Газета «Новости медицины и фармации» 16 (467) 2013

20–21 мая в г. Севастополе состоялась ежегодная конфе­ренция Украинского научного медицинского общества врачей­оторино­ларингологов «Современные методы диагностики и лечения хронических заболеваний лор­органов у взрослых и детей».

Конференция проходила при поддержке Нацио­нальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, Министерства здраво^­охранения Украины, Севасто­польской городской государственной администрации (СГГА), Управления здраво­охранения СГГА, ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А.С. Коломийченко НАМН Украины», Украинского научного медицинского общества оторино­ларингологов и Ассоциации оторино­ларингологов АР Крым.

На конференции были рассмотрены современные методы диагностики и лечения воспалительных и аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух, диагностика и лечение хронических заболеваний органов слуха и вестибулярного аппарата, онкологической патологии, заболеваний глотки и гортани, новейшие методы диагностики и лечения в детской отоларингологии. Было представлено свыше 100 докладов.

Елена Петровна Карпова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской отоларингологии Российской ­медицинской академии последипломного образования,

поделилась с украинскими коллегами опытом лечения острых тонзиллофарингитов (ОТФ). Докладчик отметила, что термин «тонзиллофарингит» был предложен Американской ассоциацией отоларингологов, объединившей два заболевания ротоглотки, и используется для определения воспаления небных миндалин и слизистой оболочки глотки. В Европе воспаление миндалин преимущественно классифицируют как тонзиллит, а инфекцию фолликулов ротоглотки — как фарингит, что приводит к некоторым разногласиям в трактовке этих понятий.

В феврале текущего года в РФ были одобрены согласительные документы «Об утверждении стандарта первичной медико­санитарной помощи при остром тонзиллите» (5.02.2013 г.) и «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите» (7.02.2013 г.).

В зависимости от этиологии и клинических проявлений выделяют эритематозный (катаральная ангина) и эритематозно­экссудативный (фолликулярная и лакунарная ангина) варианты заболевания (предположительные возбудители — вирусы, Candida albicans, гемолитический стрептококк группы А — БГСА); а также псевдомембранозный вариант (фибринозная ангина, характеризующаяся гиперемией миндалин, наличием серовато­белого налета, отсутствием воспаления язычка и неба, значительным количеством псевдо­пленок; провоцируется вирусом Эпштейна — Барр, Corynebacterium diphtheriae); язвенно­некротический (ему присущи изъязвления, наслоения сероватого цвета, неприятный запах изо рта и развитие на фоне фузоспирохетоза, сифилиса, гематологических и иммунологических нарушений) и везикулярный вариант (сопровождается гиперемией ротоглотки, появлением диффузных везикулярных эрозий слизистой оболочки глотки, вызывается вирусами герпеса и группы Коксаки).

Другая классификация подразделяет ангины на неспецифические (катаральная, фолликулярная, лакунарная, фибринозная, флегмонозная, язвенно­некротическая и смешанная) и специфические (герпетическая, возникающая на фоне скарлатины, дифтерии, туляремии, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, туберкулеза, агранулоцитоза, острого лейкоза и других заболеваний).

Большинство случаев ОТФ имеют вирусную этиологию: у детей он обусловлен ­гемолитическим стрептококком группы А в 20–30 %, а у взрослых — в 10 % случаев (Goossens Н., 1996). Также прослеживается зависимость от возраста. В возрастном периоде от 1 до 5 лет ОТФ имеет преимущественно вирусную или бактериально­вирусную природу, чаще вызывается аденовирусами. У детей старше 5 лет большую этиологическую значимость приобретает БГСА (причинный патоген приблизительно в 75 % случаев ОТФ). Наряду с данным возбудителем заболевание могут спровоцировать стрептококки групп С и G, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, вирусы гриппа (Самсыгина Г.А., 2008).

В структуре бактериальных возбудителей ОТФ лидирует БГСА (7 типов данного микроорганизма ассоциируются с развитием тонзиллофарингита и ревматизма, 3 — с развитием тонзиллофарингита и гломерулонефрита, 4 — пиодермии и гломерулонефрита). Достаточно часто регистрируется носительство БГСА, не представляющее опасности. Эффективность в отношении данного БГСА сохраняют пенициллины, цефалоспорины, линкозамиды, фторхинолоны и ванкомицин, высокий уровень резистентности отмечен в отношении аминогликозидов. К вирусному инфицированию (значимы рино­, адено­, коронавирусы, респираторно­синцитиальный вирус, вирус простого герпеса, вирусы гриппа А и В, парагриппа, Коксаки, Эпштейна — Барр, цитомегаловирус) часто присоединяется бактериальная инфекция.

При принятии решения относительно использования антибактериальных средств для лечения ОТФ используют шкалу Мак­Айзека. Если показатель по ней составляет свыше 1 балла, антибиотикотерапия необходима (Баранов А.А., Страчунский Л.С., 2007). Как подчеркивают N. Shaikh и соавт. (2012), отдельные симптомы и их сочетание не могут использоваться для дифференциальной диагностики или исключения стрептококкового фарингита. Однако клиницисты часто игнорируют этот факт и назначают антибактериальные средства при отсутствии четких показаний к их применению. Между тем нерациональная антибиотикотерапия — основная причина повышения резистентности патогенов к влиянию препаратов этого класса и не­эффективности лечения в целом.

Изучение данных баз MEDLINE и SCIELO (с января 2000 по октябрь 2006 г.), включающих рандомизированные испытания и метаанализы по диагностике и лечению тонзиллофарингитов, отитов и синуситов в педиатрической практике, показало, что в дифференциальной диагностике вирусного и бактериального воспаления более информативны экспресс­методы выявления БГСА. В большинстве случаев заболевания, имеющие вирусную природу, при отсутствии антибиотикотерапии демонстрируют положительную динамику уже через 2–3 суток.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) для местного применения ­Тантум Верде® (бензидамин производства компании «Анжелини Франческо», Италия). Препарат обладает мощным противовоспалительным действием и эффективно купирует болевой синдром при заболеваниях орофарингеальной области. Бензидамин, принадлежащий по ­химическому строению к группе индазолов, реализует обезболивающий (наступает практически мгновенно и сохраняется в течение 1 ч), ранозаживляющий эффекты, обладает приятным мятным вкусом.

Местноанестезирующее действие обусловлено структурным сходством молекулы бензидамина, действующего вещества Тантум Верде®, с молекулами местных анестетиков, в частности тетракаина. Бензидамин обладает 50 % местноанестезирующего действия тетракаина. Это обусловливает устранение боли у пациентов сразу при нанесении на слизистую оболочку полости рта и горла, и эффект сохраняется как минимум полтора часа (рис. 1).

Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности, может использоваться в терапии детей, беременных, женщин в период лактации, пациентов с сопутствующей патологией (например, сахарным диабетом и др.) Бензидамин является слабым основанием (все остальные НПВП — слабые кислоты), обладает высокой липофильностью, хорошо проникает в очаг воспаления, где рН ниже, и создает там терапевтические концентрации.

Механизм противовоспалительного действия Тантум Верде® заключается в ингибировании синтеза провоспалительных цитокинов, в частности туморнекротического фактора альфа (TNF­) и интерлейкина­1. Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ферментов (ЦОГ, ЛОГ) и медиаторов воспаления (простагландинов). При этом бензидамин не оказывает влияния на синтез противовоспалительных цитокинов. Этот механизм действия Тантум Верде® прерывает воспалительный процесс на самых ранних этапах развития (рис. 2).

Бактерицидное действие Тантум Верде® доказано против 110 видов бактерий, в частности против Streptococ­cus pneumoniae, Streptococcus mitis, Sta­phylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Veillionella spp. Механизм антибактериального действия бензидамина заключается в быстром проникновении через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур, нарушением метаболических процессов и лизисом клетки. Фунгицидное действие Тантум Верде® реализуется путем структурных модификаций клеточной стенки грибов и метаболических цепей мицетов, таким образом препятствуя их репродукции, против 20 штаммов грибков рода Candida albicans и non­albicans, а также Aspergillus niger (табл. 1).

Антимикробная и фунгицидная активность Тантум Верде® потенцирует антибактериальный эффект субингибирующих концентраций антибиотиков группы тетрациклина, аминопенициллинов и хлор­амфеникола в отношении ряда мульти­резистентных штаммов и повышение анти­бактериальной активности макро­лидов.

Спектр эффектов препарата Тантум Верде® включает:

- противовоспалительный;

- противоотечный;

- обезболивающий (быстрое — в те­чение 15 с — аналгезирующее воздействие в области применения);

- фунгицидный;

- синергизм с антибиотиками.

Комбинация противовоспалительного и антибактериального действия Тантум Верде® обеспечивает быстрое купирование симптомов фарингита, а также способствует профилактике распространения инфекции по дыхательным путям и дает возможность предотвратить развитие осложнений.

Обезболивающее действие Тантум Верде® развивается по мере устранения воспалительного процесса, уменьшения отека тканей, экссудации и связано со снижением концентрации медиаторов боли и биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата. Уже со второго дня применения Тантум Верде® пациенты отмечают уменьшение боли, жжения, дискомфорта в горле, уменьшение боли при глотании, снижение оталгии, что дает возможность пациентам нормально принимать пищу (рис. 3).

Выраженность местного обезболивающего эффекта бензидамина, обеспечивающегося прямым мембраностабилизирующим воздействием на чувствительные нервные окончания, превосходит таковую у большинства НПВП.

Кроме того, он демонстрирует способность ингибировать адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов, блокировать фактор адгезии тромбоцитов, улучшать проницаемость капилляров, посредством чего обеспечивается вазопротекторное влияние.

Тантум Верде® применяется в виде спрея: одна доза (одно распыление) детям от 4 до 6 лет на каждые 4 кг массы тела, максимальная доза эквивалентна четырем распылениям 2–6 раз в сутки. Детям от 6 до 12 лет назначают по 4 распыления 2–6 раз в сутки; взрослым — 4–8 распылений 2–6 раз в сутки.

Тантум Верде® в форме раствора для полости рта назначается взрослым и детям старше 12 лет. Используя мерный стаканчик, отмерить из флакона 15 мл раствора Тантум Верде® и неразведенным или разведенным (15 мл раствора развести в 15 мл воды) препаратом полоскать ротовую полость. Полоскание следует проводить 2–3 раза в сутки.

Тантум Верде® является эффективным и безопасным средством лечения больных с тонзиллитами и фарингитами.

Людмила Васильевна Гуляева, заведующая отоларингологическим отделением Крымского республиканского учре­ждения «Детская клиническая больница», главный детский отоларинголог МЗ АР Крым,

в своем докладе отметила, что боль в горле является одной из основных причин обращения к детскому отоларингологу. В структуре причин хирургического вмешательства у лор­пациентов лидирующие позиции сохраняют заболевания лимфоглоточного кольца. В настоящее время единый протокол ведения детей после оперативных вмешательств на лимфоглоточном кольце отсутствует. Болевой синдром, возникающий в послеоперационном периоде, приобретает особую актуальность в педиатрической практике в связи со значимым снижением качества жизни детей. Также в послеоперационном периоде часто наблюдаются симптомы реактивного воспаления, повышается риск микробной контаминации раневой поверхности, что требует назначения противовоспалительных и противомикробных препаратов. Необходимость проведения адекватного лечения с целью улучшения качества жизни, сокращения длительности болезни, предотвращения осложнений обусловливает разработку новых лекарственных средств, обладающих противовоспалительным, обезболивающим действием и характеризующихся приятными органолептическими свойствами, что очень важно при применении у детей.

На фармацевтическом рынке Украины представлен НПВП из группы индазолов Тантум Верде® («Анжелини Франческо», Италия). Докладчик отметила, что препарат успешно применяется в клинике. Действующим веществом лекарственного средства является бензид­амина гидро­хлорид. Посредством инги­бирующего влияния на провоспалительные ­цитокины препарат реализует противовоспалительное действие. Его местно­анестезирующий эффект связан со структурными особенностями молекулы бензидамина, схожей с местными анестетиками. Тантум ­Верде® проникает через слизистую оболочку в очаг поражения, улучшает процессы регенерации раневой поверхности. Минимальная подавляющая концентрация бензидамина для большинства бактерий составляет 380–1280 мкг/мл, что значительно ниже, чем концентрация данного действующего вещества в препарате ­Тантум Верде® (1500 мкг/мл). За счет прямого повреждающего влияния на цитоплазматические мембраны реализуется фунгицидный эффект бензидамина в отношении Сandida albicans.

Показаниями к применению препарата Тантум Верде® являются ОТФ, паратонзиллярный абсцесс, ангина, состояния после тонзиллэктомии, аденотомии (начиная с 5­го дня), фарингомикозы, стоматиты. Тантум Верде® характеризуется хорошим профилем безопасности. На фоне терапии препаратом риск возникновения агранулоцитоза, тромбоцитопении, кровотечений — характерных для НПВП осложнений — не повышается.

В настоящее время доказательная база в отношении препарата Тантум Верде® расширяется. В 2011 г. 3 исследования, посвященные изучению данного препарата, были включены в Кохрановский обзор. В проведении испытаний активно участвует и коллектив отоларингологического отделения Крымского республиканского учреждения «Детская клиническая больница».

Тантум Верде® в виде дозированного спрея для местного применения 30 мл (176 доз) разрешен к применению с 4­летнего возраста, раствор для местного применения 120 мл можно использовать у пациентов старше 12 лет. Средство обладает приятным мягким вкусом, что существенно повышает приверженность пациентов к терапии.

Таким образом, препарат Тантум Верде® может быть рекомендован к широкому применению в оториноларингологической практике в терапии как взрослых, так и маленьких пациентов.