Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 18 (472) 2013

Back to issue

Рациональная терапия бактериальных осложнений вирусных инфекций

Authors: Леженко Г.А. - профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и детский инфекционных болезней ­Запорожского государственного медицинского университета

Categories: Family medicine/Therapy, Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology

Sections: Clinical researches

print version

В настоящее время острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одними из наиболее распространенных заболеваний в мире. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млрд больных, из них 70 % — дети. Около 60 % всех обращений к педиатрам связано с ОРВИ. Наибольшая заболеваемость ОРВИ отмечается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРВИ в 2–2,5 раза реже, чем дети первых 3 лет жизни. У детей раннего возраста высокая заболеваемость ОРВИ обусловлена аденовирусами, парагриппозными и респираторно­синцитиальными (РС) вирусами.

ОРВИ часто осложняются бактериальной суперинфекцией экзогенного или эндогенного происхождения. Именно эти осложнения определяют продолжительность и тяжесть течения заболевания, приводят к ослаблению защитных сил организма ребенка, рецидивам заболевания и развитию хронических воспалительных процессов. По данным ВОЗ, от ОРВИ и их осложнений ежегодно умирает 4 млн детей в возрасте до 5 лет. Осложнения при ОРВИ могут развиться при любом сроке заболевания, чаще — на 5–7­е сутки заболевания.

Все осложнения ОРВИ в детском возрасте подразделяют на респираторные и нереспираторные. Со стороны органов дыхания часто развиваются острый бронхит и пневмония, тонзиллофарингит, острый средний отит и острый бактериальный риносинусит. Из нереспираторных осложнений чаще развиваются миозит, синдром Рея, миокардит, перикардит, острая токсическая энцефалопатия, обострение или декомпенсация хронических заболеваний.

Острый средний отит в большинстве случаев манифестирует повторной лихорадкой. По данным эпидемиологических исследований, у 63–85 % детей в течение первого года и у 66–99 % в течение первых двух лет жизни возникает по крайней мере один эпизод среднего отита. В этиологии острого среднего отита у детей имеют значение Streptococcus pneumoniae (25 %), Haemophilus influenzae (35–40 %), Moraxella catarrhalis (10–20 %), Staphylococcus aureus, этиологическая роль других патогенов составляет менее 10 %.

Второе место среди осложнений ОРВИ занимает бактериальный синусит (рино­синусит), о развитии которого свидетельствует сохранение симптомов инфекции верхних дыхательных путей более 10 дней или их усиление на 5–7­й день заболевания. Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаются при исследовании придаточных пазух на 1­й неделе ОРВИ в 70 % случаев. Этиологическую структуру бактериального риносинусита можно представить следующим образом: ведущую этиологическую роль играет Haemophilus influenzae (54,1 %), Streptococcus pneumoniae выделяется в 13,2 % случаев, H.haemolyticus — в 8,3 %, H.parainfluenzae — в 7,9 %, H.parahaemolyticus — в 6,6 %, другие патогены — в 9,9 %.

В этиологии острого тонзиллофарингита у детей ведущее значение имеет бета­гемолитический стрептококк группы А (30–40 %), на долю других стрептококков приходится 28–40 %, тонзиллофарингит вирусной этиологии встречается с частотой 15–40 % (Г.З. Пискунов, И.Б. Анготоева, 2007).

Бронхиты по распространенности занимают первое место среди бронхолегочной патологии. В 80–90 % случаев они обусловлены респираторными вирусами: парагриппа 1–3­го типов, РС­вирусами, аденовирусами, гриппа А и В. К развитию заболевания могут приводить Haemophilus influenzaе (33,8 %), Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.

Заболеваемость пневмонией находится в пределах 4–17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Пневмония выявляется с частотой до 10 % от всех заболевших ОРВИ и примерно у половины госпитализированных больных с ОРВИ и гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Ведущую роль в этиологии внебольничной пневмонии играет Streptococcus pneumoniaе (49–70 %), меньшую значимость имеют Chlamydia pneumoniaе (7–8 %), Mycoplasma pneumoniaе (8–9 %), Legionella spp. (2–8 %), Hаemophilus influenzae (17–20 %), Influenza virus (2–15 %), Staphylococcus aureus (3–10 %), удельный вес грамотрицательной микрофлоры составляет 3–10 % (Е.Д. Дука и соавт., 2007).

Большую обеспокоенность медицинского сообщества вызывает нерациональное использование антибиотиков при респираторных заболеваниях, что в настоящее время признано глобальной проблемой здравоохранения во всем мире. Врач при первом контакте с ребенком, имеющим симптомы острого респираторного заболевания, склонен переоценивать возможную роль бактериальной микрофлоры и назначать антибиотики чаще, чем это необходимо. Следует помнить, что при респираторном заболевании вирусной этиологии антибиотики не только неэффективны, но и вредны (проф. В.К. Таточенко).

В настоящее время определены следующие показания к назначению антибиотиков при ОРВИ у детей. Это возраст (первые 6 месяцев жизни), тяжелое течение ОРВИ (нейротоксикоз и др.), наличие отягощенного преморбидного фона (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и пр.), активных очагов хронической инфекции (тонзиллит, отит и др.), подозрение на присоединение бактериальной инфекции, о чем свидетельствует появление лихорадки с повышением температуры тела выше 39 °С, вялость, отказ от еды и питья, появление выраженных признаков интоксикации, одышки, а также асимметрия хрипов, лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов.

Факторами, определяющими выбор адекватного антибиотика, являются антимикробная активность в отношении большинства вероятных возбудителей заболевания, эпидемиологические характеристики (возраст, сопутствующие заболевания и пр.), профиль безопасности препарата (побочные действия, межлекарственные взаимодействия), структура антибиотикорезистентности (P. Ball et al., JAC 2003). При тяжелом течении заболевания терапия должна начинаться с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует как можно быстрее перейти на пероральный путь. При нетяжелом течении заболевания предпочтительнее пер­оральный путь введения антибиотика.

В последние годы отмечается неуклонная тенденция к распространению пенициллинрезистентных штаммов S.pneumoniaе, устойчивых к аминопенициллинам, цефалоспоринам I–II поколений и макролидам (основные положения пересмотра 2005 г. Рекомендаций по выбору антибиотикотерапии у больных внебольничной пневмонией, 2013). Пероральные цефалоспорины ІІІ поколения применяют при среднетяжелых внебольничных инфекциях, а также в схеме ступенчатой терапии. При сравнительном анализе антибактериальной активности наиболее часто назначаемых цефалоспоринов (цефаклор, цефдинир, цефуроксима аксетил, цефалексин) и амоксициллина было показано, что цефподоксим по активности в отношении Hаemophilus influenzae превосходит указанные лекарственные средства (H.S. Sader, M.R. Jacobs, T.R. Fritsche, 2007). Данные сравнительного анализа эффективности применения пер­оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксима аксетил и цефподоксима проксетил) показали наиболее высокую антибактериальную активность цефподоксима проксетила в отношении грамположительных (стрептококки, пневмококки, стафилококки) и грамотрицательных (Hаemophilus influenzae, E.coli, P.mirabilis, Klebsiella) патогенов. В стандартном режиме цефподоксим не уступает амоксициллину с клавулановой кислотой, цефиксиму, цефуроксима аксетилу, цефаклору или даже превосходит их при лечении детей с бактериальными инфекциями респираторного тракта (Fuiton B., Perry C.M., 2007). Считают, что в регионах, где наблюдается снижение чувствительности респираторно­тропных инфекционных агентов к действию пенициллинов и макролидов, цефподоксима проксетил может использоваться в качестве препарата выбора (Aggarwal A., Rath S., 2004).

Цефподоксима проксетил является антибиотиком группы цефалоспоринов III поколения, он резистентен к действию большинства лактамаз. Бактерицидный эффект препарата охватывает широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Он высокоактивен в отношении грамположительных микроорганизмов, включая штаммы, стойкие к пенициллинам (за исключением штаммов, резистентных к метициллину), Streptococcus pneumoniae, стрептококки группы A (S.pyogenes), B (S.agalactiae), групп C, F и G, S.mitis, S.sanguis, S.salivarius, Corynebacterium diphtheriae; грам­отрицательных микро­организмов: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis (штаммы, продуцирующие и не продуцирующие лактамазу), Neisseria meninitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella spp. (K.pneumoniae, K.oxytoca), Proteus mirabilis. Показана высокая антимикробная активность препарата в отношении грамположительных и грам­отрицательных анаэробов: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp.

Цефодокс (цефподоксима проксетил) создан по технологии Prodrug (пролекарство), что обусловливает уникальный фармакокинетический профиль препарата.

Благодаря технологии Prodrug Цефодокс поступает в кишечник в неактивной, инертной, безопасной для кишечного биотопа форме. На этапе всасывания пристеночно инициируется процесс деэтерификации (гидролиза) действующего вещества. В результате образуется активный антибиотик, который всасывается и поступает в системный кровоток, и неактивная инертная частица, которая выводится естественным путем. Таким образом, кишечная микрофлора практически изолирована от контакта с активным антибиотиком, что, в свою очередь, минимизирует риск развития дисбиотических изменений и антибиотик­ассоциированной диареи.

Рассматривая вопрос о целесообразности назначения антибиотикотерапии при остром среднем отите, необходимо помнить, что у 20 % детей с пневмококковым и 50 % — с гемо­фильным средним отитом без применения антибиотиков наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха. С другой стороны, при отсутствии антибиотикотерапии увеличивается частота возникновения острого мастоидита. Поскольку в клинической практике не всегда возможно разграничить детей, которым показана антибактериальная терапия, и тех, у кого высока вероятность спонтанного выздоровления, следует рассматривать всех детей с острым средним отитом как нуждающихся в антибактериальной терапии.

Спонтанное разрешение бактериального синусита (риносинусита) отмечается в 40–50 % случаев. При назначении антибиотикотерапии улучшение наблюдается в среднем через 72 часа (Wald E.R., 2002). В антимикробной терапии острого тонзиллита применяются пенициллины (с 1950­х годов), пероральные цефалоспорины и макролиды.

Антибиотики в лечении острых бронхитов показаны при наличии выраженных симптомов интоксикации, длительной гипертермии (более 3 дней), особенно у детей раннего возраста, а также у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. При наличии клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто­гнойный и гнойный характер мокроты), в совокупности с выраженной интоксикацией, при затяжном течении заболевания и признаках бронхиолита также целесообразно провести антимикробную терапию.

В терапии внебольничных пневмоний более 85 % детей можно излечить без единой инъекции антибиотика. Длительность антибиотикотерапии при неосложненном течении пневмонии составляет в среднем 7–10 суток, при осложненной пневмонии — до 14 суток, атипичная пневмония требует проведения ­антибиотикотерапии в течение 14–21 суток.

На современном этапе накоплена достаточная доказательная база по эффективности терапии инфекций бронхолегочной системы с использованием препарата Цефодокс. В многоцентровом исследовании «Цеф­Просто» показан высокий профиль безопасности цефподоксима проксетила (Цефодокс). Гастроинтестинальные проявления, не требующие отмены препарата, зарегистрированы у 4,5 % детей. Даже если при применении Цефодокса развиваются какие­либо гастроинтестинальные расстройства, они, как правило, незначительны и не требуют смены антибиотика. Более того, учитывая тот факт, что Цефодокс является пролекарством, развитие указанных осложнений, вероятнее всего, никак не связано с изменениями кишечного биотопа.

Микробиологическая безопасность цефподоксима проксетила (Цефодокс) в лечении детей с острыми респираторными заболеваниями изучалась в исследовании под руководством профессора Л.Н. Боярской (Запорожский государственный медицинский университет). Группа исследователей убедительно показала, что применение Цефодокса не оказывает существенного влияния на кишечный биотоп. Еще в одном исследовании под руководством профессора Боярской убедительно продемонстрированы преимущества применения схемы ступенчатой терапии респираторных инфекций с использованием Цефодокса по сравнению со стандартным инъекционным лечением.

Интересными являются результаты, полученные в сравнительном исследовании терапии гнойных синуситов с использованием Цефодокса или комбинации амоксициллин + клавулановая кислота, проведенном под руководством профессора В.В. Бережного. В первой группе (Цефодокс) не было выявлено ни одного случая побочных реакций, тогда как в контрольной группе, где в качестве стартового антибиотика использовали защищенные пенициллины, у 3 детей была отмечена преходящая диарея и у одного ребенка — аллергическая сыпь.

Таким образом, Цефодокс является эффективным и безопасным антибактериальным препаратом в терапии бактериальных осложнений вирусных инфекций. Препарат может применяться как в качестве монотерапии, так и в составе ступенчатой терапии.  


Similar articles


Back to issue