Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Medical and social problems of family" 3 (том 18) 2013

Back to issue

Допологова кровотеча: діагностика, тактика надання допомоги

Authors: Могілевкіна І.О., Притуляк Л.В., Морозова Н.А., Бачман О.М. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького; Хмельницький обласний перинатальний центр

Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Obstetrics and gynecology

Sections: Medical education

print version


Summary

Мета. Розробка протоколу надання допомоги в разі допологової кровотечі.
Матеріали та методи. Статистичні дані щодо частоти допологової кровотечі в Україні у 2012 році, дані щодо показань до операції кесаревого розтину в Донецькій області у 2010 (n = 7119) та у 2012 (n = 7603) роках. Міжнародні керівництва та протоколи надання допомоги в разі допологової кровотечі.
Результати. Допологова кровотеча в Україні становить 0,95 % від усіх пологів, у 18,7 % випадків вона пов’язана з передлежанням плаценти. Відшарування нормально розташованої плаценти спостерігається в 1 : 130 випадків, а кровотеча у зв’язку з передлежанням плаценти — 1 : 568 пологів. Приблизно в половині випадків передлежання плаценти проводиться планове оперативне розродження. Алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі складається з кількох кроків та включає невідкладні організаційні заходи, клінічну оцінку ситуації, загальне та лабораторне обстеження, загальні підходи до надання допомоги залежно від величини крововтрати, особливості надання допомоги залежно від причини кровотечі.
Висновок. Впровадження запропонованої тактики надання допомоги в разі допологової кровотечі сприятиме втіленню науково обґрунтованих підходів щодо надання допомоги вагітним та роділлям в Україні, а також покращенню надання допомоги жінкам, у яких перебіг вагітності ускладнився даною акушерською патологією.

Цель. Разработка протокола оказания помощи при дородовом кровотечении.
Материалы и методы. Статистические данные о частоте дородовых кровотечений в Украине в 2012 году, данные о показаниях к операции кесарева сечения в Донецкой области в 2010
(n = 7119) и в 2012 (n = 7603) годах. Международные руководства и протоколы оказания помощи при дородовом кровотечении.
Результаты. Дородовые кровотечения в Украине составляют 0,95 % от всех родов, в 18,7 % случаев они связаны с предлежанием плаценты. Отслойка нормально расположенной плаценты встречается в 1 : 130 случаев, а кровотечение в связи с предлежанием плаценты — 1 : 568 родов. Приблизительно в половине случаев предлежания плаценты проводится плановое оперативное родоразрешение. Алгоритм оказания помощи в случае дородового кровотечения состоит из нескольких шагов и включает неотложные организационные мероприятия, клиническую оценку ситуации, общее и лабораторное обследование, общие подходы к оказанию помощи в зависимости от величины кровопотери, особенности оказания помощи в зависимости от причины кровотечения.
Вывод. Внедрение предложенной тактики оказания помощи при дородовых кровотечениях будет способствовать осуществлению научно обоснованных подходов при оказании помощи беременным и роженицам в Украине, а также улучшению оказания помощи женщинам, у которых течение беременности осложнилось данной акушерской патологией.

Objectivre. Development of protocol of antepartum haemorrhage management.
Matherial and Methods. Statistical data on the rate of antepartum haemorrhage in Ukraine in 2012, data on cesarean section indications in the Donetsk Region in 2010 (n = 7119) and in 2012 (n = 7603); international guidelines and protocols on antepartum haemorrhage management.
Results. Antepartum haemorrhage rate is 0.95 % among all deliveries in Ukraine, 18.7 % cases among them are due to placenta praevia. Detachment of normally positioned placenta occurs in 1 : 130 cases, and bleeding in placenta praeviа — 1 : 568 deliveries. Around half of placenta praevia cases are delivered by elective cesarean section. Algorithm of antepartum haemorrhage management consists of several steps and includes emergency organizational measures, clinical evaluation of situation, common and laboratory investigations, conventional approaches to management based on amount of blood loss, peculiarities of care delivery depending on bleeding causes.
Conclusion. The use of the proposed tactics of assistance with in antepartum haemmorrhage will facilitate the implementation of evidence-based approaches in the provision of care for pregnant women and new mothers in Ukraine, as well as improve the care of women whose pregnancy was complicated by this obstetric pathology.


Keywords

допологова кровотеча, передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, алгоритм надання допомоги.

дородовое кровотечение, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, алгоритм оказания помощи.

antepartum haemmorrhage, placenta praevia, premature detachment of normally positioned placenta, algorithm of care delivery.

Допологова кровотеча (ДК) виникає з 22­го тижння, протягом вагітності й до народження дитини. За даними світової статистики, ДК становить 2–5 %від загальної кількості вагітностей і займає одне з перших місць серед причин материнської та перинатальної смертності в усьому світі. Народження понад 1/5 глибоко недоношених дітей пов’язано з ДК, асоціація ДК із церебральним паралічем може бути пояснена передчасним народженням. Причини ДК включають: передлежання плаценти (20 %, 1 : 200 вагітностей), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) (40 %, 1 : 100 вагітностей) та кровотечі з вульви, піхви або шийки матки (до 5 %). У разі, коли джерело кровотечі встановити неможливо, стан визначається як неуточнена ДК (35 %). Причиною допологової кровотечі може бути розрив матки.  

За даними державної статистики, в Україні у 2012 році допологова кровотеча мала місце в 4828 випадках [1]; частота цієї патології становила 0,95 % від усіх пологів, при цьому у 18,7 % випадків вона пов’язана з передлежанням плаценти. Кровотеча в разі передчасного відшарування нормально розташованої плаценти спостерігається в 0,77 % випадків, тобто 1 випадок на 130 пологів, що збігається зі світовими даними, а в разі передлежання плаценти — 0,18 %, тобто 1 випадок на 568 пологів, що значно нижче від світових даних. Остання цифра може бути пояснена вчасною діагностикою передлежання плаценти в Україні під час вагітності та розродженням вагітних із передлежанням плаценти до початку кровотечі. На рис. 1 наведені дані офіційної статистики щодо поширення ДК по регіонах України. У Харківській, Закарпатській, Житомирській та Луганській областях встановлено найвищі показники ДК, тоді як у Дніпропетровській та Хмельницькій — найнижчі.

Враховуючи, що допологова кровотеча майже в 100 % випадків потребує оперативного розродження, згідно з національним протоколом, ми припустили, що в усіх випадках жінки були розроджені шляхом кесаревого розтину. В середньому частка допологових кровотеч у структурі показань до кесаревого розтину при даному припущенні становила 5,73 % з коливаннями від 3 % у Хмельницькій до 9,42 % у Житомирській області.

Вивчення показань до оперативного розродження шляхом кесаревого розтину в Донецькій області у 2010 (n = 7119) та у 2012 роках (n = 7603) довело (рис. 3), що в структурі показань допологова кровотеча становила 7,5 % у 2010 та 6,05 % у 2012 році. Передлежання плаценти без кровотечі мало місце в 0,87 % випадків у 2012 та 1,08 %у 2012 році. За даними 2010 року, в 50 % випадків у разі передлежання плаценти розродження проводили з приводу допологової кровотечі, тоді як у половині випадків проводилось планове розродження.

За даними 2012 року встановлено, що частота кровотечі до початку пологів становила 0,72 % пологів, під час пологів — 0,35 % випадків. Окрім того, слід додати 0,19 % випадків, коли з приводу центрального передлежання плаценти розродження було проведено до початку пологів, тобто до початку кровотечі, а також 0,4 % випадків, коли кесарів розтин було проведено з приводу загрози розриву матки або розриву матки, що розпочався.

Кількість випадків з передлежанням або передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти за рік коливалась від 595 у 2010 до 542 — у 2012 році. Якщо до цих даних додати випадки загрози розриву матки або розриву матки, що розпочався (206 у 2010 та 173 у 2012 році), то виявляється, що в Донецькій області близько 700 вагітних (1,6 %) щорічно становлять групу ризику щодо розвитку допологових кровотеч.

З урахуванням можливих ускладнень ДК (табл. 1) надання допомоги при даній патології заслуговує на увагу.

Крім того, протокол надання допомоги в разі допологової кровотечі (№ 676 від 2004 року), що існує сьогодні в Україні, потребує вдосконалення. Перш за все він не відповідає головним вимогам щодо клінічних протоколів, тому що не базується на даних клінічних настанов, висновках систематичних оглядів і метааналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних і експериментальних досліджень щодо ефективності та безпечності діагностичних і лікувальних втручань. З урахуванням необхідності вдосконалення допомоги в разі ДК було розроблено даний протокол.

Як прототип надання допомоги в разі допологової кровотечі використано протоколи Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія) «Antepartum haemorrhage (Green­top 63, 2011)» та «Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management (Green­top 27, 2011)». Окрім того, при розробці даного протоколу використано клінічне керівництво Канадського суспільства акушерів та гінекологів (SOGC) «Diagnosis and Management of Placenta Previa (№ 189, 2007)» [2–4].

Алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі складається з кількох кроків і включає: невідкладні організаційні заходи, клінічну оцінку ситуації, загальне та лабораторне обстеження, загальні підходи до надання допомоги залежно від величини крововтрати, особливості надання допомоги залежно від причини кровотечі [5–8].

Невідкладні організаційні заходи

— Направлення до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ). Транспортування до найближчого ЗОЗ із можливостями надання реанімаційної допомоги та проведення ургентного оперативного розродження (у положенні жінки на лівому боці!).

— На етапі транспортування — налагодження внутрішньовенної лінії та початок інфузійної терапії (в/в струминно розчин Рінгера до 2 л).

— Повідомлення персоналу ЗОЗ, до якого направлено пацієнтку.

— Госпіталізація до ЗОЗ.

— Повідомлення відповідального лікаря та персоналу, який буде надавати допомогу жінці. Оцінку та допомогу надає мультидисциплінарна команда (акушер­гінеколог, акушерка, анестезіолог, неонатолог, лаборант, персонал операційної, пункту переливання крові).

Клінічна оцінка

— Оцінка загального стану жінки: АТ, пульс, частота дихання, колір шкіри, свідомість.

— Термінова оцінка тяжкості кровотечі та лікування, якого потребує вагітна. Не існує чіткого визначення тяжкості ДК. Величина крововтрати в разі ДК часто недооцінюється. Тому в оцінці величини крововтрати в разі ДК важливу роль відіграють клінічні ознаки шоку. Стан плода є важливим індикатором гіповолемії.

З урахуванням світового досвіду величина крововтрати в разі ДК визначається як:

— кровомазання — плями крові на білизні та гігієнічних прокладках;

— мала кровотеча — кровотрата оцінена до 50 мл, що зупинилась;

— велика кровотеча — крововтрата оцінена від 50 до 1000 мл, що зупинилась, при відсутності ознак геморагічного шоку;

— масивна кровотеча — крововтрата більше ніж 1000 мл та/або ознаки геморагічного шоку незалежно від величини крововтрати;

— повторна ДК — термін застосовується, якщо епізод ДК відбувся більше ніж один раз.

— Оцінка кольору виділень (свіжа або застаріла кров).

— Оцінка анамнезу (при стабільному стані матері проводиться детальне вивчення анамнезу, при непритомному стані жінки — опитування родичів).

Загальне обстеження (проводиться за відсутності масивної кровотечі для визначення причини ДК — рис. 4)

— Оцінка висоти дна матки (відповідність строку гестації).

— Положення та передлежання плода, положення передлежачої частини (високе розташування передлежачої частини та/або неправильне положення плода можуть свідчити про передлежання плаценти).

— Пальпація живота (підвищення тонусу матки, локальний біль, скоротлива діяльність).

— УЗД (коли локалізація плаценти не встановлена). УЗД надає можливість встановлення діагнозу передлежання плаценти. УЗД не дозволяє виключити ПВНРП, має обмежені можливості у визначенні ретроплацентарної гематоми (3/4 випадків ПВНРП не будуть діагностовані при УЗД). ПВНРП — клінічний діагноз.

— Огляд у дзеркалах в умовах операційної (за винятком випадків встановленого передлежання плаценти) для оцінки вигляду шийки матки та її розкриття.

— Ніколи не проводьте вагінальне дослідження при низькому розташуванні плаценти за даними УЗД для запобігання спадкового травмування плаценти та можливої масивної кровотечі!

— У разі неможливості виключення передлежання плаценти (неможливість проведення УЗД), за потреби, вагінальне дослідження проводиться в операційній: після розгортання операційної, підготовки бригади до початку операції та підготовки крові для трансфузії (так звана ситуація з подвійним контролем).

— Вислуховування ЧСС плода за допомогою стетоскопа. Спостереження за станом плода проводять за допомогою КТГ у разі ДК та стабільного стану матері або після стабілізації стану матері для визначення методу родорозрішення. КТГ має бути проведена, коли знання стану плода впливає на час та метод родорозрішення. УЗД має бути застосовано для виявлення пульсації серця плода, коли аускультація не дозволяє виявити серцевий ритм плода.

Моніторинг

Розпочинають заповнення карти спостереження за станом жінки (кожні 15 хвилин — АТ, пульс, дихання, колір шкіри, свідомість).

Лабораторні дослідження

— Загальний аналіз крові.

— Група крові, резус, кров на сумісність.

— Тест Бетке. Тест Бетке не має достатньої чутливості для діагностики ПВНРП.

— Жінкам з Rh– призначали імуноглобуліну антирезус.

Загальні підходи щодо надання допомоги в разі ДК подані на рис. 5 [5].

Загальні положення до надання допомоги в разі ДК залежно від величини кровотечі

У разі кровомазання або малої кровотечі

— Усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися у ЗОЗ до припинення кровотечі.

— Проводиться прискіплеве спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плода) протягом наступних 24 годин, враховуючи ризик відновлення кровотечі.

— Антенатальні стероїди мають бути призначені всім жінкам із ДК у разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24–34+6 тижнів вагітності, враховуючи ризик передчасних пологів.

— Призначення токолітиків припустиме в разі кровомазання або малої кровотечі (кровотрата оцінена до 50 мл, що зупинилась) при появі скоротливої діяльності матки у жінок із встановленим за допомогою УЗД передлежанням плаценти та строком гестації до 34+6 тижнів вагітності в умовах перинатальних центрів 3­го рівня. Не треба використовувати антагоністи кальцію при ДК, тому що вони призводять до гіпотензії у матері. Токолітики протипоказані при ПВНРП або підозрі на ПВНРП!

— На сьогодні немає даних щодо доцільності призначення антифібринолітиків у разі ДК.

— Антианемічна терапія проводиться за показаннями (рівень гемоглобіну нижче 110 г/л).

— У разі припинення кровотечі у вагітної з передлежанням плаценти — госпіталізація до строку пологів, планове родорозрішення шляхом КР у 36–37 тижнів вагітності.

— Якщо повторення кровотечі у жінки з передлежанням плаценти — терміновий КР незалежно від строку вагітності.

— У разі припинення кровотечі у вагітних із підозрою на ПВНРП — при стабільному стану матері, відсутності больового синдрому та підвищення тонусу матки — спостереження, оцінка стану плода. Розродження в строк пологів.

— Повторне кровомазання або мала кровотеча (до 50 мл), що повторюється, у вагітної з підозрою на ПВНРП у разі стабільного стану матері та плода є показанням до індукції пологів до досягнення 34+6 тижнів вагітності під контролем КТГ. Ознаки дистресу плода, невдала індукція або відновлення кровотечі є показанням до розродження шляхом КР.

Велика крововтрата (оцінена від 50 до 1000 мл, що зупинилась, при відсутності ознак геморагічного шоку)

— Невідкладні організаційні заходи (див. вище) + замовити еритроцитарну масу (не менше 2 доз). У разі якщо рівень гемоглобіну < 100 г/л — розпочати переливання препаратів крові.

— Загальне обстеження, лабораторні дослідження та моніторинг (див. вище).

— Загальні положення надання допомоги при великій ДК:

– Усі жінки з кровотечею повинні перебувати у ЗОЗ до припинення кровотечі.

– Антенатальні стероїди мають бути призначені всім жінкам із ДК у разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24–34+6, враховуючи ризик передчасних пологів.

– Токолітики не призначаються для відстрочення пологів у разі великої чи масивної кровотрати, при гемодинамічній нестабільності пацієнтки та в разі порушення стану плода!

– Токолітики протипоказані при ПВНРП або підозрі на ПВНРП! У разі підвищення тонусу матки та при наявності значного абдомінального больового синдрому завжди пам’ятайте про можливість ПВНРП!

– На сьогодні немає даних щодо доцільності призначення антифібринолітиків у разі ДК.

— У разі припинення кровотечі у вагітної з передлежанням плаценти посилений контроль стану матері та плода має бути забезпечений впродовж наступних 24 годин, враховуючи ризик відновлення кровотечі. Госпіталізація до строку пологів, планове родорозрішення шляхом КР у 36–37 тижнів вагітності.

— У разі припинення зовнішньої кровотечі при підозрі на ПВНРП посилений контроль стану матері та плода має бути забезпечений впродовж наступних 24 годин, враховуючи ризик відновлення кровотечі. При відсутності кровотечі — розродження в строк пологів.

— У разі повторення кровотечі у жінки з передлежанням плаценти або підозрою на ПВНРП — терміновий КР незалежно від строку вагітності.

— Якщо кровотеча посилюється або стан матері або плода погіршується, показаний терміновий кесарів розтин. Збільшення крововтрати, що спостерігається в разі ДК, — показання до КР.

Масивна крововтрата або ПВНРП без зовнішньої кровотечі (оцінена крововтрата більше ніж 1000 мл та/або ознаки геморагічного шоку незалежно від об’єму крововтрати)

Наявні симптоми:

— геморагічний шок;

— значний абдомінальний біль або підвищення тонусу матки;

— патологічні зміни серцевого ритму плода;

— кровотеча може бути зовнішня або внутрішня.

Організаційні заходи

— Ургентний дзвінок та заохочення всього персоналу до допомоги (згідно з локальним протоколом розподілу обов’язків у разі невідкладних станів) (рис. 6).

— Повідомлення відповідального адміністратора.

— Керівник команди (відповідальний акушер­гінеколог або анестезіолог) дає завдання та визначає члена команди, який документує подію.

АВС­реанімація

У разі масивної крововтрати підтримка стану матері та проведення реанімації повинні початися негайно (АВС­реанімація). Стан матері — це пріоритет і він має бути стабілізований до встановлення стану плода.

— Дихальні шляхи, дихання, циркуляція!

— Фіксація в документах вітальних ознак кожні 5 хвилин.

— Запобігання аортокавальній компресії — поворот на 15о вліво.

— Подача 100% кисню.

Відновлення крововтрати

— Катетеризація 2 периферійних вен (G16, G18) та початок інфузійно­трансфузійної терапії! У разі необхідності — венесекція [9] (виконується акушером­гінекологом) або центральний венозний доступ (виконується анестезіологом).

Забір крові:

— на сумісність;

— загальний аналіз крові;

— приліжковий тест, коагулограма (по можливості).

Приліжковий тест: 2 мл крові з ліктьової вени беруть у невелику суху скляну пробірку (приблизно 10 × 75 мм). Пробірку утримують у стиснутому кулаці для підтримання температури тіла (+ 37 °C). Через 4 хвилини пробірку обережно нахиляють, щоб з’ясувати, чи утворився згорток крові. Потім повторюють це кожну хвилину до моменту формування згустка, коли пробірку можна повністю перевернути дном догори. Реєструють час початку та повного утворення згустка. Відсутність формування згустка через 7 хвилин або наявність м’якого згустка, що розпадається, вказує на можливу недостатність факторів згортання крові.

Після цього пробірку розташовують у штативі й перевертають кожні 30 хвилин. Лізис згустка раніше ніж через 2 години вказує на активацію фібринолізу.

— Замовлення та підготовка до трансфузії 4–6 одиниць еритроцитарної маси. Співвідношення еритроцитарної маси та СЗП має бути 1 : 1.

— Поки очікуємо на препарати крові — інфузія розчину Рінгера (перший літр за 15 хвилин, другий — за 30 хвилин у разі нестабільної гемодинаміки, надалі швидкість інфузії залежить від рівня АТ та пульсу матері. Завдання — забезпечити АТсист > 100 мм рт.ст., пульс < 90).

— У разі крововтрати, що загрожує життю, — розпочати переливання 0­резус­негативної крові (з холодильника відділення).

— Інфузія (трансфузія) обов’язково проводиться через зігрівач!

— Катетеризація сечового міхура.

Знеболювання

Доза та тип анестетика залежать від тяжкості больового синдрому. ПВНРП може потребувати призначення опіатів (промедол) (на етапі транспортування та стабілізації стану матері).

Спостереження

— Неінвазивне вимірювання АТ.

— Пульсоксиметрія.

— Оцінка функції нирок: зменшення об’єму менше 30 мл/год потребує особливої увагу.

— Оцінка стану плода (УЗД застосовується для підтвердження внутрішньоутробної загибелі плода).

Внутрішньоутробна загибель плода

— Обговоріть із жінкою план надання допомоги, враховуючи тяжкість кровотечі та стан матері.

— Чим довше плід буде перебувати внутрішньо­утробно — тим більший ризик розвитку ДВЗ.

Кесарів розтин

— Незалежно від стану плода (наявність ЧСС плода або внутрішньоутробна загибель плода) після стабілізації стану матері показано розродження шляхом ургентного кесаревого розтину із загальною анестезією (виняток — ПВНРП у другому періоді пологів).

— При наявності ЧСС плода — неонатальний реаніматолог має бути присутнім під час операції (ЧСС має вислуховуватися стетоскопом, при неможливості вислуховування або сумнівності — візуалізація серцевих скорочень за допомого УЗД. Пам’ятайте, запис КТГ може демонструвати ЧСС матері, а не плода!).

— Очікуйте та будьте готові до масивної післяпологової кровотечі.

— З метою збереження матки відразу після вилучення дитини застосовуються утеротонічні засоби (окситоцин або карбетоцин, ергометрин, простагландини Е1 та Е2) та вазоконстриктори — терліпресин (місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1 : 2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5–7 хвилин).

— У разі надмірної крововтрати мають застосовуватися компресійні шви, балонна тампонада, покрокова деваскуляризація, екстирпація матки з матковими трубами та лігування внутрішньої клубової артерії.

— У разі розвитку коагулопатії — замісна терапія: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, концентрат фібриногену та тромбоконцентрат (при наявності), застосування препаратів, що заміщують фактори згортання (концентрат протромбінового комплексу та рекомбінантний VIIа­фактор).

Допомога при відшаруванні плаценти у ІІ періоді пологів — одночасно з проведенням реанімаційних заходів:

— негайна амніотомія, якщо навколоплідний міхур цілий;

— при головному передлежанні плода — завершення пологів шляхом накладання вакуум­екстрактора або акушерських щипців;

— при тазовому передлежанні — терміновий кесарів розтин (виняток — прорізування сідниць — екстракція плода);

— при поперечному положенні другого з двійні плода виконують акушерський поворот з екстракцією плода;

— ручне відділення плаценти та видалення посліду;

— ручна ревізія порожнини матки, вилучення згортків крові;

— утеротонічні засоби (окситоцин 20 ОД (на 1000 мл фізіологічного розчину) в/в крапельно, 60 крапель/хв, ергометрин 0,5 мг, мізопростол (800 мкг ректально), у разі наявності — карбетоцин 100 мкг в/в струминно;

— ретельне динамічне спостереження за станом матки у післяпологовому періоді.

Допомога після розродження

— Спостереження та лікування у відділенні інтенсивної терапії.

— Лікування синдрому поліорганної недостатності (за потреби).

Покроковий алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі залежно від стану матері та плода, а також причини кровотечі наведено нарис. 7 [10].

Особливості надання допомоги залежно від причини кровотечі

Передлежання плаценти

Передлежання плаценти — ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче від передлежачої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Передлежання плаценти зустрічається у 0,5–0,8 % випадків від загальної кількості вагітностей. У ранні строки вагітності низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30 % випадків, але до терміну пологів воно залишається приблизно в 0,3 % випадків.

Фактори ризику виникнення передлежання плаценти

— Передлежання плаценти при попередній вагітності (співвідношення шансів (СШ) 9,7).

— Попередні кесареві розтини (КР) (відносний ризик 2,6):

– один попередній КР (СШ 2,2);

– два попередніх КР (СШ 4,1);

– три попередніх КР (СШ 22,4).

— Попереднє переривання вагітності.

— Багатонароджуючі (5+).

— Вік матері > 40 років.

— Багатоплідна вагітність.

— Куріння.

— Недостатність ендометрія внаслідок наявності в анамнезі:

– рубця на матці;

– ендометриту;

– ручного видалення плаценти;

– кюретажу;

– субмукозної фіброміоми матки.

— Допоміжні репродуктивні технології.

Клінічно можна думати про передлежання плаценти у жінок із вагінальною кровотечею після 20 тижнів вагітності. Високе розташування передлежачої частини, патологічне положення плода, відсутність болю або контактна кровотеча можуть свідчити про передлежання плаценти.

На сьогодні класичне визначення типів передлежання плаценти, що проводилось за допомогою пальцевого дослідження ділянки внутрішнього вічка під час пологів (повне, неповне, крайове), є неприпустимим. Чіткий діагноз має бути встановлений за допомогою УЗД.

Абдомінальне УЗД у 18–20 тижнів вагітності має виявити локалізацію плаценти. Лікар УЗД повинен зафіксувати відстань від краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки в міліметрах (у разі коли край плаценти знаходиться на рівні внутрішнього вічка, відстань дорівнює 0). Плацента, що досягає краю внутрішнього вічка у 18–20 тижнів, не є передлежачою. Перекриття внутрішнього вічка більше ніж на 15 мм асоціюється з підвищеним ризиком передлежання плаценти в термін пологів.

У разі, коли край плаценти досягає або перекриває внутрішнє вічко у 18–20 тижнів вагітності (частота 2–4 %), призначається трансвагінальне УЗД у 28–32 тижні вагітності, яке є безпечним та точним методом встановлення діагнозу.

У разі, якщо край плаценти знаходиться менше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка або перекриває його на 20 мм після 26 тижнів вагітності, це може свідчити про можливість клінічних проявів, пов’язаних із передлежанням плаценти. В разі відсутності клінічних проявів, пов’язаних з передлежанням плаценти, показано повторне трансвагінальне УЗД дослідження (враховуючи міграцію плаценти) в 36 тижнів.

Перекриття внутрішнього вічка на 20 мм або більше в третьому триместрі вагітності з високою ймовірністю буде потребувати КР.

У випадку, коли після 35 тижнів вагітності край плаценти знаходиться більше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка, з високою вірогідністю можна прогнозувати успішні вагінальні пологи.

Розташування краю плаценти в проміжку 0–20 мм від внутрішнього вічка асоціюється з високою частотою КР, хоча вагінальні пологи залишаються можливими (в разі самостійного виникнення пологової діяльності та відсутності кровотечі).

Будь­яке перекриття внутрішнього вічка плацентою після 35 тижнів вагітності (> 0 мм) є показанням до КР. Регіональна анестезія може застосовуватися в разі КР при наявності передлежання плаценти без ознак кровотечі.

Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик виникнення патології прикріплення плаценти.

Ультразвукові ознаки істинного прирощення плаценти (сіра шкала)

— Втрата анехогенної ретроплацентарної зони.

— Наявність непостійної анехогенної ретроплацентарної зони.

— Витончення або відсутність гіперехогенної межі між маткою та сечовим міхуром.

— Наявність локальних екзофітних мас, що проникають у сечовий міхур.

— Патологічні плацентарні лакуни.

Допплерографічні ознаки істинного прирощення плаценти (кольоровий допплер)

— Дифузний або локальний лакунарний кровообіг.

— Васкулярні озерця з турбулентним кровообігом (пікова систолічна швидкість вище 15 см/с).

— Підвищена васкуляризація межі між маткою та сечовим міхуром.

— Значне розширення судин надпериферійної субплацентарної зони.

Тривимірний енергетичний допплер

— Численні когерентні судини через товщу межі між маткою та сечовим міхуром (базальна площина).

— Підвищена васкуляризація (бокова площина).

— Нерозподілені котелідони та інтравільозний кровообіг, хаотичні гілки, обводні судини (бокова площина).

У разі наявності доказів патологічного прикріплення плаценти родорозрішення має відбуватися у ЗОЗ 3­го рівня при наявності адекватних ресурсів.

Плановий КР у разі передлежання плаценти та відсутності симптомів кровотечі рекомендується проводити у 38–39 тижнів, а в разі очікування патологічного прикріплення плаценти — в 36–37 тижнів вагітності.

У разі встановленого діагнозу передлежання плаценти накладання шва на шийку матки не запобігає кровотечі та не дозволяє пролонгувати вагітність.

Недоцільним є профілактичне призначення токолітиків у разі передлежання плаценти для запобігання кровотечі.

У разі ДК допомога надається відповідно до акушерської ситуації (див. вище).

У разі анемії (рівень гемоглобіну нижче 110 г/л) — призначення антеанемічної терапії — 200 мг заліза на добу, при досягненні рівня гемоглобіну 110 г/л — профілактичне призначення 100 мг заліза на добу впрожлвж 3 місяців.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти — це раптова допологова кровотеча внаслідок відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у І–ІІ періодах пологів, тобто до народження дитини. Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретроплацентарної гематоми). Частота 1–2 % від усіх вагітностей.

Класифікація (залежно від ступеня відшарування плаценти):

— повне відшарування (відшарування всієї плаценти);

— часткове відшарування (залежно від локалізації відшарування);

— крайове;

— центральне.

Фактори ризику ПВНРП:

— ПВНРП у попередній вагітності;

— прееклампсія;

— полігідрамніон;

— багатонароджуючі;

— багатопліддя;

— вік матері понад 40 років;

— травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство);

— куріння матері;

— хімічна залежність (застосування наркотиків);

— тривалий передчасний розрив плодових оболонок (внутрішньоматкова інфекція);

— вади розвитку матки;

— коротка пуповина;

— швидка зміна об’єму матки (передчасне відходження навколоплодових вод, народження першої дитини з двійні);

— материнська тромбофілія.

Підходи щодо диференціальної діагностики станів, що викликають допологову кровотечу, подані в табл. 2.

— Якщо пацієнтка перенесла травму живота після 20 тижнів вагітності, рекомендовано спостереження за нею протягом 4 годин після травми. При наявності кровотечі, скорочень матки (частіше ніж 1 скорочення за 10 хвилин) тривалість спостереження збільшується, тому що у 20 % таких випадків спостерігається ПВНРП.

— Під час кесаревого розтину у зв’язку з ПВНРП обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково­плацентарної апоплексії. У разі наявних ознак матки Кувелера з атонією матки під час кесаревого розтину проводиться екстирпація матки без придатків з матковими трубами. У разі невеликої площі апоплексії — 2–3 вогнища малого діаметра (1–2 см або одне — до 3 см), здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ­синдрому; при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), — консиліум чергових лікарів вирішує питання про збереження матки (обов’язкове повідомлення адміністрації родопомічного закладу).

— Органозберігаючі операції в разі часткової матково­плацентарної апоплексії можуть бути проведені у ЗОЗ 3­го рівня акредитації або 2­го рівня — при заохоченні до допомоги регіональної бригади невідкладної допомоги.

— Доцільним в даному випадку є застосування Карбетоцину (100 мкг в/в струминно) для профілактики атонії матки.

— Пацієнтка залишається під наглядом чергової бригади (регіональної бригади невідкладної допомоги) в операційній протягом наступних 6 годин.

— У ранньому післяопераційному періоді — ретельне спостереження за станом породіллі (моніторинг стану матки з обовя’зковою фіксацією даних у листі спостереження).

Впровадження запропонованої тактики надання допомоги в разі допологової кровотечі сприятиме втіленню науково обґрунтованих підходів щодо надання допомоги вагітним та роділлям в Україні, а також покращенню надання допомоги жінкам, у яких перебіг вагітності ускладнився даною акушерською патологією.


Bibliography

1. Стан здоров’я жіночого населення в Україні за 2012 рік / Міністерство охорони здоров’я України. — Державний заклад «Центр медичної статистики МОЗ України». — К., 2013.

2. Antepartum haemorrhage // Green­top Guideline № 63. — RCOG, 2011. — 23 p.

3. Placenta pravia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management // Green­top 27. — RCOG, 2011. — 26 p.

4. Diagnosis and Management of Placenta Previa // Clinical Practice Guideline. — SOGC, 2007. № 189. — 6 p.

5. Essentila O&G // Guidelines for district hospitals. — Pretoria, SA, 1999. — 99 p.

6. Life saving skills manual // Essential Obstetric Care. — RCOG, 2006. — 116 p.

7. Baskett T.F. Essential management of obstetric emergency / Baskett T.F. // Clinical Press Limited. — Bristol, 1999. — 281 p.

8. Managing Obstetric Emergency and Trauma: The MOET Course Manual / R. Johanson, Ch. Cox, K. Grady, Ch. Howell. — RCOG Press, 2003. — 314 p.

9. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth: Managing Complications in Pregnancy and Childbirth (Editor of Russian version). — 2002.

10. Mogilevkina I. ALARM International a Program to Reduce Maternal and Neonatal Mortality and Morbidity: Participants’ Manual Third Edition / I. Mogilevkina (Editor of Russian version). — 2006.

Similar articles

Ключове питання замісної терапії акушерських кровотеч — фібриноген
Authors: Гончаренко Д.О. — КЗ КОР «Київський обласний центр охорони здоров’я матері і дитини»; Жежер А.О., Колівошко А.М. — Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ
"Emergency medicine" 1 (64) 2015
Date: 2015.05.18
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Невідкладна допомога в акушерстві
Authors: ПОТАЛОВ С.О., СЕМЕНОВА Т.О., МОСКАЛЬОВ О.П. - ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»
"Emergency medicine" 4 (43) 2012
Date: 2013.03.19
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Manuals
Authors: І.А. Жабченко, д.м.н., зав. відділенням патології вагітності та пологів, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ
"News of medicine and pharmacy" Акушерство, гинекология, репродуктология (381) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.11.29

Back to issue