Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"News of medicine and pharmacy" Кардиология (475) 2013 (тематический номер)

Back to issue

Влияние бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на дисфункцию левого желудочка и его ремоделирование у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью

Authors: Шушляпин О.И., к.м.н., доцент, Добровольская И.Н., Рындина Н.Г., Титова А.Ю. - Харьковский национальный медицинский университет, Кафедра внутренней медицины № 2, клинической иммунoлогии и аллергологии

Categories: Cardiology

Sections: Clinical researches

print version


Распространенность неинфекционных заболеваний в XXI веке заставила врачей и ученых­медиков задуматься над проблемой смертности людей далеко не предстарческого возраста. Смерть от ишемической болезни, осложненной сердечной недостаточностью и аритмиями, а также полиморбидность патологических процессов в клинике внутренних болезней побудили к размышлениям о природе комплекса метаболических и структурно­функциональных перестроек в организме человека. Среди грозных расстройств и симптомов заболевания на первом месте стоит нарушение кровообращения в системе отдельных участков миокарда вследствие изменения сосудистой стенки и эндотелия, приводящего к ишемии миокарда, что характеризуется несоответствием возможностей доставки кислорода к миокарду и потребностей в нем последнего для поддержания достаточного уровня окислительных процессов прежде всего в митохондриях клеток.

Такой дисбаланс между возможностью и потребностью, отражающий степень ишемического повреждения, при длительной и глубокой ишемии вызывает необратимые изменения клеток, заканчивающиеся некрозом кардиомиоцитов.

При развитии какого­либо патологического процесса средства для его лечения оказывают защитное действие на весь организм. При ишемической болезни сердца (ИБС) кардиопротективное действие оказывает любой агент или метод воздействия, способный путем прямого влияния на миоцит улучшить выживаемость пациента.


Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности (ХСН) — одна из основных составляющих ее лечения. Основными препаратами в терапии ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы бета­адренорецепторов, поскольку только они могут действенно влиять на темпы прогрессирования нарушений основных функций сердца и наступления смертельного исхода от ХСН. Патогенетически в основе ХСН лежит снижение сократимости миокарда и насосной функции сердца с уменьшением сердечного выброса. В процесс приспособления к существованию в условиях сниженной фракции выброса (ФВ) включаются ренин­ангиотезин­альдостероновая и симпатическая нервная системы. В начале развития сердечной недостаточности включается симпатическая система и ее активация, что проявляется выбросом норадреналина и адреналина, которые вызывают увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время физических нагрузок, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при ХСН [1, 2].

Бета­адренергические блокаторы — бисопролол, карведилол, метопролол пролонгированного действия и небиволол. Карведилолу принадлежит особая роль в терапии ХСН, так как он гораздо эффективнее других бета­адреноблокаторов замедляет апоптоз кардиомиоцитов, что вызвано прямым антиоксидантным действием, не связанным с адреноблокирующими механизмами [2, 3].

Карведилол, назначаемый в дозе 25 мг 2 раза в день больным с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) вследствие перенесенного инфаркта миокарда, на 23 % снижает смертность, в дозе 1,25–2,5 мг у больных с ХСН и ИБС при постепенном повышении дозы до 15–20 мг улучшает функции ЛЖ и снижает смертность на 35 % у больных ХСН III–IV функционального класса (ФК) [4, 5].

Карведилол также эффективно снижает уровень триглицеридов, ХС ЛПНП, повышая ХС ЛПВП. При этом толерантность к глюкозе под влиянием карведилола не изменяется [6, 7].

При ишемической болезни сердца у больных ­постинфарктным кардиосклерозом на фоне дисфункции ЛЖ происходит его дилатация и изменение геометрической формы, при этом расширяется его полость, истончаются стенки, снижается сократительная способность миокарда, ударный объем и ФВ. Этот патологический процесс получил название «ремоделирование миокарда». Карведилол в данных обстоятельствах существенно уменьшает конечное систолическое и конечное диастолическое давление (КСД и КДД), что свидетельствует о восстановлении сократительной способности миокарда и улучшении эвакуации крови из полости ЛЖ [8, 9].

При всех указанных нарушениях развивается сократительная слабость ЛЖ, снижаются ударный объем и фракция выбороса по данных ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Перегрузка объемом и давлением левых отделов сердца ведет к легочной гипертонии, наступает недостаточность в малом и большом круге кровообращения, что ухудшает прогноз заболевания и требует немедленного медикаментозного лечения [10].

При применении ИАПФ у больных с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом ремоделирование ЛЖ развивается реже и медленно прогрессирует. Бета­адреноблокаторы также обладают способностью благоприятно влиять на процесс ремоделирования сердца [11, 12].

Ингибиторы АПФ снижают риск смерти на 20–30 % у тяжелобольных с ХСН, а в комбинации с бета­адреноблокаторами ИАПФ улучшают прогноз, что позволяет снизить риск общей смертности на 30–35 % [13, 14].

Положительное влияние бета­адреноблокаторов на функцию миокарда обусловлено отрицательным хроно­ и инотропным эффектом и, как следствие, уменьшением энергетических потребностей миокарда. Бета­блокаторы защищают миокард от токсического воздействия катехоламинов и обладают антиаритмическим и вазодилатирующим эффектом [15].

Важно назначать карведилол больным пожилого возраста, особенно с сопутствующей патологией. Для достижения лучших результатов в лечении необходимо применять целевые дозы бета­адренергических блокаторов. У этой категории больных следует придерживаться тенденции к полной блокаде бета­1­рецепторов путем назначения максимальной индивидуально переносимой дозы. Рекомендуется назначать терапию с низких доз, а титрацию проводить постепенно, обычно с интервалом около 2 недель.

Принципы этапного лечения ХСН бета­адренергическими блокаторами: назначение всем больным с ХСН при отсутствии специфических противопоказаний; проведение медленной титрации с повышением дозы, которая заканчивается при достижении целевых или максимально переносимых значений; понижение доз предпочтительнее, чем полная отмена.

Больной должен быть предупрежден, что не следует ожидать быстрого регресса симптоматики, вероятно и некоторое временное ухудшение, которое ни в коем случае не означает, что препарат необходимо отменить. В случае, если у больных во время титрации усиливаются симптомы сердечной недостаточности или возникают другие нежелательные явления, врач предлагает применить диуретики и метаболическую терапию (панангин, предуктал, пумпан).

Целью настоящего исследования стало изучение влияния карведилола у больных с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом на состояние кардиогемодинамики, клиническое течение и прогноз заболевания.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находился 31 больной ИБС, из которых 12 больных перенесли инфаркт миокарда. Все пациенты страдали гипертонической болезнью, имели признаки ХСН II–III ФК по классификации NYHA и получали бета­адреноблокатор карведилол, а также базисную терапию — ИАПФ и диуретики. Больные были разделены на 2 группы: в первой группе наряду с базисной терапией назначали карведилол в дозе 12,5 мг 2 раза в день, во второй группе пациенты наряду с базисной терапией получали карведилол в дозе 25 мг 2 раза в день. Подбор дозы карведилола проводили методом медленного титрования, начиная с 12,5 мг 2 раза в день с постепенным увеличением дозы каждые 7 дней под постоянным контролем артериального давления (АД) и ЧСС [16].

В процессе лечения оценивали структурно­функ­циональное состояние сердца путем проведения УЗИ с определением КСД, конечного систолического объема (КСО), конечного диастолического объема (КДО) и конечного диастолического размера (КДР).

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных было достоверное исходное снижение КДД, ударного и сердечного индексов, а также ФВ, что сопровождалось повышением общего периферического сопротивления.

Применение карведилола привело к снижению как систолического, так и диастолического артериального давления.

Назначение карведилола хорошо переносилось больными и улучшило их клинический статус — уменьшились приступы стенокардии и признаки сердечной недостаточности. Карведилол успешно контролировал АД путем снижения систолического и диастолического давления [17].

У больных отмечалось повышение ФВ за счет увеличения сократительной способности миокарда и уменьшение конечного систолического и диастолического размера.

Карведилол сочетает в себе бета­адреноблокирующую и вазодилатирующую активность, с чем связано антиангинальное и противоишемическое действие. Благодаря антиоксидантному эффекту карведилола уменьшается выраженность стенокардии посредством двух механизмов: защита миокарда от ишемического повреждения происходит путем устранения свободных радикалов, а предотвращение перекисного окисления липопротеидов низкой плотности замедляет прогрессирование атеросклероза и ИБС. Кроме того, карведилол уменьшает вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, что особенно важно для больных, перенесших инфаркт миокарда. Из этого следует, что благоприятное влияние карведилола наиболее выражено в группе больных, получавших высокие дозы данного препарата [18] (табл. 1).

У больных с постинфарктным кардиосклерозом лечение бета­блокаторами приводило к ухудшению течения болезни, характеризовавшегося развитием симптомов декомпенсации, что требует рекомендации по применению бета­блокаторов у декомпенсированных больных: дополнительное использование ИАПФ, применение только у больных, находящихся в состоянии компенсации, прием бета­блокаторов, начиная с малых доз (1/8 среднетерапевтической) с медленным (до 6 мес.) титрованием [19].

Тем не менее при соблюдении этих правил, если в первые недели лечения отмечается снижение сердечного выброса на 15 %, это дает основание предполагать, что больные постинфарктным кардиосклерозом не могут лечиться бета­блокаторами, и чем больше тяжесть декомпенсации, тем слабее защитное действие катехоламинов и сильнее их негативное влияние на кардиомиоциты.

Выводы

1. Карведилол уменьшает КСР и КДР и увеличивает фракцию выброса, что снижает прогрессирование постинфарктного ремоделирования и улучшает качество жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

2. Наиболее выраженный эффект карведилола в группе больных, получавших более высокие дозы препарата.

3. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти на 20–30 %, и добавление к ним бета­адреноблокаторов улучшает прогноз заболевания.

4. Назначение карведилола в дополнение к ИАПФ у больных с тяжелой систолической дисфунк­цией левого желудочка позволяет снизить риск общей смертности на 30–35 %.

5. Карведилол, уменьшая вязкость плазмы крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, оказывает благоприятный эффект, важный для больных, перенесших инфаркт миокарда.

6. Карведилол — эффективное и безопасное средство при лечении больных с ХСН, положительно влияет на ремоделирование ЛЖ как при ИБС, осложненной ХСН, так и при постинфарктном кардиосклерозе с выраженной дилатацией, изменением геометрической формы ЛЖ и нарушением его функции.

7. Карведилол сочетает в себе бета­адреноблокирующую функцию и вазодилатирующую активность, с чем, главным образом, связано его антиангинальное и противоишемическое действие.

8. Карведилол снижает ЧСС за счет блокирования бета­1­рецепторов, что способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде.

9. Антиоксидантный эффект карведилола уменьшает выраженность стенокардии путем устранения свободных радикалов, защищая миокард от ишемического повреждения, и предотвращает перекисное окисление липопротеидов низкой плотности, замедляя прогрессирование атеросклероза и ИБС.

10. Комплексное лечение больных со стабильной стенокардией, осложнившейся ХСН II–III ФК, с применением карведилола способствовало улучшению самочувствия и повышению работоспособности, уменьшению выраженности боли и ощущений дискомфорта, снижению потребности в нитратах, уменьшению сердцебиений, интенсивности головной боли и головокружений.

11. Применение карведилола обеспечивает на­дежный контроль частоты желудочковых сокращений, приводит к снижению эктопической активности (желудочковых экстрасистол) у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

12. Применение карведилола в комплексной терапии больных с артериальной гипертензией способствует положительной динамике УЗИ­показателей (уменьшение размеров левого предсердия, снижение конечного систолического и диастолического размера и объема, увеличение ФВ).


Bibliography

1. Воронков Л. Выбор оптимального блокатора бета­рецепторов для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью // Доктор. — 2001. — № 4(8). — С. 28­29.

2. Воронков Л.Г., Амосова К.М., Багрій А.Е. та ін. Робоча група Української асоціації кардіологів. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих // Український кардіологічний журнал. — 2006. — № 5. — С. 107­117.

3. Мареев В.Ю. Бета­адреноблокаторы — новое направление в лечении хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. — 1999. — № 7. — С. 76­78.

4. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечной недостаточности. Время бета­блокаторов // Кардиология. — 1998. — № 12. — С. 4­11.

5. Сидоренко Б.А., Ревунова И.В., Преображенский Д.В. Карведилол и другие бета­блокаторы при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. — 1998. — № 1. — С. 66­71.

6. Явелов И. Влияние бета­блокаторов на смерт­ность больных с сердечной недостаточностью: метаанализы проведенных исследований // Русский медицинский журнал. — 1968. — № 6. — С. 1061­1064.

7. Bristow M.R. Beta­adrenergic receptor blocade in chronic heatr failure // Circulation. — 2000. — 101(5). — 558­569.

8. Colucci W.S., Parcker M., Bristow M.R. et al. Carvedilol inhibits clinical progression in pts with mild symptoms of heart failure. US Carvedilol Heart Failure Stude Group // Circulation. — 1996. — 94(11). — 2800­2806.

9. Dangie H.J. Carvedilol post­infarct survival controlled evaluation (CAPRICORN): a multinational, randomised, double blind study on the effects of carvedilol on mortality and morbidity in pts with ventricular disfunction after MI. 50th Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology, 2001.

10. Endo A. Comparison between ischemic and non­ischemic heart disease in carvedilol therapy for chronic heart failure. Abstract of the 20th Meeting and Scientific Sessions of International Society of Heart and Lung Transplantation, 2000 April 5–8, Osaka, Japan.

11. Matsuda Y., Akita H., Terashima M. et al. Carvedilol improves endotelium­dependent dilatation in pts with coronary artery disease // Amer. Heart J. — 1940. — 5. — 753­759.

12. Metra M., Nodari S., Dei Cas L. Beta­blockade in heart failure: selective versus nonselective agents // Am. J. Cardiovasc. Drugs. — 2001. — 1(1). — 3­14.

13. Nuttali S.L., Langford N.J., Kendall M.J. Beta­blokers in heart failure­2. Mode of action // J. Clinical. Pharmacol. — 2001. — 26(1). — 1­4.

14. Parcker M., Coats A.J., Fowler M.B. et al. Effect of carvediol on survival in severe chronic heart failure // N. Engl. J. Med. — 2001. — 344(22). — 1651­1658.

15. Parcker M., Bristow M.R., Cohn J.N. et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in pts with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Sudy Group // New Engl. J. Med. — 1996. — 334(21). — 1349­1355.

16. Ruffolo R.R. Jr, Gellai M., Hieble J.P. et al. The pharmacology of carvedilol // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1990. — 38 (Suppl. 2). — S82­S588.

17. Sponer G., Strein K., Barrtsch W. et al. Vasodilatory action of carvedilol // J. Cardivascular. Pharmacol. — 1992. — 19 (Suppl. 1). — S5­S11.

18. Sponer G., Barrtsch W., Strein K. et al. Pharmacological profile of cardvedilol as a betablocking agent with vasodilating and hypotensive properties // J. Cardiovascular. Pharmacol. — 1987. — 9(3). — 317­327.

19. Yue T.L., Cheng H.Y., Lysko P.G. et al. Carvediol, a new vasodilatator and beta­adrenoreceptor antagonists, ia an antioxidant and free radical scavenger // J. Pharmacol. Exp. Therapy. — 1992. — 263(1). — 92­98.   

Similar articles

Authors: В.Ю. ЛИШНЕВСКАЯ, д.м.н., ведущий научный сотрудник, Н.Н. КОБЕРНИК, Институт геронтологии АМН Украины
"News of medicine and pharmacy" 10(245) 2008
Date: 2008.10.22
Categories: Cardiology, Gerontology
Sections: Clinical researches
Authors: Скворцов А.А., Отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий», г. Москва, Россия
International journal of endocrinology 1(19) 2009
Date: 2009.04.30
Categories: Endocrinology
Authors: Н.Н. КОЗАЧОК, к.м.н, доцент, М.Н. СЕЛЮК, к.м.н., профессор кафедры, С.А. БЫЧКОВА, к.м.н, доцент, О.Г. ЛИВИНСКАЯ, к.м.н, доцент, кафедра военной терапии, Украинская военно-медицинская академия, г. Киев
"Internal medicine" 2(2) 2007
Date: 2007.10.12
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Sections: Specialist manual
Authors: Т.Б. Касатова, А.В. Шипилов, РГМУ, г. Москва
"Hypertension" 1(1) 2008
Date: 2008.08.13
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue