Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (475) 2013 (тематический номер)

Распространенность неинфекционных заболеваний в XXI веке заставила врачей и ученых­медиков задуматься над проблемой смертности людей далеко не предстарческого возраста. Смерть от ишемической болезни, осложненной сердечной недостаточностью и аритмиями, а также полиморбидность патологических процессов в клинике внутренних болезней побудили к размышлениям о природе комплекса метаболических и структурно­функциональных перестроек в организме человека. Среди грозных расстройств и симптомов заболевания на первом месте стоит нарушение кровообращения в системе отдельных участков миокарда вследствие изменения сосудистой стенки и эндотелия, приводящего к ишемии миокарда, что характеризуется несоответствием возможностей доставки кислорода к миокарду и потребностей в нем последнего для поддержания достаточного уровня окислительных процессов прежде всего в митохондриях клеток.

Такой дисбаланс между возможностью и потребностью, отражающий степень ишемического повреждения, при длительной и глубокой ишемии вызывает необратимые изменения клеток, заканчивающиеся некрозом кардиомиоцитов.

Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности (ХСН) — одна из основных составляющих ее лечения. Основными препаратами в терапии ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы бета­адренорецепторов, поскольку только они могут действенно влиять на темпы прогрессирования нарушений основных функций сердца и наступления смертельного исхода от ХСН. Патогенетически в основе ХСН лежит снижение сократимости миокарда и насосной функции сердца с уменьшением сердечного выброса. В процесс приспособления к существованию в условиях сниженной фракции выброса (ФВ) включаются ренин­ангиотезин­альдостероновая и симпатическая нервная системы. В начале развития сердечной недостаточности включается симпатическая система и ее активация, что проявляется выбросом норадреналина и адреналина, которые вызывают увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время физических нагрузок, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при ХСН [1, 2].

Бета­адренергические блокаторы — бисопролол, карведилол, метопролол пролонгированного действия и небиволол. Карведилолу принадлежит особая роль в терапии ХСН, так как он гораздо эффективнее других бета­адреноблокаторов замедляет апоптоз кардиомиоцитов, что вызвано прямым антиоксидантным действием, не связанным с адреноблокирующими механизмами [2, 3].

Карведилол, назначаемый в дозе 25 мг 2 раза в день больным с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) вследствие перенесенного инфаркта миокарда, на 23 % снижает смертность, в дозе 1,25–2,5 мг у больных с ХСН и ИБС при постепенном повышении дозы до 15–20 мг улучшает функции ЛЖ и снижает смертность на 35 % у больных ХСН III–IV функционального класса (ФК) [4, 5].

Карведилол также эффективно снижает уровень триглицеридов, ХС ЛПНП, повышая ХС ЛПВП. При этом толерантность к глюкозе под влиянием карведилола не изменяется [6, 7].

При ишемической болезни сердца у больных ­постинфарктным кардиосклерозом на фоне дисфункции ЛЖ происходит его дилатация и изменение геометрической формы, при этом расширяется его полость, истончаются стенки, снижается сократительная способность миокарда, ударный объем и ФВ. Этот патологический процесс получил название «ремоделирование миокарда». Карведилол в данных обстоятельствах существенно уменьшает конечное систолическое и конечное диастолическое давление (КСД и КДД), что свидетельствует о восстановлении сократительной способности миокарда и улучшении эвакуации крови из полости ЛЖ [8, 9].

При всех указанных нарушениях развивается сократительная слабость ЛЖ, снижаются ударный объем и фракция выбороса по данных ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Перегрузка объемом и давлением левых отделов сердца ведет к легочной гипертонии, наступает недостаточность в малом и большом круге кровообращения, что ухудшает прогноз заболевания и требует немедленного медикаментозного лечения [10].

При применении ИАПФ у больных с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом ремоделирование ЛЖ развивается реже и медленно прогрессирует. Бета­адреноблокаторы также обладают способностью благоприятно влиять на процесс ремоделирования сердца [11, 12].

Ингибиторы АПФ снижают риск смерти на 20–30 % у тяжелобольных с ХСН, а в комбинации с бета­адреноблокаторами ИАПФ улучшают прогноз, что позволяет снизить риск общей смертности на 30–35 % [13, 14].

Положительное влияние бета­адреноблокаторов на функцию миокарда обусловлено отрицательным хроно­ и инотропным эффектом и, как следствие, уменьшением энергетических потребностей миокарда. Бета­блокаторы защищают миокард от токсического воздействия катехоламинов и обладают антиаритмическим и вазодилатирующим эффектом [15].

Важно назначать карведилол больным пожилого возраста, особенно с сопутствующей патологией. Для достижения лучших результатов в лечении необходимо применять целевые дозы бета­адренергических блокаторов. У этой категории больных следует придерживаться тенденции к полной блокаде бета­1­рецепторов путем назначения максимальной индивидуально переносимой дозы. Рекомендуется назначать терапию с низких доз, а титрацию проводить постепенно, обычно с интервалом около 2 недель.

Принципы этапного лечения ХСН бета­адренергическими блокаторами: назначение всем больным с ХСН при отсутствии специфических противопоказаний; проведение медленной титрации с повышением дозы, которая заканчивается при достижении целевых или максимально переносимых значений; понижение доз предпочтительнее, чем полная отмена.

Больной должен быть предупрежден, что не следует ожидать быстрого регресса симптоматики, вероятно и некоторое временное ухудшение, которое ни в коем случае не означает, что препарат необходимо отменить. В случае, если у больных во время титрации усиливаются симптомы сердечной недостаточности или возникают другие нежелательные явления, врач предлагает применить диуретики и метаболическую терапию (панангин, предуктал, пумпан).

Целью настоящего исследования стало изучение влияния карведилола у больных с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом на состояние кардиогемодинамики, клиническое течение и прогноз заболевания.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находился 31 больной ИБС, из которых 12 больных перенесли инфаркт миокарда. Все пациенты страдали гипертонической болезнью, имели признаки ХСН II–III ФК по классификации NYHA и получали бета­адреноблокатор карведилол, а также базисную терапию — ИАПФ и диуретики. Больные были разделены на 2 группы: в первой группе наряду с базисной терапией назначали карведилол в дозе 12,5 мг 2 раза в день, во второй группе пациенты наряду с базисной терапией получали карведилол в дозе 25 мг 2 раза в день. Подбор дозы карведилола проводили методом медленного титрования, начиная с 12,5 мг 2 раза в день с постепенным увеличением дозы каждые 7 дней под постоянным контролем артериального давления (АД) и ЧСС [16].

В процессе лечения оценивали структурно­функ­циональное состояние сердца путем проведения УЗИ с определением КСД, конечного систолического объема (КСО), конечного диастолического объема (КДО) и конечного диастолического размера (КДР).

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных было достоверное исходное снижение КДД, ударного и сердечного индексов, а также ФВ, что сопровождалось повышением общего периферического сопротивления.

Применение карведилола привело к снижению как систолического, так и диастолического артериального давления.

Назначение карведилола хорошо переносилось больными и улучшило их клинический статус — уменьшились приступы стенокардии и признаки сердечной недостаточности. Карведилол успешно контролировал АД путем снижения систолического и диастолического давления [17].

У больных отмечалось повышение ФВ за счет увеличения сократительной способности миокарда и уменьшение конечного систолического и диастолического размера.

Карведилол сочетает в себе бета­адреноблокирующую и вазодилатирующую активность, с чем связано антиангинальное и противоишемическое действие. Благодаря антиоксидантному эффекту карведилола уменьшается выраженность стенокардии посредством двух механизмов: защита миокарда от ишемического повреждения происходит путем устранения свободных радикалов, а предотвращение перекисного окисления липопротеидов низкой плотности замедляет прогрессирование атеросклероза и ИБС. Кроме того, карведилол уменьшает вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, что особенно важно для больных, перенесших инфаркт миокарда. Из этого следует, что благоприятное влияние карведилола наиболее выражено в группе больных, получавших высокие дозы данного препарата [18] (табл. 1).

У больных с постинфарктным кардиосклерозом лечение бета­блокаторами приводило к ухудшению течения болезни, характеризовавшегося развитием симптомов декомпенсации, что требует рекомендации по применению бета­блокаторов у декомпенсированных больных: дополнительное использование ИАПФ, применение только у больных, находящихся в состоянии компенсации, прием бета­блокаторов, начиная с малых доз (1/8 среднетерапевтической) с медленным (до 6 мес.) титрованием [19].

Тем не менее при соблюдении этих правил, если в первые недели лечения отмечается снижение сердечного выброса на 15 %, это дает основание предполагать, что больные постинфарктным кардиосклерозом не могут лечиться бета­блокаторами, и чем больше тяжесть декомпенсации, тем слабее защитное действие катехоламинов и сильнее их негативное влияние на кардиомиоциты.

Выводы

1. Карведилол уменьшает КСР и КДР и увеличивает фракцию выброса, что снижает прогрессирование постинфарктного ремоделирования и улучшает качество жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

2. Наиболее выраженный эффект карведилола в группе больных, получавших более высокие дозы препарата.

3. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти на 20–30 %, и добавление к ним бета­адреноблокаторов улучшает прогноз заболевания.

4. Назначение карведилола в дополнение к ИАПФ у больных с тяжелой систолической дисфунк­цией левого желудочка позволяет снизить риск общей смертности на 30–35 %.

5. Карведилол, уменьшая вязкость плазмы крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, оказывает благоприятный эффект, важный для больных, перенесших инфаркт миокарда.

6. Карведилол — эффективное и безопасное средство при лечении больных с ХСН, положительно влияет на ремоделирование ЛЖ как при ИБС, осложненной ХСН, так и при постинфарктном кардиосклерозе с выраженной дилатацией, изменением геометрической формы ЛЖ и нарушением его функции.

7. Карведилол сочетает в себе бета­адреноблокирующую функцию и вазодилатирующую активность, с чем, главным образом, связано его антиангинальное и противоишемическое действие.

8. Карведилол снижает ЧСС за счет блокирования бета­1­рецепторов, что способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде.

9. Антиоксидантный эффект карведилола уменьшает выраженность стенокардии путем устранения свободных радикалов, защищая миокард от ишемического повреждения, и предотвращает перекисное окисление липопротеидов низкой плотности, замедляя прогрессирование атеросклероза и ИБС.

10. Комплексное лечение больных со стабильной стенокардией, осложнившейся ХСН II–III ФК, с применением карведилола способствовало улучшению самочувствия и повышению работоспособности, уменьшению выраженности боли и ощущений дискомфорта, снижению потребности в нитратах, уменьшению сердцебиений, интенсивности головной боли и головокружений.

11. Применение карведилола обеспечивает на­дежный контроль частоты желудочковых сокращений, приводит к снижению эктопической активности (желудочковых экстрасистол) у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

12. Применение карведилола в комплексной терапии больных с артериальной гипертензией способствует положительной динамике УЗИ­показателей (уменьшение размеров левого предсердия, снижение конечного систолического и диастолического размера и объема, увеличение ФВ).