Газета «Новости медицины и фармации» 17 (471) 2013

Нарушение моторной функции желчевыводящих путей (НМФЖВП), или дисфункциональные расстройства билиарного тракта, — широко распространенная патология. Нарушение моторики желчного пузыря встречается у 7,6 % мужчин и до 21 % женщин [1, 5].

По этиологии различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются в 10–15 % случаев, для них характерно отсутствие изменений со стороны желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Причиной их возникновения могут быть вегетативные и эндокринные нарушения. Значительно чаще (85–90 %) диагностируют вторичные дисфункции билиарного тракта, которые обусловлены органическими заболеваниями желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, перенесенными оперативными вмешательствами [2, 6].

Особое значение имеет понимание того, что дискинезии желчевыводящих путей являются одним из начальных звеньев развития желчнокаменной болезни. Нарушение поступления желчи из желчного пузыря ведет к изменению ее коллоидных свойств, способствует формированию сладжа (любая неоднородность желчи, выявляемая при эхографическом исследовании) — ­одного из факторов билиарного литогенеза [3, 5].

Актуальность проблемы лечения больных с НМФЖВП обусловлена высокой распространенностью патологии и развитием осложнений. В стадии ремиссии заболевания у больных отсутствуют ярко выраженные клинические симптомы, но сохраняются метаболические нарушения, поэтому лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта должно быть направлено на ликвидацию основных этиопатогенетических факторов [2, 4, 10].

 Ведущее место в подобной терапии занимают желчегонные средства, среди которых различают три группы: холеретики, холекинетики и холеспазмолитики [2, 6, 8, 9].

Холеретики рекомендованы при дискинезии желчного пузыря преимущественно по гипомоторному типу, однако узкий диапазон их действия, необходимость приема двух и более препаратов одновременно, большая продолжительность приема медикаментов для достижения стойкого клинического эффекта, а также высокая вероятность развития побочных и аллергических реакций являются значительными их недостатками.

Показанием к назначению холекинетиков также является нарушение моторной функции желчного пузыря по гипомоторному типу на фоне первичной дискинезии или хронического некалькулезного холецистита (ХНХ). Кроме того, эти препараты могут быть использованы в комплексной терапии хронических гастритов с секреторной недостаточностью и хронических атонических запоров. Холекинетическим действием обладают метоклопрамид и домперидон. Метоклопрамид является неселективным антагонистом периферических и центральных дофаминовых D2­рецепторов и серотониновых 5­НТ3­рецепторов, домперидон — селективным блокатором преимущественно периферических дофаминовых D2­рецепторов. К этой группе также относится новый прокинетик итоприда гидрохлорид, особенностью которого является отсутствие центральных побочных эффектов.

Основные показания к применению холеспазмолитиков — это нарушения функции желчного пузыря по гипомоторному типу, в том числе на фоне некалькулезного холецистита, холангита, спазма сфинктера Одди. Традиционно используемые миотропные спазмолитики — ингибиторы фосфодиэстеразы (дротаверин, папаверин, бенциклан) не обладают избирательностью действия, обычно хорошо переносятся, но в больших дозах или при внутривенном введении могут вызывать снижение артериального давления, понижение возбудимости миокарда, атриовентрикулярные блокады.

Неселективные М­холиноблокаторы (атропин, метацин, платифиллин) обладают достаточно сильным спазмолитическим эффектом. Однако длительное применение их ограничено из­за часто возникающих системных атропиноподобных реакций.

Цель исследования: определить эффективность М3­холинолитика гиосцина­N­бутилбромида (Спазмобрю) в качестве средства патогенетической терапии у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу на фоне сопутствующего хронического некалькулезного холецистита.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе медицинского центра «Альтамедика», г. Винница, и охватывало 48 больных с хроническим некалькулезным холециститом. Пациенты, задействованные в исследовании, находились в возрасте от 24 до 46 лет (средний возраст 34,6 ± 3,2 года), из них женщин — 28, мужчин — 20. Длительность заболевания колебалась от 4 до 10 лет.

Критерии включения в исследование: дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу; наличие хронического некалькулезного холецистита; информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: конкременты в желчном пузыре; пороки развития желчевыводящих путей; другие болезни желудочно­кишечного тракта в стадии обострения; острые заболевания печени, сердца, почек, мочевых путей; гиперчувствительность к препарату в анамнезе; прием других спазмолитиков; отказ соблюдать режим приема препарата.

Диагноз «хронический некалькулезный холецистит» был установлен в соответствии с классификацией хронического холецистита [7]. Основными критериями ультразвуковой (УЗ) диагностики ХНХ явились: 1) утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм) и повышение ее эхогенной плотности (за счет воспалительного отека и разрастания фиброзной ткани); 2) наличие ультрасонографического симптома Мерфи (болезненности в точке желчного пузыря при надавливании УЗ­датчиком); 3) увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы нормы; 4) наличие тени от стенок желчного пузыря в виде «нимба» вокруг него, бедного эхосигналами.

Диагноз верифицировался на основании анамнеза, клинического течения заболевания, результатов лабораторного обследования. Всем больным проводились клинические исследования крови, мочи, биохимические исследования (общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, холестерин, тимоловая проба, общий белок).

Дополнительно к базисной терапии был включен гиосцин­N­бутилбромид (Спазмобрю, Brupharmexport, Бельгия) в первые 5 дней по 2 мл внутримышечно 2 раза в день, с последующим переходом на таблетированную форму по 20 мг 3 раза в день (9 дней). Длительность наблюдения составляла 2 недели.

Особенность селективного М₃­холино­литика гиосцина­N­бутилбромида — избирательность действия на уровне желудочно­кишечного, билиарного и мочеполового тракта. Следует отметить, что препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, снижает секретообразующую функцию желудка, способствует более эффективной работе гепатоцитов, направленной на билирубинобразующую и детоксикационную функции.

Таким образом, использование Спазмобрю позволяет проводить патогенетически направленную терапию дискинезий билиарной системы по гипер­кинетическому типу.

Эффективность лечебного действия Спазмобрю оценивали по динамике болевого синдрома, диспептических проявлений, ультразвуковой картины гепатобилиарной системы; сравнивали показатели до начала лечения и на 14­й день терапии. После окончания исследования производили субъективную оценку клинического эффекта препарата по шкале: эффективный, малоэффективный, неэффективный. Безопасность и переносимость препарата оценивали по наличию или отсутствию побочных действий (диареи, аллергических реакций, индивидуальной непереносимости).

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием стандартных пакетов программ (Statistica, MS Excel). Сравнение выборок осуществляли с применением t­критерия Стьюдента для количественных данных при нормальном распределении величин показателя. Проверка статистических гипотез выполнялась при критическом уровне р = 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Вторичная дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу диагностирована у всех больных на фоне хронического некалькулезного холецистита.

Наиболее частой сопутствующей патологией органов пищеварения были: хронический гастродуоденит (45,8 %), эзофагит с дуоденогастральным рефлюксом (33,3 %) и синдром раздраженного кишечника (22,9 %).

До начала терапии у всех больных отмечались астеновегетативный, диспептический и болевой синдромы. Раздражительность, снижение работоспособности регистрировались у 40 больных (83,3 %), быстрая утомляемость — у 34 (70,8 %), снижение аппетита — у 30 (62,5 %). На тошноту указывали 18 (37,5 %) пациентов, горечь во рту по утрам — 16 (33,3 %).

Доминировали боли преимущественно ноющего характера, после еды, с локализацией в правом подреберье — 56,2 % наблюдений; кратковременные колющие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину — 43,8 %.

Пальпаторное увеличение печени до 1 см без изменения плотности диагностировано у 29,2 % больных, положительный симптом Ортнера — практически у всех пациентов, Мерфи — у 47,9 %, Кера — у 66,7 %.

На фоне приема Спазмобрю у больных отмечалась положительная динамика клинического течения, что выражалось в купировании болевого (на 5­е сутки лечения — у 87,5 % больных, у 12,5 % боли значительно снизились), диспептического (тошнота нивелировалась на 5–6­е сутки у 91,7 % больных) и астеноневротического синдромов (положительная динамика отмечена у 92 % пациентов).

По данным, полученным в результате клинического исследования, на фоне приема Спазмобрю отмечался регресс умеренно выраженных цитолитического и холестатического синдромов, а именно: снижение АлАТ на 22,4 % (р < 0,05), АсАТ — на 16,4 %, общего билирубина — на 18,8 %, прямого били­рубина — на 12,6 %, непрямого — на 11,2 %, снижение щелочной фосфатазы на 15,7 % (р < 0,05); уровень общего ­холестерина в сыворотке крови снизился на 20,4 % (р < 0,05).

Важным следствием терапии на фоне комплексного применения Спазмобрю были данные ультразвукового исследования билиарной системы: уменьшение толщины стенки желчного пузыря, нормализация объема желчного пузыря (р < 0,05), восстановление его моторно­эвакуаторной функции (рис. 1).

До проведенной терапии при ультразвуковом исследовании брюшной полости увеличение размеров желчного пузыря наблюдалось у 41 пациента (85,4 %), уплотнение стенок — у 24 больных (50,0 %), перегибы желчного пузыря — у 17 (35,4 %). Незначительный осадок на задней стенке желчного пузыря фиксировали у 32 (66,7 %) пациентов, билиарный сладж в полости желчного пузыря — у 11 (22,9 %). Появление билиарного сладжа (осадка) в желчном пузыре свидетельствовало о нарушении коллоидной стабильности желчи, что в дальнейшем способствует образованию камней.

После проведенного лечения Спазмобрю наличие билиарного сладжа в желчном пузыре верифицировано у 2 пациентов (4,2 %), уплотнение стенок желчного пузыря — у 3 (6,2 %). Наблюдалось улучшение функции желчевыделительной системы: нормализовалось функциональное состояние сфинктерного аппарата у 39 больных (81,2 %). Моторно­эвакуаторная функция желчного пузыря восстановилась практически полностью у всех пациентов (табл. 1).

В ходе лечения побочных действий от применения препарата Спазмобрю не зарегистрировано, он хорошо переносился пациентами, отказов от приема не было.

Таким образом, результаты курса медикаментозной терапии пациентов с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу на фоне сопутствующего хронического некалькулезного холецистита подтвердили клиническую эффективность препарата Спазмобрю в отношении как скорости наступления и выраженности терапевтического эффекта, так и его переносимости.

Выводы

1. Препарат Спазмобрю оказывает выраженное действие на желчный пузырь, холедох, сфинктер Одди, ликвидируя застойные явления в желчном пузыре.

2. Прием Спазмобрю в ходе терапии пациентов с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу на фоне сопутствующего хронического некалькулезного холецистита способствует положительной динамике клинических проявлений дискинезий за счет купирования астеноневротического (92 %), диспептического (91,7 %), болевого (87,5 %) синдромов.

3. Спазмобрю отличается хорошей индивидуальной переносимостью, отсутствием побочных эффектов и выраженностью терапевтического эффекта.