].

В дополнение к вышеперечисленному небиволол способен активировать. 3­адренорецепторы, что ведет к активации эндотелиальной NO­синтазы и образованию оксида азота (NO). Как известно, данные молекулы способны прямо рас­слаблять гладкую мускулатуру сосудов, приводя к развитию вазодилататорного эффекта. Подобно карведилолу и лабеталолу, небиволол также способен блокировать 1­адренорецепторы сосудов, приводя к их расширению. Однако у небиволола этот ­механизм вазодилатации не является ведущим [2].

Образование NO предотвращает развитие одного из неблагоприятных побочных эффектов b-­блокаторов — эректильной дисфункции. Именно этот побочный эффект часто становится причиной плохого комплайенса пациентов­мужчин к приему данной группы лекарственных средств. Образование NO при приеме небиволола способствует расширению кавернозных тел полового члена и поддержанию адекватного уровня их кровенаполнения, что способствует поддержанию эрекции.

Основные преимущества небиволола как представителя фармакологической группы b-­блокаторов суммированы ниже.

Преимущества небиволола как представителя фармакологической группы b-­блокаторов [3, с изм.]:

- более высокая селективность к b1­адренорецепторам;

- вазодилатация за счет образования оксида азота (NO);

- более выраженное снижение цент­рального артериального давления;

- не повышает уровень глюкозы и липидов в плазме крови;

- не вызывает эректильной дис­функции.

Преимущества небиволола как средства для лечения хронической сердечной недостаточности

Эффективность b-­блокаторов при ХСН связывают с устранением избыточных адренергических влияний на миокард и устранением ремоделирования миокарда, что способствует поддержанию функции сердца. В дополнение к этому небиволол за счет NO­опосредованного расширения вен и артерий уменьшает пред­ и постнагрузку на сердце, что также улучшает гемо­динамику при ХСН [4].

В исследованиях было показано, что в отличие от многих других b-­блокаторов небиволол не снижает, а, наоборот, увеличивает ударный объем сердца, что приводит к сохранению (отсутствию снижения) сердечного выброса, даже несмотря на то, что наблюдается снижение частоты сердечных сокращений [1, 2]. Кроме того, было ­показано, что небиволол не увеличивает или даже снижает давление в легочной артерии [2].

В будущих клинических исследованиях еще предстоит выяснить, насколько одни b-­блокаторы эффективнее других при лечении ХСН. Однако исследование SENIORS показало, что небиволол ­особенно показан при легкой и умеренной ХСН у пациентов в возрасте старше 70 лет [5].

Алгоритм назначения небиволола при хронической сердечной недостаточности

По состоянию на сегодняшний день накоплено недостаточно данных, чтобы говорить о преимуществах одних b-­блокаторов над другими при лечении ХСН. Поэтому если пациент уже длительное время получает какой­либо из новых b-блокаторов в оптимальной дозе и хорошо его переносит, то схему лечения можно не менять. Вместе с тем если b-блокаторы назначаются впервые  либо ранее возникали проблемы при назначении других b-блокаторов, то врач может назначить своему пациенту небиволол с целью достижения всех тех преимуществ, которые были оговорены выше.

Для эффективного и безопасного применения небиволола была предложена пошаговая схема назначения данного препарата при ХСН (рис. 1) [5]. Терапию начинают с 1,25 мг/день, и затем при хорошей переносимости препарата каждые 1–2 недели дозу увеличивают вдвое, пока не будет достигнута оптимальная терапевтическая доза — 10 мг/день.

На каждой ступени перед увеличением дозы осуществляют мониторинг состояния пациента. Он включает:

- измерение артериального давления;

- подсчет частоты пульса;

- оценку наличия побочных эффектов.

При возникновении настораживающих симптомов (например, снижении давления менее 120/80 мм рт.ст. или частоты пульса менее 55 уд/мин) или побочных эффектов пациента необходимо проконсультировать у узкого специалиста с целью решения вопроса о целесообразности дальнейшего повышения дозы. Если подобные проблемы возникли на первом шаге (т.е. при назначении 1,25 мг/день небиволола), то речь может идти о необходимости смены b-блокатора или полной отмены данной группы лекарственных средств у данного пациента. Если трудности возникли на последующих шагах, то часто может быть достаточным снизить дозу до предыдущего удачного уровня (например, с 5 до 2,5 мг/день).

Если пациент достиг оптимальной терапевтической дозы — 10 мг/день и у него не наблюдается чрезмерное снижение ­артериального давления или пульса и нет выраженных побочных эффектов, то можно продолжить принимать данный препарат. Повторный мониторинг состояния пациента рекомендуется выполнить спустя 6 месяцев.

Особого внимания заслуживают пациенты с артериальной гипертензией. Если артериальное давление выше 160/100 мм рт.ст., необходимо проконсультироваться у узкого специалиста на предмет целесообразности назначения небиволола. Если небиволол был назначен пациенту с артериальной гипертензией, то давление необходимо мониторировать до тех пор, пока не произойдет его стабилизация. Если стабилизация давления не происходит, то необходимо обратиться к узкому специалисту с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Необходимо также помнить о том, что в отдельных случаях доза небиволола может быть увеличена более 10 мг/день до максимально переносимой.

Побочные эффекты небиволола

Исследователи сообщают, что с частотой 1–10 % при назначении небиволола могут наблюдаться такие неспецифические побочные эффекты, как головная боль, головокружение, парестезии, диспноэ, запоры, тошнота, диарея, усталость и отеки. В то же время более специфические побочные эффекты встречаются редко, что связано с благоприятным фармако­логическим профилем небиволола. Тем не менее у врача должна сохраняться настороженность в отношении таких ­осложнений, как брадикардия, гипо­тензия, бронхоспазм, нарушение зрения и т.д. [4].

Взаимодействие с другими препаратами

Небиволол не рекомендуется [4, 5] назначать одновременно:

- с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), поскольку НПВС обостряют симптомы ХСН и увеличивают частоту госпитализации по поводу данной патологии;

- антиаритмическими средствами, поскольку повышается риск снижения насосной функции миокарда, атриовентрикулярной блокады и брадикардии, и блокаторами кальциевых каналов, ­поскольку повышается риск атриовентрикулярной блокады и брадикардии;

- пероральными противодиабетическими средствами, поскольку небиволол может маскировать симптомы гипо­гликемии;

- антидепрессантами и антипсихо­тиками, поскольку может наблюдаться увеличение гипотензивного эффекта.

Убедитесь, что b-­блокатор не вызывает или не усугубляет симптомы нарушений функции внешнего дыхания.

Выводы

Небиволол относится к b-­блокаторам 3­го поколения с вазодилатирующими свойствами. Данный препарат применяют по двум основным показаниям – лечение артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Применение небиволола при ХСН сопряжено с увеличением ударного объема и, как следствие, сохранением сердечного выброса, что отличает его от многих других b­блокаторов. Небиволол особенно показан пациентам с легкой и умеренной ХСН в возрасте старше 70 лет. В статье рассмотрена новая пошаговая схема назначения небиволола с достижением оптимальной терапевтической дозы на уровне 10 мг. Препарат характеризуется малой частотой возникновения специфических для группы b-блокаторов побочных эффектов. При назначении ­небиволола необходимо помнить о возможных неблагоприятных взаимодействиях с рядом других лекарственных групп.